1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THÀNH LÊ
NGHI£N CøU thÓ tÝch Vμ CHøC N¡NG T¢M THU
THÊT TR¸I B»NG SI£U ¢M TIM 3D REAL TIME
ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U C¥ TIM
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011 2
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học, tôi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội và
Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc cũng như
tập thể khoa N
ội Tim mạch nơi tôi làm việc đã tạo rất nhiều điều kiện thuận lợi, động
viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống, trong công việc và trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Tim mạch và các bác sỹ
trong Viện Tim mạch Việt Nam đặc biệt là GS.TS Nguyễn Lân Việt, Viện trưởng
Viện Tim mạch đã luôn hết lòng giảng dạy, tạo điều kiện thuậ
n lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị
Bạch Yến, người đã luôn tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng
cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học, đã giành nhiều thời gian và tâm
huyết trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.Tôi xin trân
thành cảm ơn Th.s Nguyễn Thị
Hải Yến (C4- tim mạch), người đã luôn tận tình
giúp đỡ tôi trong học tập cũng như trong nghiên cứu.
Tôi xin trân thành cảm ơn tất cả 40 bệnh nhân trong nghiên cứu này và những
người bệnh trong suôt quá trình học tập của tôi, những người đã may mắn qua cơn
hiểm nghèo và cả những người không may mắn. Họ là những trăn trở, là nguồn
động lực thúc đẩy tôi luôn cố gắng trong học tập và nghiên cứu khoa họ
c.
Cuối cùng con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tối Bố, Mẹ, Vợ và những người
thân trong gia đình tôi đã luôn động viên, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, là hậu
phương để tôi yên tam học tập. Xin cảm ơn các anh, chị, em, các bạn đồng nghiệp
đã luôn cổ vũ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!
5
CHỮ VIẾT TẮT
%D Chỉ số co ngắn sợi cơ
2D Siêu âm 2 bình diện
BMV Bệnh mạch vành
BN Bệnh nhân
BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ
CMR Chụp cộng hưởng từ thất trái
Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương
ĐMC Động mạch chủ
ĐMLTTr Động mạch liên thất trước
ĐMM Động mạch mũ
ĐMV Động mạch vành
ĐMVP Động mạch vành phải
Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐT
Đ Điện tâm đồ
EF Phân số tống máu
NMCT Nhồi máu cơ tim
RLVĐ Rối loạn vận động
RLVĐV Rối loạn vận động vùng
RT3D Siêu âm 3D real time
SA Siêu âm
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới
THA Tăng huyết áp
TM Siêu âm kiểu TM
TSTT Thành sau thất trái
1.3.7. Siêu âm 3D real time trong bệnh nhồi máu cơ tim 46
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49
2.1. Đối tượng nghiên cứu 49
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 49
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 49
2.2. Phương pháp nghiên cứu 50
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 50
7
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 50
2.2.3. Các bước tiến hành 50
2.2.4. Phương pháp làm siêu âm tim 50
2.2.5. Phương pháp tiến hành chụp cộng hưởng từ thất trái 56
2.2.6. Xử lý số liệu 58
Chương 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm của các bệnh nhân nghiên cứu 60
3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 60
3.1.2. Đặc điểm về siêu âm tim ở các bệnh nhân nghiên cứu 63
3.2. Kết quả đánh giá thể tích và chức năng thất trái trên siêu âm 3D
real time
67
3.3. So sánh kết quả đánh giá thể tích và chức năng tim trên RT3D với 2D
và với CMR
71
3.3.1. So sánh kết quả đánh giá thể tích và chức năng tim trên RT3D với 2D 71
3.3.2. So sánh kết quả đánh giá thể tích và chức năng tim trên RT3D với chụp
cộng hưởng từ
72
Bảng 3.2. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 61
Bảng 3.3. Mức độ suy tim theo Killip 62
Bảng 3.4. Vị trí NMCT theo ĐTĐ 62
Bảng 3.5. Các thông số về kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên
siêu âm TM chung cho các bn và phân theo vị trí NMCT.
63
Bảng 3.6. Các thông số về thể tích và phân số tống máu thất trái trên 2D. 64
Bảng 3.7. Kết quả đánh giá RLVĐ vùng ở các bệnh nhân nghiên cứu trên 2D 64
Bảng 3.8. Kết quả đánh giá RLVĐ của 17 vùng ở các bệnh nhân nghiên cứu
trên 2D
65
Bảng 3.9. So sánh giữa thể tích và phân số tống máu trên TM và trên 2D 66
Bảng 3.10. Thể tích và chức năng tâm thu thất trái trên 3D real time 67
Bảng 3.11. Kết quả đánh giá RLVĐ vùng ở các bn nghiên cứu trên RT3D67
Bảng 3.12. Kết quả đánh giá RLVĐ của 17 vùng ở các bn nghiên cứu trên
RT3D
68
Bảng 3.13. Tương quan giữa CSVĐV và phân số tống máu trên RT3D 69
Bảng 3.14. Tương quan giữa số vùng RLVĐ với phân số tống máu 70
Bảng 3.15. Tương quan về thể tích và phân số tống máu trên 2D và RT3D 71
Bảng 3.16. So sánh về RLVĐV giữa 2D và RT3D 71
Bảng 3.17. Các kết quả về thể tích và chức năng thất trái trên CMR 72
Bảng 3.18. So sánh thể tích và phân số tống máu thất trái giữa 2D và CMR 73
Bảng 3.19. So sánh về khảo sát RLVĐV trên 2D và trên CMR 73
10
Bảng 3.20. Tương quan về thể tích thất trái tâm trương tính theo phương
pháp siêu âm trên 2D, RT3D và CMR
74
Bảng 3.21. Tương quan về thể tích thất trái tâm thu tính theo phương pháp
70
Biểu đồ 3.4. Tương quan về thể tích tâm trương giữa 2D (đo trên mặt cắt 2
buồng) và CMR.
74
Biểu đồ 3.5. Tương quan về thể tích tâm trươngthất trái giữa 2D (đo trên
mặt cắt 4 buồng) và CMR
75
Biểu đồ 3.6. Tương quan về thể tích tâm trương thất trái giữa RT3D và
CMR
75
Biểu đồ 3.7. Tương quan về thể tích tâm thu thất trái giữa 2D (đo trên mặt
cắt 2 buồng) và CMR
76
Biểu đồ 3.8. Tương quan về thể tích tâm thu thất trái giữa 2D (đo trên mặt
cắt 4 buồng) và CMR
77
Biểu đồ 3.9. Tương quan về thể tích tâm thu thất trái giữa RT3D và CMR.
77
Biểu đồ 3.10. Tương quan về phân số tống máu giữa 2D (đo trên mặt cắt 2
buồng) và CMR.
78
Biểu đồ 3.11. Tương quan về phân số tống máu giữa 2D (đo trên mặt cắt 4
buồng) và CMR
79
Biểu đồ 3.12. Tương quan về phân số tống máu giữa RT3D và CMR 79
Biểu đồ 3.13. Tương quan về CSVĐV giữa 2D và CMR 81
Biểu đồ 3.14. Tương quan về CSVĐV giữa RT3D và CMR 81
Trong NMCT, việc đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái
luôn được quan tâm hàng đầu vì đây là các thông số quan trọng giúp tiên
lượng bệnh và chỉ định điều trị [
12], [3], [10]. Có nhiều phương pháp để đánh
giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái, trong đó chụp buồng thất trái
13
cản quang và CMR được coi là tiêu chuẩn vàng [12], [42]. Tuy nhiên, chụp
buồng thất trái cản quang là phương pháp thăm dò chảy máu nên hiện nay ít
được áp dụng khi chỉ để đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái.
CMR có độ chính xác cao nhưng giá thành khá đắt và không phải trung
tâm nào cũng trang bị được. Siêu âm tim TM và 2D là thăm dò không xâm
lấn, khá đơn giản, rẻ tiền và có thể làm nhiều lần đã cho thấy là có độ chính
xác khá cao trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái [
12], [3],
[
10]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp NMCT có biến dạng thất trái và/
hoặc có RLVĐ vùng cơ tim thì siêu âm TM và 2D tỏ ra kém chính xác.
Siêu âm 3D real time (RT3D) từ khi ra đời đã cho thấy độ chính xác cao
trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái so với các phương
pháp siêu âm khác. Các nghiên cứu của Jenkins (2004), Caiani (2005) và của
Jacobs (2006) đều cho thấy trong đánh giá thể tích và phân số tống máu thất
trái so với CMR, siêu âm RT3D có độ chính xác cao hơn siêu âm 2D
[
34],[19],[33].
Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về
vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá thể tích
và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim 3D real time ở những
bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá thể tích và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm 3D
suy tim do bệnh mạch vành được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Trong các
thập niên sau đó, tỷ lệ NMCT đã gia tăng rõ r
ệt. Thống kê tại Viện Tim Mạch
Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT trong số những bệnh nhân nằm điều trị
nội trú:
- Năm 1991 là 3,0%
- Năm 1996 là 6,1%
- Năm 1999 là 9,5%
Theo Tổng hội Y Dược học Việt Nam năm 2001cho thấy tỷ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% trong đó tử vong do NMCT là 1.02%
[
3], [1], [7], [10]
15
Như vậy với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng tăng của bệnh
NMCT đòi hỏi cần được quan tâm nhiều hơn nữa
1.1.2. Giải phẫu chức năng hệ động mạch vành [
12], [6].
Tuần hoàn vành là tuần hoàn cấp máu nuôi dưỡng cơ tim. Có hai nhánh
ĐMV chính là ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ gốc động mạch chủ tương
ứng với vị trí lá vành phải và lá vành trái của van động mạch chủ.
- ĐMV trái có thân chung dài khoảng 1,5cm sau đó chia thành hai nhánh
chính là động mạch liên thất trước và động mạch mũ. ĐMLTTr chạy dọc theo
rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, các nhánh nhỏ của động mạch này nối
với các nhánh củ
a ĐMV phải ở rãnh liên thất sau. ĐMLTTr cấp máu cho
VLT thành trước bên thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ của động mạch
này còn cung cấp máu cho một phần của thành trước thất phải.
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái [
12], [13].
18
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT:
Dưới tác động của các yếu tố tại chỗ và toàn thân gây nên sự nứt vỡ của
mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong
của mảng xơ vữa từ đó khởi động quá trình đông máu hình thành huyết khối
gây tắc ĐMV dẫn đến NMCT và gây nên một chuỗi các rối loạn:
● Rối loạn chuyển hóa:
Các rối loạn chuyển hóa x
ảy ra ngay lập tức sau khi ĐMV bị tắc, sau đó
là các rối loạn về huyết động, rối loạn về điện học, sau đó mới xuất hiện đau
ngực và bất thường về cấu trúc tim
● Rối loạn vận động vùng:
Các hiện tượng sinh học xảy ra sau khi ĐMV bị tắc nhanh chóng dẫn đến
rối loạn vận động của vùng cơ tim bị
nhồi máu. Có 4 hiện tượng về rối loạn
co cơ có thể xảy ra:
- Sự mất đồng bộ về thời gian co cơ.
- Giảm vận động, giảm khả năng co ngắn cơ
- Không vận động, cơ không còn khả năng co ngắn.
- Vận động nghịch thường, cơ giãn ra trong thì tâm thu
Rối loạn vận động phụ thuộc trực tiếp vào vị trí ĐMV bị tắc, gi
ảm vận
động cũng có thể thấy ở vùng rìa của vùng thiếu máu cơ chế có thể là do thiếu
máu cục bộ tương đối. Rối loạn vận động là dấu hiệu luôn xảy ra trước các
dấu hiệu lâm sàng và điện tâm đồ [
12].
Đồng thời với những rối loạn vận động vùng cơ tim bị nhồi máu là sự
tăng vận động của vùng cơ tim lành do cơ chế bù bởi tăng hoạt động của hệ
u máu và hoại tử. Có mối liên quan tuyến tính giữa các thông số
đặc hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
như khó thở, tình trạng sốc.
20
Chức năng thất trái là yếu tố quan trọng giúp tiên lượng về chức năng
cũng như thời gian sống của bệnh nhân.
Có mối tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân số tống máu (EF).
Các bệnh nhân có EF bình thường có tỷ lệ sống còn sau 3 năm cao hơn hẳn
các trường hợp có EF thấp ≤ 20%. Với cùng một phân số tống máu, thể tích
thất trai cuối tâm thu càng cao, tỷ lệ tử vong càng cao [
3], [12].
1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim [
12], [7], [13]:
Theo TCYTTG năm 1971 [
12],[13], NMCT được chẩn đoán xác định
khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng sau:
- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu NMCT
- Thay đổi trên điện tâm đồ
- Tăng các men tim đặc hiệu
1.1.4.1. Lâm sàng:
■ Trường hợp điển hình:
- Cơn đau xuất hiện đột ngột, dữ dội, không liên quan đến gắng sức
- Cảm giác đau như bóp nghẹt, tức nặng trước ngực, đau kéo dài trên 30
phút, dùng thu
ốc giãn ĐMV không đỡ
- Vị trí đau thường sau xương ức, co thể lan lên cằm hoặc lan lên vai trái,
cánh tay trái
■ Trường hợp không điển hình:
Vị trí đau có thể ở thượng vị kèm buồn nôn và nôn
Thường thấy các dấu hiệu gián tiếp ở V1,V2: với sóng R lớn
- Nhồi máu cơ tim vùng dưới:
DII, DIII, aVF.
- Nhồi máu cơ tim vùng bên:
Vùng bên cao: DI, aVL
Vùng bên thấp: V5,V6.
22
- Nhồi máu cơ tim lan rộng:
Trước rộng: V1 đến V6 và DI, aVL.
Trước bên:. DII, DIII, aVF, V5, V6
Vách sâu: DII, DIII, aVF và V1, V2, V3
Vòng quanh: DII, DIII, aVF và V1 đến V6.
- Nhồi máu cơ tim thất phải:
ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên phải. Trong đó ST chênh
lên trên 1mm ở V4R có giá trị chẩn đoán dương tính cao.
1.1.4.3. Tăng các men tim:
a. Creatin phospho kinase (CK):
Xuất hiện trong máu sau NMCT 4-8 giờ và cao nhất vào giờ thứ 24, trở
về bình thường sau 2 – 3 ngày. Có thể đạt đỉnh sớm hơn ở những bệnh nhân
có can thiệp tái tưới máu bằng thuố
c tiêu sợi huyết hoặc nong ĐMV.
Có 3 loại CK trong đó CK-MB đặc hiệu hơn cho cơ tim. Bình thường
CK huyết thanh < 200UI/l, CK- MB < 2%. Trong NMCT CK-MB tăng > 6%
tổng lượng CK.
b. Các troponin:
Có 3 loại troponin là troponin C, T và I, trong đó loại T và I đặc hiệu cho
cơ tim. Trong NMCT các men này tăng từ giờ thứ 3 và đạt đỉnh vào giờ thứ
24 và kéo dài 5- 10 ngày với troponin I và 10-14 ngày với troponin T, vì vậy
nó còn có ý nghia chẩn đoán muộn.
là khi chỉ để đánh giá thể tích và chức năng thất trái
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT):
Đây là kỹ thuật mới có thể nghiên cứu được hình ảnh của các cấu trúc động
bao gồm cả tim. Ở bệnh nhân NMCT chụp MSCT cho biết được độ dày của
thành th
ất từng khu vực, sự mỏng đi của thành thất khi buồng tim giãn và phát
hiện được một số biến chứng trong NMCT. Tuy nhiên kỹ thuật này còn nhiều
24
hạn chế với các trường hợp nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, lượng tia chụp
nhiều và khá đắt [
10], [6]. Gần đây một số trung tâm lớn đã trang bị được máy
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy đầu dò, có thể khắc phục được tình trạng nhịp tim
nhanh và cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn. Tuy nhiên giá thành còn khá đắt
và khả năng thăm khám tim chưa được toàn diện.
1.2.3. Chụp cộng hưởng từ tim (CMR- Cardio Magnetic Resonance) [
6], [11]:
1.2.3.1. Giới thiệu:
Kể từ khi hệ thống chụp cộng hưởng từ đầu tiên được Damadian và
cộng sự sáng chế thành công cách đây 3 thập kỷ để chẩn đoán bệnh ung thư,
cho đến nay các thế hệ máy chụp cộng hưởng từ đã phát triển nhanh chóng và
ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau.
Chụp cộng hưởng tim lần đầu tiên được thử nghi
ệm vào đầu những năm 80.
Từ đó đến nay cùng với những tiến bộ vượt bậc cả về phần cứng và phần
mềm đã cho phép khắc phục những khó khăn trước đây như tim đập nhanh và
thời gian thu tín hiệu lại kéo dài. Hiện nay, cộng hưởng từ tim đang dần trở
thành phương pháp chẩn đoán quyết định trong các bệnh lý tim mạch, được
coi như tiêu chuẩn vàng trong
đánh giá hình thái cũng như chức năng tim, với
ổn định, nó có thể cho phép thu nhận m
ột chuỗi ảnh với thời gian nín thở ngắn
cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết và đo đạc tim và các mạch máu lớn.
Các chuỗi xung theo ĐTĐ có thể áp dụng trên bất kỳ mặt phẳng chếch
nào dọc theo buồng tim và các mạch máu lớn tương tự hình ảnh siêu âm tim
nhưng với độ phân giải không gian cao hơn và không hạn chế mặt cắt. Thông
thường, đánh giá chức năng vận động thành tim dựa vào chu
ỗi xung Gradient-
echo theo ĐTĐ hoặc chuỗi xung Gradient-echo nhanh. Kết quả của nhiều pha
máu trắng mô tả hoạt động tim theo các chuỗi ảnh qua các chu kỳ. Các chuỗi
xung “siêu nhanh” được phát triển gần đây có độ phân giải thời gian cao cho
phép thu nhận rất nhanh các hình ảnh của tim và các mạch máu lớn theo ĐTĐ.
Copyright: Tài liệu đại học ©