BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỘ NGHI£N Cøu øng dông
PhÉu thuËt c¾t méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n
T¹i mét sè tØnh phÝa b¾c
Quyết định số 4338/QĐ-BYT ngày 15/11/2005

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI : PGS. TS. HOÀNG THỊ MINH CHÂU

7520
22/11/2009
HÀ NỘI – 2009

2
1. Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự
thân tại một số tỉnh phía bắc
2. Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y Tế
3. Cơ quan thực hiện đề tài : Bệnh viện Mắt Trung ương
- Địa chỉ : 85 Bà triệu, quận Hai bà trưng, Hà nội

Học hàm,
học vị
Cơ quan Phụ trách
Hoàng Thị Minh Châu PGS, TS BVMTƯ Chủ nhiệm đề tài
Phạm Thị Khánh Vân PGS, TS ĐHYHN Nghiên cứu viên
Phạm Ngọc Đông Thạc sỹ BVMTƯ Thư ký đề tài
Lê Ngọc Lan Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên
Vũ Tuệ Khanh Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên
Trần Khánh Sâm Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên
Lê Xuân Cung Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên
4
LỜI CẢM ƠN Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Vụ Khoa học Đào tạo Bộ Y tế, Ban Giám

PHẦN II : TỔNG QUAN 9
1. Lâm sàng và phân loại 9
2. Các yếu tố nguy cơ gây mộng mắt 12
3. Các phương pháp điều trị mộng 12
4. Điều trị mộng tại Việt nam 16
5. Một số đặc điểm của hệ thống chăm sóc mắt các tỉ
nh phía Bắc……… 18
PHẦN III : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
1. Đối tượng nghiên cứu 21
2. Cỡ mẫu nghiên cứu 22
3. Thời gian nghiên cứu 22
4. Phương pháp nghiên cứu 22
5. Phương tiện nghiên cứu 22
6. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 23
7. Kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, chăm sóc sau mổ 23
8. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
25
PHẦN IV- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
1. Việc chuẩn hoá quy trình phẫu thuật tại BVMTƯ 27
2. Kết quả đào tạo, chuyển giao kỹ thuật mổ 27
3. Kết quả phẫu thuật tại các tỉnh 28
3.1. Tình hình đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 28
3.2. Kết quả thị lực sau PT 30
3.3. Kết quả về thời gian biểu mô hoá giác mạc 30

6
3.4. Kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dõi 31
3.5. Kết quả tình trạng giác mạc sau PT 31
3.6. Kết quả phẫu thuật theo từng tỉnh ở thời điểm theo dõi 6 tháng 32
3.7. Biến chứng trong và sau PT 32

3. KM : Kết mạc
4. GM : Giác mạc
5. TTT : Thuỷ tinh thể
6. BVMTW: Bệnh viện Mắt Trung ương
7. XHKM : Xuất huyết kết mạc
8. CSMBĐ : Chăm sóc mắt ban đầu
9. BS : Bác sỹ
10. MP : Mắt phải
11. MT : Mắt trái
12. ĐNT : Đếm ngón tay
13. BMNC : Bề mặt nhãn cầu
14. CM : Củng mạc
15. KT : Kỹ thuật
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt ở mắt là một trong những bệnh phổ biến. Bệnh gặp chủ yếu ở các
quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới. Nhiều yếu tố được cho rằng góp phần vào
nguyên nhân cơ chế bệnh sinh, như gió, bụi, ánh nắng mặt trời. Tỷ lệ mộng mắt

9
I. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1
. Nghiên cứu ứng dụng và chuyển giao phẫu thuật cắt mộng có ghép kết
mạc rìa tự thân tại một số cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh.
Mục tiêu 2.
Đánh giá kết quả điều trị mộng bằng phẫu thuật cắt mộng có ghép kết
mạc rìa tự thân tại tuyến tỉnh.

II. TỔNG QUAN
Mộng thịt là bệnh phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, có điều
kiện khí hậu nóng ẩm, nắng nhiều, đặc biệt nơi có gió cát như vùng biển /18,25,29/.
Theo các thống kê khác nhau tỷ lệ mộng dao
động từ 6% đến 20%. Năm 1996
nghiên cứu điều tra của Viện Mắt trung ương trong 26.606 người ở 13 tỉnh thành
cho thấy tỷ lệ bị bệnh mộng là 5,24%, ở vùng biển và đồng bằng tỷ lệ mắc bệnh
cao hơn ở miền núi [tdt 3]. Bệnh xuất hiện sau 20 tuổi và tăng theo hướng tỷ lệ
thuận với tuổi.
1. Lâm sàng và phân loại :
1.1. Lâm sàng
: Mộng là một tổ chức tân tạo của kết mạc có hình tam giác kèm
theo xơ mạch, thương gặp ở vùng khe mi nơi nhãn cầu tiếp xúc trực tiếp với môi
trường bên ngoài, chủ yếu ở góc phía mũi hơn phía thái dương. (hình 1)
- Phần lưỡi trai mỏng đi trước mộng: phần này có màu xám như sương mù
dính vào giác mạc không chặt, có thể bóc tách dễ dàng.
- Đầu mộng: là phần đặc chắc, gồ cao trên giác mạc, dính chặt vào giác m
ạc
và các mạch máu của mộng thường kết thóc ở phần này.
- Cổ mộng: là phần kết mạc chuyển tiếp giữa giác mạc và kết mạc nhãn cầu
- Thân mộng: trải dài từ vùng rìa tới nếp bán nguyệt (nếu là mộng góc trong),

11
1.3. Hình thái mộng mắt [7,12]
Để tiên lượng sự thành công của phẫu thuật trước đây người ta dựa vào hình
thái mộng xơ hoặc mộng máu. Gần đây phổ biến cách phân loại mới nhằm đánh giá
và tiên lượng phẫu thuật dựa vào tính chất của tổ chức xơ của thân mộng . Hình
thái tổ chức xơ thân mộng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau. Hình thái được gọi
là T1 là tổ chức xơ c
ủa thân mộng mỏng, trong, còn nhìn thấy củng mạc phía dưới,
còn có thể quan sát hoặc chỉ quan sát một phần hệ mạch thượng củng mạc. Hình
thái T1 tiến triển chậm không gây kích thích khó chịu cho bệnh nhân, ít gây biến
chứng, nếu phẫu thuật có tiên lượng tốt, không tái phát. Hình thái T3 được nói đến
trong các trường hợp thân mộng với tổ chức xơ mạch dày cộm lên khỏi BMNC,
thay đổi màu sắc đỏ nhiều, cương tụ mạch t
ỏa lan, hoàn toàn không quan sát thấy
hệ mạch máu thượng củng mạc, khi phẫu tích sẽ thấy hệ mạch dãn to và ngoằn
nghoèo. Hình thái này thường thấy ở người trẻ tuổi hơn là người lớn tuổi và có thể
coi tương đương với hình thái mộng máu. Hình thái mộng T2 là tất cả các trường
hợp không thuộc hai hình thái trên. Tan DTH và cộng sự năm 1997 [30,31] đã tiến
hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh giữa hai phẫu thuật
cắt mộ
ng, để hở củng mạc và ghép kết mạc tự thân dựa trên cách phân loại này.
Nghiên cứu đã chỉ rõ sự liên quan giữa sự tái phát và mức độ của tổ chức xơ mạch
thân mộng.
2. Các yếu tố nguy cơ gây mộng mắt [8,9,20,22,32]
2.1. Tia cực tím

Đây là yếu tố nguy cơ chính thuộc môi trường gây nên bệnh mộng mắt đã
được nhiều tác giả nghiên cứu. Mộng cũng thuộc nhóm bệnh có liên quan tới ánh
sáng mặt trời như bệnh đục thủy tinh thể. Một số nghiên cứu tỷ lệ mộng mắt trên
một số nhóm người có thời gian tiếp xúc với ánh sáng mắt trời, các yếu tố kích

Macraynolds
Blaskovics

Hình 3. Các phương pháp di chuyển đầu mộng

13
3.2. Kỹ thuật cắt mộng [tdt 1,3]:
+ Cắt mộng để hở một phần củng mạc : Các tác giả Macgavic, Kamel, Kim sau
khi cắt mộng để hở một phần củng mạc sát rìa nhằm ngăn cách không cho kết mạc
bò vào giác mạc trước khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Nhưng việc để hở
một phần củng mạc tạo điều kiện cho tổ chức hạt phát triển cùng với sự tăng sinh
mô bệnh lí còn lại củ
a mộng là cơ sở cho sự tái phát. Theo Tomy Starck tỷ lệ tái
phát của kỹ thuật này cao (30-70%).
Cắt mộng đơn thuần
Czermak Campodonico
Arruga

Hình 4. Các phương pháp cắt mộng đơn thuần
+ Cắt mộng phối hợp với kéo vạt kết mạc khâu dính lại với nhau : Theo Arlt,
Czermak, Campodonico sau khi cắt bỏ mộng, khâu ráp hai bờ kết mạc để che phủ
vùng củng mạc bị hở. Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho những mộng bé, nếu mộng to
không có đủ kết mạc che phủ. Tỷ lệ tái phát mộng sau mổ từ 2-92%.
+ Cắt mộng phối h
ợp tịnh tiến vạt kết mạc có chân : (Terson, Arruga, Sato) :
Các tác giả đã tạo vạt kết mạc có cuống để che phủ vùng củng mạc sau khi cắt bỏ
thân mộng. Kỹ thuật này vẫn bị căng mép khâu và kết mạc bị co kéo nhiều làm lệch
lạc cấu trúc giải phẫu của kết mạc nhãn cầu.(hình vẽ)
+ Cắt mộng kết hợp tạo hai vạt kết mạc (Hervouet) : Sau khi cắt bỏ
mộng tạo

mạc bị hở sau cắt mộng nhằm chống tái phát. Ghép mảnh da rời, niêm mạc môi có
nhược điểm thẩm mỹ kém. Màng ối có tính chất trong suốt và mềm mại nên thường
được sử dụng trong trường hợp thiếu hụt kết mạc rộng, cho tỷ lệ tái phát 14,8%
(1997). 15
+ Ghép kết mạc:
Được áp dụng từ lâu (G. Marquez, 1930; Vialere – Vialex, 1951: ghép kết
mạc đồng chủng; Barraquer, 1964: ghép kết mạc tự thân) nhưng phải đến những
năm 90 của thế kỷ 20 kỹ thuật ghép kết mạc rìa tự thân mới trở nên phổ biến rộng
rãi với tỷ lệ tái phát khoảng 4-8%. Với những hiểu biết mới về vai trò của tế bào
nguồn vùng rìa giác mạc và những tiến bộ vượt b
ậc về trang thiết bị, dụng cụ, kỹ
thuật nên khoảng 10 năm trở lại đây kỹ thuật mổ mộng đã đạt được những kết quả
ngoạn mục so với trước đây và đem lại sự phấn khởi, tự tin cho các phẫu thuật viên
cũng như sự hài lòng cho bệnh nhân. Hầu hết các phẫu thuật viên giác mạc hàng
đầu của các nước phát triển hi
ện nay đều thực hiện phẫu thuật cắt mộng ghép mạc
rìa và đều công bố những kết quả rất tốt cả về chủ quan của bệnh nhân, thẩm mỹ
cũng như tỷ lệ tái phát [23,30,31].
3.4. Các phương pháp điều trị bổ sung [tdt 1,3,4]:

Mộng là tổn thương dễ cắt bỏ nhưng các nhà nhãn khoa gặp rất nhiều khó
khăn trong việc hạn chế sự tái phát của mộng. Ngoài việc dùng những phương pháp
hữu hiệu để điều trị mộng, các nhà nhãn khoa còn sử dụng một số phương pháp bổ
sung.
+ Liệu pháp vật lí: Hogan, Schermann (1919) đã dùng tia X để điều trị
mộng, nhưng hiện nay người ta không dùng vì tác hại của tia X
đối với cấu trúc

độ 2 trở lên thì tỷ lệ mắc mộng một mắt là 5,66%;
hai mắt là 1,8% [tdt 3]. Như vậy, nhu cầu điều trị mộng là rất lớn.
Các phương pháp mổ mộng như cắt mộng đơn thuần, cắt mộng vùi… đã
được áp dụng rộng rãi trong cả nước. Tuy nhiên, các phẫu thuật này có tỷ lệ tái phát
rất cao (30-80% tuỳ phương pháp và tác giả) [tdt 3,4]. Mộng tái phát thường nặng
hơn, gây hậu quả mù loà nhanh hơ
n mộng nguyên phát và việc mổ mộng tái phát
gặp rất nhiều khó khăn. Nhiều trường hợp mộng tái phát nặng gây dính mi cầu, hậu
quả là bệnh nhân bị nhìn một hình thành hai (song thị) gây cản trở sinh hoạt, đi lại
và thậm chí nguy hiểm tính mạng khi bệnh nhân tham gia giao thông. Khi đã tái
phát mộng thường phát triển nhanh hơn và dữ dội hơn mộng nguyên phát, càng
phẫu thuật lại tỷ lệ tái phát càng cao hơn và quá trình mổ khó khăn hơn. Đ
iều này
làm nản lòng hầu hết các phẫu thuật viên và gây bi quan cho bệnh nhân do những

17
hậu quả nặng nề: như gây hạn chế vận nhãn và giảm thị lực, nặng gây song thị và
mù loà. Vì vậy, các phẫu thuật viên và bệnh nhân rất ngần ngại khi mổ mộng,
thường chờ đến khi mộng “già” (mộng độ III) mới dám mổ. Điều đó đã làm ảnh
hưởng nhiều đến thị lực cũng như thẩm mỹ của bệnh nhân.
Từ năm 1995, b
ệnh viện Mắt trung ương đã bắt đầu nghiên cứu áp dụng ph-
ương pháp mổ cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân. Kết quả nghiên cứu bước đầu
cho thấy phẫu thuật có kết quả ổn định, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có
mộng nguyên phát là 98%; ở tất cả các loại mộng (bao gồm cả mộng tái phát) là
khoảng 95% [1]. Do phẫu thuật đạt kết quả cao nên mặc dù phẫu thu
ật có khó khăn
hơn, cần nhiều trang thiết bị, thời gian mổ dài hơn các kỹ thuật kinh điển nhưng
đây vẫn là sự lựa chọn của hầu hết các phẫu thuật viên khi điều trị mộng. Việc
nghiên cứu áp dụng thành công phẫu thuật mổ mộng mới, có tỷ lệ thành công cao,

phẫu, máy hiển vi phẫu thuật. Tuy nhiên, cho đến những năm 2003-2004 phẫu
thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân vẫn chưa được áp dụng
ở các tỉnh do chưa
có chương trình đào tạo và chuyển giao kỹ thuật. Các cơ sở nhãn khoa có 1 đội ngũ
các bác sỹ, có đủ trình độ mổ vi phẫu và có thể thực hiện các phẫu thuật như cắt bè,
mổ lấy thể thủy tinh ngoài bao, đặt thể thủy tinh nhân tạo, mổ phaco. Do vậy, việc
triển khai phẫu thuật tại tỉnh là hoàn toàn có thể thực hiện được. Nếu phẫu thuật
đượ
c thực hiện tại tỉnh, điều này sẽ đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân cũng như
chuyên khoa mắt tại các tỉnh này.
Đến nay, các tỉnh đã xây dựng được đội ngũ cán bộ chăm sóc mắt ban đầu tại
các xã. Các cán bộ y tế xã biết cách khám, chẩn đoán các bệnh mắt thường gặp như
đục thể thủy tinh, mộng, quặm và các cấp cứu nhãn khoa. Đây là hệ thống chân
rết, là cầu nối giữa bệnh nhân và các cơ sở y tế chuyên khoa mắt. Nhờ vậy, việc
triển khai các chương trình chăm sóc mắt sẽ thuận lợi và đạt hiệu quả cao hơn.
19
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nội dung nghiên cứu
 Tại BVMTƯ: hoàn thiện quy trình kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu và xử trí các
biến chứng.
 Các phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm của khoa Kết-Giác mạc, BVMTƯ sẽ
trực tiếp chuyển giao kỹ thuật mổ cho các học viên ở các tỉnh thông qua các lớp tập
huấn được tổ chức tại tỉnh.
 Tại lớ
p tập huấn:
A. Nhấn mạnh các điểm cơ bản về lý thuyết có liên quan đến hiểu biết về bề
mặt nhãn cầu, sinh lý bệnh học của bệnh mộng mắt, nguyên tắc chung của

cùng tham gia khám đánh giá kết quả. Kết quả về biến chứng sau mổ, tỷ lệ thành
công, các khó khăn trong quá trình theo dõi bệnh nhân sẽ được ghi nhận và phân
tích theo từng nhóm bệnh nhân.
1. Đối tượng nghiên c
ứu:
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân có mộng thịt nguyên phát, tái phát từ độ II trở lên. Với những
bệnh nhân có mộng độ I, nếu có nhu cầu điều trị vì lý do thẩm mỹ thì cũng
có thể được phẫu thuật.
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật, tham gia nghiên cứu và cam kết có thể đến
khám lại theo hẹn để đánh giá kết quả phẫu thuật.
Tiêu chuẩn lo
ại trừ:
- Bệnh nhân có các viêm nhiễm cấp tính ở mắt như: viêm kết mạc, viêm loét
giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm túi lệ
- Bệnh nhân mộng tái phát và có kèm theo dính mi cầu.
- Bệnh nhân có mộng và bệnh kết giác mạc có tính chất miễn dịch như dị ứng,
khô mắt.
Tiêu chuẩn lựa chọn học viên:
o Là các BS nhãn khoa đã làm chuyên khoa ít nhất 2 năm
o Có kinh nghiệm mổ vi phẫu thuật (mổ
thành thạo phẫu thuật mổ lấy
thể thủy tinh ngoài bao, đặt thể thủy tinh nhân tạo).

21
o Có nguyện vọng học kỹ thuật mới và tuân thủ nghiêm túc các quy
trình, phác đồ của nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn đơn vị phối hợp:
o Có số lượng bệnh nhân mộng tương đối nhiều đủ cho nghiên cứu
o Đại diện cho 1 vùng địa dư (như vùng miền núi, biển, đồng bằng)

500 mắt. Với giả định là 20% bệnh nhân sẽ không đến khám lại được, chúng tôi sẽ
tiến hành phẫu thuật cho 600 mắt. Như vậy dự tính mỗi tỉnh sẽ mổ khoảng 80 mắt.
3. Thời gian nghiên cứu: 24 tháng.
Từ tháng 8 năm 2005 đến h
ết tháng 8 năm 2007
4. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu, không đối
chứng.
5. Phương tiện nghiên cứu:
- Máy hiển vi phẫu thuật.
- Máy hiển vi khám bệnh.

22
- Bộ dụng cụ mổ mộng vi phẫu, dao gọt mộng.
- Kim chỉ 9-0, 10-0 (nylon và chỉ tự tiêu)
- Máy chụp ảnh.
6. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
a. Hình thái mộng :
• Mộng xơ
• Mộng máu
b. Độ mộng:
• Độ I: đầu mộng quá rìa giác mạc 1mm
• Độ II: đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc
• Độ III: đầu mộ
ng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc
• Độ IV: đầu mộng tới trung tâm giác mạc
7. Kỹ thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân; chăm sóc sau mổ: Các PTV sẽ
thực hiện các quy trình phẫu thuật được thống nhất áp dụng cho đào tạo trong quá
trình tập huấn chuyển giao kỹ thuật (xem mục 7.1).
7.1. Kỹ thuật mổ
:

không gây thiếu kết mạc cùng đồ trên.
Cắt dọc thân mộng Cặp cầm máu+ cắt bỏ thân mộng Gọt đầu mộng

C
ắt KM rìa tự thân

Kéo trượt mảnh KM rời từ
cực trên xuống
Khâu cố đ
ị
nh
m
ảnh KM
g
hé
p
Hình 5. Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân

24
10) Khâu mảnh ghép kết mạc bằng chỉ 9-0: 2 mũi ở đầu mảnh ghép sát rìa, 2 mũi
đầu mảnh ghép xa rìa (4 mũi /4 góc); 1 mũi ở giữa bờ xa; 2 mũi bổ xung bờ xa.
Yêu cầu về kỹ thuật là mảnh ghép áp sát mặt củng mạc; khâu đính vào củng mạc và
nối tiếp với kết mạc thân mộng còn lại. Phải đảm bảo phần kết mạc vùng rìa sẽ
ghép ở phía vùng rìa, phần kết m
ạc phía cùng đồ sẽ ghép nối với phần kết mạc của
thân mộng. Đảm bảo chắc chắn để phần biểu mô kết mạc không bị khâu dính vào
bề mặt củng mạc.


25
8.1.2. Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo 3 mức độ:
- Tốt: giác mạc trong, mảnh ghép phẳng, kết mạc không cương tụ.
- Trung bình: giác mạc còn tổ chức xơ, mảnh ghép kết mạc áp tốt, không phẳng
do có dải xơ nhỏ tăng sinh ở bờ mảnh ghép hoặc có các hiện tượng viêm, u hạt
trên kết mạc.
- Xấu: Giác mạc còn tổ chức xơ
, kết mạc thân mộng dày, tăng sinh xơ trên kết
mạc và mảnh ghép, tổ chức xơ mạch có thể xâm lấn qua rìa giác mạc.
8.2. Đánh giá kỹ năng học viên:

- Tổng số ca mổ tối thiểu học viên cần tiến hành để có thể phẫu thuật độc
lập sau đó : 10 ca mổ.
- Sử dụng thang điểm sau để đánh giá:
Bảng 2
. Thang điểm đánh giá học viên
Điểm
Tiêu chí
1 2 3 4
1.Phẫu tích KM thân
mộng, kẹp cắt đốt tổ
chức xơ
Thủng, rách nát
KM
KM thân mộng
còn dày, mép KM
không gọn
KM mỏng, phẳng,
không bị tổn

thuật, cần người
hướng dẫn thực
hiện một số thì
của phẫu thuật
Thực hiện PT dưới
sự hướng dẫn bằng
lời của PTV
hướng dẫn
Thực hiện PT cần
tham khảo ý kiến
của PTV hướng
dẫn
Chủ động hoàn
toàn
Tổng điểm tối đa: 20. Nếu học viên đạt từ > 15 điểm thì coi như đạt yêu cầu:
- 18 – 20: đạt tốt.
- 15 – 17: đạt.
- <15: không đạt.

Trích đoạn Kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dừi

---