Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ======
Trần Văn Phú
Đánh giá chức năng tâm thu thất tráI
trớc v sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vnh
không dùng tuần hon ngoi cơ thể
luận văn thạc sỹ y học
H nội 2008
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ====== Trần Văn Phú Đánh giá chức năng tâm thu thất tráI
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25
2.1. Đối tợng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Các bớc tiến hành 26
2.2.2. Phơng pháp tiến hành thăm dò Siêu âm - Doppler tim 27
2.2.3. Chụp động mạch vành chọn lọc 32
2.2.4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài
cơ thể 33
2.3. Đánh giá kết quả 34
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 35
3.1.1. Tuổi, giới 35
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 36
3.1.3. Tổn thơng động mạch vành 37
3.1.4. Vị trí, số lợng cầu nối 39
3.1.5. Vật liệu làm cầu nối 40
3.1.6. Tiến trình phẫu thuật 40
3.1.7. Biến chứng sau phẫu thuật 41
3.2. Biến đổi một số thông số trớc và sau phẫu thuật 42
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 42
3.2.2. Kết quả thăm dò về men tim 43
3.2.3. Vận động vùng thành tim 45
3.2.4. Các thông số về kích thớc, thể tích, phân số co ngắn và phân số
tống máu thất trái 47
3.3. Một số yếu tố ảnh hởng đến chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân
4.2.2. Kích thớc, thể tích thất trái và phân số tống máu 61
4.3. một số yếu tố ảnh hởng đến chức năng tâm thu thất trái 63
KếT LUậN 65
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Danh mục chữ viết tắt
Tiếng việt:
CS : Cộng sự
ĐM : Động mạch
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMLTT : Động mạch liên thất trớc
ĐMM : Động mạch mũ
ĐMV : Động mạch vành
ĐMVP : Động mạch vành phải
ĐTĐ : Đái tháo đờng
NMCT : Nhồi máu cơ tim
PT : Phẫu thuật
TB : Thành bên
TCĐMVT : Thân chung động mạch vành trái
TD : Thành dới
THA : Tăng huyết áp
TM : Tĩnh mạch
TS : Thành sau
TT : Thành trớc
VLT : Vách liên thất
VLTT : Vách liên thất trớc
TiÕng anh:
2D : Two-dimension
Bảng 1.1. Kích thớc thất trái (TM, 2D) bình thờng tính theo chiều cao 19
Bảng 1.2. Bảng tính điểm theo vận động vùng 20
Bảng 1.3. Phân loại chức năng thất trái theo phân số tống máu 22
Bảng 1.4. Giá trị của VTI dới động mạch chủ Error! Bookmark not
defined.
Bảng 1.5. Phân loại chức năng thất trái qua nhận biết dòng hở hai lá Error!
Bookmark not defined.
Bảng 1.6. Phân loại chức năng tâm thu trục dài thất trái Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
Bảng 3.2. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ 36
Bảng 3.3. Tỷ lệ, mức độ, vị trí tổn thơng gây hẹp động mạch vành 37
Bảng 3.4. Vị trí cầu nối trên ĐMV bị tổn thơng 39
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo loại vật liệu đợc sử dụng làm cầu nối chủ
vành 40
Bảng 3.6. Một số đặc điểm có liên quan đến vấn đề phẫu thuật làm cầu nối
chủ - vành 40
Bảng 3.7. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 41
Bảng 3.8. Tình trạng đau thắt ngực trớc và sau phẫu thuật 7 ngày 42
Bảng 3.9. Tình trạng đau thắt ngực trớc và sau phẫu thuật 30 ngày 42
Bảng 3.10. So sánh sự biến đổi men tim trớc và sau phẫu thuật 12 giờ 43
Bảng 3.11. So sánh sự biến đổi men tim 12 giờ sau PT và 7 ngày sau PT 44
Bảng 3.12. So sánh vận động vùng thành tim trớc PT và sau PT 7 ngày 45
Bảng 3.13. So sánh vận động vùng thành tim trớc và sau phẫu thuật 30
Biểu đồ 3.6. Kết quả thăm dò về men tim trớc và sau phẫu thuật 44
Biểu đồ 3.7. Tổng số điểm vận động thành thất trái trớc và sau phẫu thuật . 46
Biểu đồ 3.8. Phân số tống máu trớc và sau phẫu thuật 48 danh mục hình
Hình 1.1. Động mạch vành nhìn từ mặt trớc của tim 4
Hình 1.2. Động mạch vành nhìn từ mặt hoành 5
Hình 1.3. Vị trí đo kích thớc thất trái trên hình ảnh TM hoặc 2D 19
Hình 1.4. Vùng tới máu của các động mạch vành và mô tả thành tim tơng
ứng với vùng động mạch tới máu
Error! Bookmark not defined.
Hình 1.5. Tính thể tích và phân số tống máu bằng phơng pháp Simpson 22
Hình 1.6. Ước tính LV dP/dt qua đo ở thời gian giữa 1 và 3 m/s Error!
Bookmark not defined.
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm - Doppler mô trong đánh giá chức năng thất trái
Error! Bookmark not defined.
Hình 1.8. Liên quan giữa phân số tống máu (EF) và tỷ lệ sống còn 23
Hình 1.9. Liên quan giữa thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và sự sống còn
của bệnh nhân với phân số tống máu bình thờng, gần bình thờng
và không bình thờng 24
Hình 2.1. Đo kích thớc thất trái bằng siêu âm 2D trên mặt cắt cạnh ức trục
dài 29
Hình 2.2. Hình ảnh mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm phơng pháp Simpson tính
chức năng tâm thu thất trái 30
18], [49]. Bệnh nhân có nhiều động mạch vành tổn thơng với
chức năng thất trái kém đã đợc phẫu thuật, kết quả đợc so sánh với phơng
pháp điều trị can thiệp mạch vành qua da [
56], [59], sự cải thiện có ý nghĩa về
phân số tống máu và rối loạn vận động vùng sau phẫu thuật đã đợc ghi nhận
[
10], [55].
Phơng pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành đã chứng minh đợc lợi
ích trong việc bảo tồn, cải thiện chức năng thất trái ở các bệnh nhân bệnh
động mạch vành [
48], đặc biệt với phẫu thuật không dùng tuần hoàn ngoài cơ
thể sẽ hạn chế đợc thiếu máu cơ tim do kẹp động mạch chủ kéo dài và tác
dụng không mong muốn của tuần hoàn ngoài cơ thể.
Việc theo dõi tình trạng bệnh sau phẫu thuật, trong đó có chức năng tâm
thu thất trái là rất cần thiết và đã trở thành một trong những yếu tố quan trọng
trong tiên lợng, chỉ định điều trị bệnh tiếp theo cũng nh để đánh giá kết quả
điều trị.
2
Thông tim, chụp buồng tim là các phơng pháp đánh giá chức năng thất
trái rất chính xác. Tuy nhiên các phơng pháp thăm dò xâm nhập này chi phí
lớn hơn, đòi hỏi trang thiết bị - kỹ thuật cao, tỷ lệ tai biến nhiều hơn và cha
mang tính phổ biến.
Cân nhắc đến tính tiện dụng, giá thành của một số phơng pháp thăm dò,
nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật siêu âm - Doppler tim để
đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành
[
30], [53].
Tại Việt Nam, hiện cha có nghiên cứu chi tiết và đầy đủ nào về đánh
giá chức năng tâm thu thất trái trớc và sau phẫu thuật bắc cầu chủ - vành mà
1.1.1.2. ở Việt Nam
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự [
8], tỷ lệ nhồi máu cơ tim so với tổng số
bệnh nhân nằm viện là:
Năm 1991 : 1%.
Năm 1992 : 2,74%.
Năm 1993 : 2,53%.
Trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4%.
Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam [
3], số bệnh nhân
nhập viện vì nhồi máu cơ tim:
Từ năm 1980 đến 1990: có 108 bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhập viện,
Từ 1/1991 - 10/1995 có 82 bệnh nhân, riêng 10 tháng đầu năm 1995 có
tới 31 bệnh nhân.
4
Hiện nay tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam hầu nh ngày nào cũng
tiếp nhận bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [
9].
Điều đó nói lên rằng bệnh động mạch vành đang có xu hớng ngày càng
tăng lên nhanh chóng và trở thành vấn đề thời sự.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý động mạch vành
Tim là khối cơ rỗng, là cơ quan trung tâm đảm bảo chức năng bơm máu
của hệ tuần hoàn, cơ tim đợc cấp máu, ôxy và chất dinh dỡng thông qua hệ
thống động mạch vành [
2].
Hầu hết các trờng hợp động mạch (ĐM) liên thất trớc và động mạch
mũ đợc tách ra từ một thân chung. Vì vậy hệ động mạch vành (ĐMV) đợc
mô tả gồm: Động mạch vành phải và động mạch vành trái [
26].
hoàn vành bình thờng thì các vòng nối không mở, khi có hẹp hoặc tắc
một nhánh hoặc một thân, hệ bàng hệ mở ra nhằm tới máu cho vùng cơ
tim bị thiếu máu tơng ứng.
Lu lợng máu của hệ động mạch vành tỷ lệ thuận với áp lực tới máu vành
và tỷ lệ nghịch với áp lực xuyên thành buồng tâm thất.
Lu lợng máu mạch vành không thay đổi khi áp lực trong động mạch vành
dao động từ 60 - 140mmHg, nhờ cơ chế tự điều hoà do hệ thần kinh kinh phó giao
cảm chi phối và một số yếu tố nh nhu cầu ôxy cơ tim, nồng độ CO
2
trong máu
động mạch [
1], [17].
1.1.3. Sinh lý bệnh và hậu quả của bệnh động mạch vành
1.1.3.1. Sinh lý bệnh
Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành gồm: tiền sử gia đình bị bệnh,
đặc biệt bệnh động mạch vành xảy ra trớc tuổi 50 tuổi, nam giới, cơ địa di truyền,
những bất thờng Lipid máu, tăng huyết áp, nghiện thuốc lá và đái tháo đờng.
Các yếu tố khác ít nghiêm trọng hơn gồm béo bệu và ít hoạt động thể lực.
Rối loạn chuyển hoá Lipid hoặc sử dụng quá mức Cholesterol và các loại mỡ
bão hoà - đặc biệt khi có yếu tố cơ địa di truyền kết hợp, sẽ làm khởi phát quá trình
xơ vữa. Bớc đầu tiên là vỉa mỡ hoặc tích luỹ Lipid và các bạch cầu ăn Lipid ở
dới nội mạc. Lipoprotein tỷ trọng thấp là lipid sinh xơ vữa chủ yếu, trái
lại lipoprotein có tỷ trọng cao có tác dụng bảo vệ cơ tim và trợ giúp việc
huy động lipoprotein tỷ trọng thấp. Vai trò bệnh sinh của các loại lipid
khác còn cha rõ ràng [
36].
7
Lipoprotein tỷ trọng thấp bị ôxy hoá làm cho chúng khó huy động hơn và
còn làm nhiễm độc tế bào tại chỗ, bớc tiếp theo là làm thay đổi chức năng
1.1.3.2. Hậu quả
Khi động mạch vành bị tắc thì vùng cơ tim tơng ứng mà nó chi phối bị
thiếu máu. Tuỳ mức độ, diện tích vùng cơ tim bị thiếu máu và thời gian thiếu
máu mà sẽ gây ra những rối loạn về chức năng sinh lý cũng nh biến đổi giải
phẫu của cơ tim.
Vùng cơ tim bị thiếu máu sẽ gồm hai tổn thơng chính: Tổn thơng thiếu
máu không hồi phục và tổn thơng có hồi phục. Phần cơ tim bị hoại tử sẽ hình
thành sẹo xơ và mất hoàn toàn chức năng sinh lý, phần còn lại trong vùng này
sẽ bị giảm chức năng sinh lý.
Khái niệm cơ tim ngủ đông đợc xem nh là sự giảm chức năng co bóp
của cơ tim phù hợp để duy trì khả năng sống của cơ tim [
57].
Cơ tim ngủ đông có thể liên quan với giảm tới máu mạn tính, hoặc
tình trạng thiếu máu lặp đi lặp lại có thể có tác động cộng hởng đến chức
năng co của tim.
Cơ tim ngủ đông dẫn tới sự biến đổi cấu trúc vi thể đảo ngợc, bao gồm
mất sợi và tích luỹ Glycogen. Do thay đổi cấu trúc, những tế bào cơ tim không
bắt đầu co ngay sau tái tới máu, nhng có thể có sự phục hồi hoạt động co cơ
bình thờng trong một thời gian ngắn, thời gian nhận thấy sự phục hồi co cơ
bình thờng ở cơ tim ngủ đông sau tái tới máu thì không giống nhau trong
nhiều nghiên cứu [
57].
Rối loạn vận động thành thất trái và phân số tống máu giảm là thuật ngữ
nói lên suy chức năng thất trái và đợc gây lên bởi cơ tim ngủ đông [
37], [63].
1.1.4. Diễn biến lâm sàng bệnh động mạch vành
Bệnh động mạch vành biểu hiện bởi một trong các hình thái: Cơn đau
thắt ngực ổn định, Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim.
10
đau ở phía sau hoặc hơi lệch sang trái xơng ức. Khi nó khởi phát bên trái
hoặc bên phải, thì nó sẽ chuyển dần về giữa xơng ức. Mặc dù đau thắt ngực
có thể di chuyển tới bất kỳ vùng nào từ đốt sống cổ 8 tới bả vai trái và cánh
tay mặt trong rồi tới khuỷu, cẳng tay, cổ tay hoặc ngón 4 và 5, ít khi đau tới
vùng bả vai phải hoặc vùng khác nhng nếu có thì nó cũng có những đặc điểm
tơng tự. Nếu nh bệnh nhân thấy đau ở vị trí là một điểm ở vùng mỏm tim thì
đó không thể là đau thắt ngực.
Thời gian cơn đau kéo dài: Cơn đau thắt ngực thờng ngắn và có thể hết
hoàn toàn mà không để lại cảm giác khó chịu nào. Nếu gắng sức làm khởi
phát cơn đau và bệnh nhân phải nhanh chóng dừng lại thì cơn đau thờng kéo
dài dới 3 phút. Những cơn đau xảy ra sau bữa ăn no hoặc do tức giận thờng
kéo dài hơn. ít khi cơn đau kéo dài trên 30 phút và nếu có thì nó thờng gợi ý
sự phát triển của đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim hoặc một chẩn
đoán khác.
Nitroglycerin trong chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán đợc ủng hộ nếu
dùng Nitroglycerin làm cơn đau ngắn đi hoặc dự phòng đợc đau thắt ngực.
Khám thực thể:
Khám trong cơn đau thờng thấy tăng huyết áp tâm thu và tâm trơng,
mặc dù hạ huyết áp cũng có thể xảy ra. Đôi khi có thể thấy tiếng thổi tâm thu
ở mỏm do hở van hai lá tạm thời vì rối loạn chức năng cơ nhú trong cơn đau.
Khám có thể thấy rối loạn nhịp, mà chúng có thể là yếu tố khởi phát hoặc hậu
quả của thiếu máu. Điều rất quan trọng là phát hiện có thể có của các bệnh có
thể góp phần vào hoặc kèm theo bệnh tim do xơ vữa mạch- đái tháo đờng,
tăng huyết áp, cờng giáp, suy giáp hoặc bệnh mạch máu ngoại biên. Hẹp van
ĐM chủ, bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá có thể gây đau thắt ngực [
9],
[
21], [38], [54].
[
19], [35], [42].
12
1.1.4.3. Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim do thiếu máu cơ tim kéo dài gây ra, hầu hết thúc đẩy
khởi phát bởi cục máu đông làm bít tắc mạch vành ở vị trí hẹp do xơ vữa có từ
trớc. Hiếm gặp nhồi máu cơ tim do co thắt động mạch vành kéo dài, lợng
máu đến cơ tim không đủ do hạ huyết áp hoặc nhu cầu chuyển hoá cơ tim quá
cao gây ra. Rất hiếm gặp nhồi máu cơ tim do cục máu đông từ nơi khác đến,
viêm động mạch, bệnh gốc động mạch chủ.
Vị trí và mức độ lan rộng của ổ nhồi máu tuỳ thuộc vào sự phân bố về
mặt giải phẫu của động mạch bị tắc, sự hiện có của tổn thơng và sự thích hợp
của tuần hoàn bàng hệ. Tắc nhánh động mạch liên thất trớc gây nhồi máu
vùng trớc thất trái và vách liên thất. Tắc nhánh động mạch mũ gây nhồi máu
trớc bên hoặc sau bên. Tắc động mạch vành phải gây nhồi máu vùng sau
dới thất trái và có thể cả vùng cơ tim thất phải và vách liên thất.
Tuy nhiên có sự khác nhau rất lớn về giải phẫu mạch vành và do các
tổn thơng kết hợp, cùng các vòng nối tuần hoàn bàng hệ có thể làm nhầm
lẫn bệnh cảnh, dự đoán giải phẫu mạch vành từ vị trí nhồi máu có thể
không chính xác.
Nhồi máu cơ tim xuyên thành nếu có sự chênh lên của đoạn ST và sóng
Q có mặt, hoặc nhồi máu không xuyên thành hoặc dới nội mạc nếu có đau,
men tim tăng và những thay đổi của đoạn ST và T nhng không có sóng Q
mới. Tuy nhiên đôi khi thấy sự lan rộng nhồi máu xuyên thành mà vẫn không
có sóng Q. Nh vậy phân loại tốt hơn là nhồi máu có sóng Q và không có
sóng Q. Nhồi máu không có sóng Q thờng do tắc không hoàn toàn hoặc tiêu
tự phát cục huyết khối.
Kích thớc và vị trí ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các
biến chứng sớm và tiên lợng lâu dài [
Copyright: Tài liệu đại học ©