Đặt vấn đề
Loạn thị giác mạc do mộng thịt là một quá trình biến dạng từ từ của bề mặt
giác mạc do bị xâm lấn của mộng thịt từ vùng rìa vào trung tâm giác mạc [23].
Mộng gây co kéo bề mặt nhãn cầu nên gây loạn thị và ảnh hưởng đáng
kể đến thị lực của bệnh nhân, sự phát triển của đầu mộng trên giác mạc luôn
luôn tạo ra sù thay đổi của độ cong giác mạc không đồng đều ở các kinh
tuyến và làm giác mạc dẹt lại gây loạn thị [26]. Do vậy khi để bệnh tồn tại
càng lâu đồng nghĩa với việc chấp nhận cho giác mạc có nguy cơ sẹo và
biến dạng [23].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về độ loạn thị trước và sau mổ
mộng, như nghiên cứu của Ashaye A.O (1990) cho thấy rằng sau phẫu thuật
cắt mộng giảm độ loạn thị, mức thay đổi loạn thị là 1,5D [28].
Năm 1993 Sorian J.M, Janknech và cộng sự đo độ loạn thị trước và sau
phẫu thuật mộng thấy độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật là 4,21D và sau
phẫu thuật độ loạn thị còn 1,29D [45].
Tại Việt Nam nghiên cứu của Huỳnh Tuấn Cảnh và Lê Huy Thông năm
2004 cho thấy kích thước của mộng liên quan đến độ loạn thị giác mạc, độ
loạn thị này có khuynh hướng gia tăng khi độ mộng tăng [23], khi mộng thịt
nguyên phát xâm lấn qua vùng rìa > 3mm sẽ gây loạn thị trầm trọng >3D
[23]. Do vậy sau khi được phẫu thuật cắt mộng thì độ loạn thị giảm và thị lực
được cải thiện đáng kể.
Mộng thịt là bệnh khá phổ biÕn ở Việt Nam, theo thống kê năm 1996 của
Bệnh viện Mắt Trung Ương tỷ lệ người bị mộng chiếm 5,24% trong tổng số
dân điều tra, trong đó tập chung nhiều hơn ở vùng ven biển miền trung [6].
1
Theo điều tra của Hà Huy Tài năm 2004 ở tỉnh Hưng Yên tỷ lệ bị mộng là 9,6%
dân số [19].
Phương pháp tối ưu trong điều trị mộng là phẫu thuật cắt mộng, đó cú rất
nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng như mổ mộng vùi, cắt mộng áp
Mytomycin [17] [20]… Từ năm 1997 tại Bệnh viện Mắt và một số tỉnh thành
đã áp dụng khá rộng rãi phương pháp cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, đã

5 lớp từ trước ra sau :
- Biểu mô
- Màng bowman
- Nhu mô
- Màng descemet
- Nội mô
Giác mạc có bán kính cong mặt trước là 7,8mm theo chiều ngang và
7,7mm theo chiều dọc. Mặt sau có bán kính cong trung bình là 6,8mm [4].
Theo Ngô Như Hoà thì bán kính cong trung bình ở người Việt Nam là
7,71mm [15]. Do mặt sau có bán kính cong lớn hơn nên giác mạc ở trung tâm
mỏng hơn vùng ngoại vi. Trung bình giác mạc trung tâm dày 0,56mm, ngoại vi
dày hơn khoảng 0,7mm.
Mặt trước giác mạc hình bầu dục với đường kính ngang là 11 – 12,5mm,
đường kính dọc là 10 – 11,5mm. Mặt sau có đường kính trung bình là 11,7mm
[4].
1.1.2. Các đặc điểm quang học của giác mạc:
4
Giác mạc là thành phần khúc xạ cơ bản của mắt công suất khúc xạ
giác mạc xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu. Do đó bất kỳ
một sự thay đổi nào về cấu trúc hoặc độ cong giác mạc cũng dẫn đến thay
đổi khúc xạ của mắt.
Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường. Giác mạc không
còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong
mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến.
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, Độ
cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ tuổi.
Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được chỉnh
kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ thay
đổi 6 D.
Đặc tính quang học của giác mạc liên quan đến hình dạng của nó. Một

được trừ một số có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc. Tật loạn thị này gặp
trong sẹo giác mạc do các nguyên nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét
giác mạc, giác mạc hình chóp, méo nhãn cầu.
1.2.3. Nguyên nhân của loạn thị giác mạc :
- Do biến đổi ở mặt trước giác mạc: Nguyên nhân chính của loạn thị
đều là ở mặt trước giác mạc. Ở đây giác mạc không còn là một chỏm cầu
với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính độ cong mà nó thay
đổi tuỳ theo kinh tuyến.
- Do biến đổi ở mặt sau giác mạc: Bề mặt sau giác mạc cũng có độ cong
không đều, thay đổi tùy theo người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì thị lực bị ảnh
hưởng bởi loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được điều chỉnh.
6
- Loạn thị mắc phải: Thường gặp sau sang chấn giác mạc, viêm giác mạc
kẽ, phẫu thuật rạch giác mạc và đặc biệt là sau phẫu thuật thể thủy tinh.
7
1.3. các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc
1.3.1. Các phương pháp chủ quan
1.3.1.1. Thử thị lực
Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lực vòng tròn hở Landolt là hai
loại bảng tốt, chính xác. Đặc biệt bảng thị lực vòng tròn hở Landolt thường
dùng trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học [25].
Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ,
con giống giúp trẻ dễ nhận biết.
1.3.1.2. Thử kính lỗ
Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh tật
khúc xạ. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ. Đường
kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm.
Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách đưa
kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị, ngược

Đây là phương pháp đánh giá khúc xạ khách quan ra đời sớm nhất bởi
F.Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng
như kỹ thuật định lượng cụ thể cho các tật khúc xạ. Người ta có thể soi bằng
gương phẳng Folin hoặc máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm liệt điều
tiết bằng nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 % [34].
9
Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,
ngoài ra còn cho biết trục loạn thị.
Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em và
người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh.
1.3.2.3. Giác mạc kế
Vùng trung tâm hay vùng trục giác mạc khoảng 4mm đường kính
thường được xem như là một bề mặt khúc xạ cầu, về mặt quang học chỉ có
vùng này là được sử dụng cho thị giác, vùng chu biên giác mạc bị đồng tử loại
ra ngoài không sử dụng cho thị giác. Vì thế giác mạc kế chỉ đọc bán kính độ
cong vùng trung tâm 4mm này [21].
Có nhiều loại giác mạc kế:
- Giác mạc kế Javal- Schiotz: Sử dụng một hệ thống thấu kính và một
lăng kính để nhân đôi hình ảnh, kích thước vật thay đổi để đạt được một kích
thước ảnh chuẩn. Máy này có thể đo công suất giác mạc, trục và độ loạn thị
của mặt trước giác mạc nhưng không biết được cụ thể loạn thị theo kiểu nào
[21] [25].
- Giác mạc kế Helmholtz: Sử dụng hai tấm thuỷ tinh quay để nhân đôi
hình ảnh, kích thước của vật cố định và kích thước của ảnh được điều chỉnh
để đo độ cong giác mạc [21].
- Giác mạc kế Sutcliffe: Hệ thống quang học gồm 4 lỗ: Hai lỗ ngang chỉ
tạo ra một hình duy nhất khi hình nằm đúng tiêu cự. Ở những điểm khác sẽ
tạo thành một hình kép, nguyên lý này làm cho máy có độ chính xác cao
(± 0,25
D

- Màu xanh nhạt, xanh đậm: Chỉ những vùng có độ cong Ýt.
- Màu xanh lục: Chỉ những vùng có độ cong trung bình.
- Màu vàng, cam, đỏ: Chỉ những vùng có độ cong nhiều.
Trong thang màu được chuẩn hoá, mỗi màu sẽ thay thế cho một khoảng cách
+ 1,5
D
trong khoảng từ + 28 đến + 65,5
D
.
1.3.2.5. Phương pháp trắc quang lưới:
Chiếu một ảnh dạng lưới lên bề mặt giác mạc rồi dùng phép đo tam giác
để xác định toạ độ không gian của từng điểm khảo sát, từ đó tính được độ
chênh của bề mặt giác mạc so với một bề mặt chuẩn.
1.3.2.6. Phương pháp đo giao thoa ánh sáng laser Diod:
Hệ thống này dùng kỹ thuật giao thoa sóng để khảo sát bề mặt trước của
giác mạc. Một nguồn laser Diod năng lượng thấp được chiếu lên bề mặt giác
mạc, các sóng phản xạ lại từ bề mặt giác mạc qua hệ thống thấu kính sẽ đến
một lưới giao thoa. Nếu bề mặt giác mạc là một mặt cầu thì các sóng phản xạ
sẽ cùng pha với sóng tới, kết quả phân tích sự lệnh pha sẽ bằng 0. Tuy nhiên
sự không đều của bề mặt giác mạc làm cho các sóng phản xạ có pha và hướng
khác nhau. Bằng phân tích và so sánh sóng phản xạ với sóng tham chiếu,
người ta thu được những thông tin để dựng ra một hình dạng 3 chiều của bề
mặt giác mạc. Khả năng phát hiện những sai lệch trong khảo sát của thiết bị
này rất chính xác.
1. 4. mộng thịt
1.4.1. Vài nét dịch tễ học mộng thịt
12
Mộng thịt là bệnh khá phổ biến ở trên toàn thế giới, nhìn chung khu vực
Nam bán cầu có tỷ lệ bệnh cao hơn ở khu vực Bắc bán cầu. Việt Nam là nước
nhiệt đới có khí hậu nóng Èm, nhiều nắng, gió, bụi nên tỷ lệ mộng khá cao.

mộng b- Đầu mộng c-cổ mộng d-thân mộng
1.4.3.2. Các hình ảnh khác có thể gặp đơn lẻ ở một số bệnh nhân:
- Đảo Fuchs là những chấm nhỏ không đều , màu xám đục ở phía trước
đỉnh mộng và nằm dưới biểu mô giác mạc. trong giai đoạn hoạt động xuất
hiện những chấm loát nhỏ biểu mô ở đỉnh mộng và có sự thâm nhiễm xuống
dưới nhu mô. Đám Fuchs không thấy được rõ. Ngược lại ở dạng không hoạt
động, những vùng mờ trở nên trong [7].
- Đường Stocker: là đường màu xanh vàng có dạng nửa vầng trăng ở
phía trước của đầu mộng. Nó được tạo thành do sự tích tụ của Hemosiderine ở
14
c
a
b
d
dccd
màng Bowman, Đường Stocker là một tổn thương phát triển từ lâu, và cho
phép người ta đánh giá rằng gần đây mộng không tiến triển thêm nữa [7].
- Sù co rút của tổ chức thân mộng: thường xẩy ra với những mộng to
dày, nhiều tân mạch và xâm lấn giác mạc nhiều. Hiện tượng này có thể gây
dính mi cầu và hạn chế vận động nhãn cầu.
1.4.3.3. Tiến triển :
Mộng nguyên phát thường tiến triển rất chậm trong vòng hàng trục năm,
cũng có thể rất nhanh trong vòng vài tháng. Quá trình hình thành mộng
thường trải qua 2 giai đoạn (cornand, 1989) [6]:
- Giai đoạn kết mạc thường kéo dài, đôi khi hết đời mà không
chuyển sang giai đoạn sau với những biểu hiện phù kết mạc rìa góc trong,
xung huyết kết mạc khe mi nhẹ.
- Giai đoạn giác mạc (mộng thực sự): sự gồ lên của mào cạnh rìa
làm mất sự liên tục của phim nước mắt, rối loạn dinh dưỡng và hình thành
những ổ loét giác mạc nhỏ. Quá trình hình thành này được lặp đi lặp lại tạo

16
Mộng được chia theo sự sâm lấn của mộng qua rìa giác mạc làm 4 nhóm
tương ứng với 4 độ mộng : độ I (0,2 − 1mm), độ II (1,1− 3mm), độ III (3,1 −
4,5mm), và độ IV (> 4,5mm)
∗ Phân loại của loại của Bệnh viện Mắt Trung Ương: dựa vào bán
kính giác mạc làm chuẩn chia làm 4 độ:
- Đô I: Đầu mộng quá rìa 1mm
- Độ II: Đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc
- Độ III: Đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc
- Độ VI: Đõ̀u mụ̣ng tới trung tâm giác mạc
Hình 1.2. Phân loại mộng theo Bệnh viện Mắt Trung Ương
∗ Phân loại theo sự tái phát: có hai loại
- Mộng nguyên phát: chưa được phẫu thuật lần nào
độ I độ II
17
độ IV
độ III
- Mộng tái phát: đã phẫu thuật Ýt nhất 1 lần.
Cách phân loại này chỉ có tính quy ước chung, không đánh giá được hình
thái lâm sàng cũng như đặc điểm tiến triển của mộng.
1.4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ loạn thị
- Hình thái mộng: méng xơ gây loạn thị giác mạc nhiều hơn mộng máu.
- Độ mộng: kích thước của mộng liên quan đến độ loạn thị giác mạc, độ
mộng càng cao mức độ loạn thị càng nhiều.
- Phương pháp phẫu thuật cũng làm ảnh hưởng đáng kể đến độ loạn thị.
1.4.6. Điều trị :
1.4.6.1 Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt mộng đã được thực hiện từ thế kỷ 18 và lúc đó đã có hàng trăm
phương pháp được mô tả chứng tỏ chưa có phương pháp nào thực sự hoàn hảo. Nói
chung các phương pháp phẫu thuật thân mộng được chia làm 3 nhóm sau:

thường của giác mạc, đảm bảo phục hồi về mặt quang học và ngăn chặn tân
mạch chạy thẳng vào giác mạc. Tuy nhiên ghép giác mạc đòi hỏi có kỹ năng
nhất định và nhất là cần có giác mạc tử thi vốn là vấn đề rất nan giải.
- Ghép bằng các chất liệu khác không phải là giác mạc như mảnh da rời,
niêm mạc mũi thường đem lại kết quả rất xấu về mặt mỹ quan và tỷ lệ tái phát
mộng cao.
19
- Ghép màng ối được áp dụng từ những năm 40 của thế kỷ trước, song
do kỹ thuật lúc đó còn thô sơ nên kết quả lại không được thuyết phục. Cho
đến những năm cuối thế kỷ 20 màng ối mới được sử dông nhưng tỷ lệ tái phát
cao.
- Ghép kết mạc được áp dụng từ lâu (G. Marquer,1930; Vialene-Vialex,
1951 ghép kết mạc đúng chủng: Barraquer, 1964 ghép kết mạc rìa tự thân
điều trị mộng và thấy rằng ghép kết mạc tự thân có ưu thế hơn ghép kết mạc
đồng chủng nhưng chưa được áp dụng phổ biến. Mảnh ghép kết mạc có thể
lấy từ mắt bên kia ở những vị trí khác nhau như kết mạc mi, kết mạc rìa, kết
mạc góc thái dương trên.
Năm 1993 Verin P và công sự tiến hành cắt mộng ghép kết mạc rìa tự
thân trên 186 mắt theo dõi trong 6- 18 tháng tỷ lệ tái phát 8,2% [49].
Qua nghiên cứu hầu hết các tác giả đều nhận thấy phương pháp cắt mộng
ghép kết mạc rìa tự thân có ưu điểm không chỉ loạn bỏ được tổ chức thân
mộng tái tạo được cấu trúc giải phẫu của kết mạc nhãn cầu tại nơi cắt mộng
mà còn hạn chế sự tái phát sau mổ. Vì nguồn gốc sinh bệnh học của mộng là
do sù biến đổi của hệ thống tế bào nguồn vùng rìa [40]. Mặt khác mảnh ghép
còn có tác dụng như mét dào chắn chặn đường phát triển của tổ chức kết mạc
và mạch máu về phía giác mạc tổn thương sau gọt mộng góp phần làm giảm
tỷ lệ tái phát sau mổ mộng.
Ở Việt Nam đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp cắt mộng
như Phan Kế Tôn, Nguyễn Duy Hòa, Trịnh Thị Bạch Tuyết….đều cho rằng
cắt mộng ghép kết mạc cho kết quả tốt.

Bao gồm 2 nhóm chính là corticoids và thuốc chống phân bào
- Corticoids: có tác dụng hạn chế tân mạch và sự tạo xơ tạo xơ nên được
sử dụng để điều trị sau mụ̉ mụ̣ng. Thuốc được sử dụng dưới dạng tra hoặc
21
tiêm dưới kết mạc. Thực tế corticoids được sử dụng để hạn chế quá trình viêm
sau phẫu thuật.
- Thuụ́c chống chuyển hóa:
. Thiotepa (triethylene phosphoramide) được sử dụng lần đầu với mục
đích chống tái phát từ 1962. Tỷ lệ tái phát dao động từ 0- 16,1% tuỳ theo tác
giả nghiên cứu. Nhược điểm của thuốc là khó bảo quản, không phổ biến trên
thị trường và nhiều biến chứng nên hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng.
. Mitomycin C (MMC) là một thuốc kháng sinh có tác dụng chống ung
thư được chiết xuất từ loại nấm Streptomyces caespitosus. Thuốc có dạng tinh
thể xanh tím sẫm, đóng trong lọ 2, 5, 10, 20 mg. Khi sử dụng tại chỗ MMC có
khả năng ức chế sự tăng sinh của nguyên bào sợi. MMC chủ yếu được dùng
dưới dạng dung dịch 0,04% áp tại chỗ dưới thõn mụ̣ng trong khi mổ với thời
gian 3 phút. Tỷ lệ tái phát trong phương pháp này giảm còn 2-11% tùy tác
giả Tuy nhiên việc sử dụng MMC có thể có một số biến chứng như viờm
chṍm nụng giác mạc, thủng củng mạc, viêm mống mắt, glaucoma thứ phát
Để tránh những biến chứng này cần rửa sạch thuốc sau khi áp.
1.5. Tình hình nghiên cứu về sự thay đổi loạn thị TrƯớc và sau phẫu thuật
mộng ở việt nam và trên thế giới
Nhìn chung cho tới nay thế giới vẫn còn tương đối Ýt công trình nghiên
cứu về vấn đề này, theo nghiên cứu của Ashaye A.O (1990), vấn đề được tiến
hành trên 50 bệnh nhân mộng, đều được phẫu thuật bằng phương pháp bare
sclera, khúc xạ giác mạc được đo trước và sau phẫu thuật 12 tuần và thấy rằng
loạn thị gặp hầu hết ở các bệnh nhân mộng, sau phẫu thuật cắt mộng làm giảm
độ loạn thị, trong nghiên cứu độ loạn thị thay đổi là 1,5D [28].
22
Nghiên cứu của Sorian J.M, Janknech và cộng sự (1993) cho rằng độ

chỉ định phẫu thuật mộng ghép kÕt mạc rìa tự thân đến khám tại khoa G Bệnh
Viện Mắt Trung Ương từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010.
- Bệnh nhân theo dõi điều trị sau phẫu thuật đầy đủ, đúng thời gian
tái khám.
2.2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh mắt khác làm giảm thị lực như: Sẹo giác
mạc, đục thủy tinh thể, bệnh dịch kính võng mạc…
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật các bệnh mắt khác.
- Bệnh nhân bị mộng giả
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia hợp tác trong nghiên cứu.
2.2.2 Phẫu thuật viên:
- Chọn 1 phẫu thuật viên tại khoa G Bệnh viện Mắt Trung Ương.
- Cã kinh nghiệm mổ mộng bằng kính hiển vi phẫu thuật.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu :
n = Z
2
(1-α/2) *

2
).(
)1(
ε
p
pp
−