ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của
thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa và huyết
khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng động mạch vành
NMCT là một cấp cứu nội khoa với nhiều biến chứng nguy hiểm với tỷ
lệ tử vong cao như sốc tim, rối loạn nhịp tim, suy tim.Ở các nước công nghiệp
phát triển NMCT là một vấn đề sức khỏe quan trọng hàng đầu đối với cộng
đồng. Tại Mỹ mỗi năm trung bình có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT với tỷ
lệ tử vong lên đến 30%. Ở Pháp mỗi năm có khoảng 500000người bị NMCT
và tỷ lệ tử vong cũng khoảng 30%.
Tại Việt Nam, thời gian gần đây tỷ lệ bị NMCT cũng đang có chiều
hướng gia tăng. Theo thông kê của Vụ kế hoạch –Bộ Y TẾ: trong năm 2000
NMCT đứng thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong của bệnh lý tim
mạch và đứng thứ 4 trong các bệnh nhân vào điều trị tại các bệnh viện vì bệnh
tim mạch. Theo thông kê tại Viện Tim Mạch Việt Nam thì tỷ lệ bệnh nhân nội
trú bị NMCT năm 1991 là 3,0%, năm 1996 là 6,1% và năm 1999 là 9,5%
Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị
bệnh NMCT, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng và tử vong do NMCT vẫn còn khá cao.
Trong NMCT, việc đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái
luôn được quan tâm hàng đầu vì nó là các thông số quan trọng giúp tiên lượng
bệnh và chỉ định điều trị. Có nhiều phương pháp để đánh giá kích thước và
chức năng tâm thu thất trái, trong đó chụp buồng thất trái cản quang và CMR
được coi là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, chụp buồng thất trái cản quang là
phương pháp thăm dò chảy máu nên hiện nay ít được áp dụng khi chỉ để đánh
giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái.
1
CMR có độ chính xác cao nhưng giá thành khá đắt và không phải trung
tâm nào cũng trang bị được. Siêu âm tim TM và 2D là thăm dò không xâm
lấn, khá đơn giản, rẻ tiền và có thể làm nhiều lần đã cho thấy là có độ chính
xác cao trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên,
trong một số trường hợp NMCT có biến dạng thất trái và/ hoặc có RLVĐ

Trong những năm trước đây ,NMCT tại Việt Nam còn hiếm gặp, trước
những năm 1950 chỉ phát hiên được một trường hợp bi NMCT tại bệnh viện
Bạch Mai, đến năm 1957 theo Đỗ Xuân Chương thi đã có 17 bệnh nhân bị
suy tim do bệnh mạch vành được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Trong các
thập niên sau đó,tỷ lệ NMCT đã gia tăng rõ rệt. Thống kê tại Viện Tim Mạch
Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT trong số những bệnh nhân năm điều tri
nội trú:
- Năm 1991 là 3,0%
- Năm 1996 là 6,1%
- Năm 1999 là 9,5%
Theo Tổng hội Y Dược học Việt Nam năm 2001cho thấy tỷ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% trong đótử vong do NMCT là 1.02%.
3
Như vậy với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng tăng cua bệnh
NMCT đòi hỏi cần được quan tâm nhiều hơn nữa
1.1.2. Giải phẫu chức năng hệ động mạch vành
Tuần hoàn vành là tuần hoàn cấp máu nuôi dưỡng cơ tim. Có hai nhánh
ĐMV chính là ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ gốc đọng mạch chủ tương
ứng với vị trí lá vành phải và lá vành trái của van động mạch chủ.
- ĐMV trái có thân chung dài khoảng 1,5cm sau đó chia thành hai nhánh
chính là động mạch liên thất trước và động mạch mũ. ĐMLTTr chạy dọc theo
rãnh liên thất trước xuống mỏm tim,,các nhánh nhỏ của động mạch này nối
với các nhánh của ĐMV phải ở rãnh liên thất sau. ĐMLTTr cấp máu cho
VLT thành trước bên thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ của động mạch
này còn cung cấp máu cho một phần của thành trước thất phải.
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái
- Động mạch mũ chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thuc bằng nhánh rìa cấp
máu nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau thất trái đồng thời cũng cấp máu
nuôi dưỡng cho nhĩ trái
4

rối loạn vận động của vùng cơ tim bị nhồi máu. Có 4 hiện tượng về rối loạn
co cơ có thể xảy ra:
- Sự mất đồng bộ về thời gian co cơ.
- Giảm vận động, giảm khả năng co ngắn cơ
- Không vận động, cơ không còn khả năng co ngắn.
- Vận động nghịch thường, cơ giãn ra trong thì tâm thu
Rối loạn vận động phụ thuộc trực tiếp vào vị trí ĐMV bị tắc, giảm vận
động cũng có thể thấy ở vùng rìa của vùng thiếu máu cơ chế có thể là do thiếu
máu cục bộ tương đối. Rối loạn vận động là dấu hiệu luôn xảy ra trước các
dấu hiêu lâm sàng và điện tâm đồ .
Đồng thời với những rối loạn vận động vùng cơ tim bị nhồi máu là sự
tăng vận động của vùng cơ tim lành do cơ chế bù bởi tăng hoạch động của hệ
thần kinh giao cảm và theo cơ chế của định luật Frank- Starling .
● Hiện tượng tái cấu trúc thất trái:
6
-Là sự biến đổi về hình dạng , kích thước và độ dày của vùng cơ tim bị
nhồi máu cũng như vùng cơ tim lành. Thường có tăng đường kính thất trái
cuối tâm thu và cuối tâm trương dẫn đến làm giảm phân số tống máu Trong
đó có hiện tượng mỏng đi và giãn rộng của vùng cơ tim bị nhồi máu, sự kết
hợp giữa giãn và phì đại của vùng cơ tim không nhồi máu.
- Trong những giờ đầu sau nhồi máu, thể tích thất trái tăng nhẹ ở các
NMCT thành trước và bình thường ở các NMCT thành sau. Như vậy ,diện
nhồi máu càng rộng thì thất trái giãn càng sớm. Mức độ giãn thất trái phụ
thuộc chặt chẽ kích thước ổ nhồi máu, mức độ thông của ĐMV thủ phạm,
hoạt động của hệ Renin-Agiotensin ở vùng không nhồi máu, tắc các vi mạch
trong NMCT cũng là yếu tố quan trọng quyêt định tái cấu trúc thất trái sớm
sau nhồi máu
- Hiện tượng giãn thất trái sẽ tăng dần theo thời gian kéo theo sự thay đổi
về áp lực và thê tích thất trái cũng như phân số tống máu
Chính quá trình tái cấu trúc này sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng thất trái

■ Trường hợp không điển hình:
Vị trí đau có thể ở thượng vị kèm buồn nôn và nôn
Ở những bệnh nhân đái tháo đường thì cảm giác đau thường không rõ
ràng, có khi không có biểu hiện đau.
1.1.4.2. Thay đổi trên điện tâm đồ:
Cho đến nay, mặc dù đã có rất nhiều phương pháp chẩn đoán NMCT
mới và hiện đại nhưng điên tâm đồ vẫn là phương pháp rất có giá trị ,đơn
giản, tiện lợi
■ Trường hợp hoại tử xuyên thành:
8
Điện tâm đồ khẳng định chẩn đoán bằng các đấu hiệu trực tiếp ở các
chuyển đạo đối diện với vùng nhồi máu với sóng Q sâu > 1/3 sóng R và rộng
> 4% giây, ST chênh cao vòm, kèm theo các hình ảnh soi gương ở các chuyển
đạo đối bên
Hiện tượng thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc xảy ra rất sowmsvaf
thoáng qua không phải lúc nào cũng ghi được,sóng T dương , cao, nhọn và
đối xứng.
Tiếp đến là tổn thương dưới thượng tâm mạc: ST chênh vòm lên trên,
bao gồm cả sóng T tạo nên sóng vành Pardee.
■ Định khu vùng NMCT:
Việc định khu vùng NMCTdựa trên các dấu hiệu trực tiếp, ST chênh lên.
Các hình ảnh soi guwowngcos ở các chuyển đạo đối bên, ST chênh xuống soi
gương với sóng vanh Pardee và sóng R lớn đối xứng với sóng Q.
- Nhồi máu cơ tim vùng trước:
Chỉ có vùng trước: V2, V3
Trước vách: V1,V2,V3
Mỏm: V3,V4
- Nhồi máu cơ tim vùng sau:
V7,V8,V9 và các dấu hiệu gián tiếp ở V1,V2 với sóng R lớn
- Nhồi máu cơ tim vùng dưới:

đặc hiệu với tim và tăng nhanh.
d. Transaminase (SGOT, SGPT):
Men SGOT có giá trị hơn, thường tăng từ giờ 8- 12,cao nhất sau 18 – 36
giờ và trở về bình thường sau 3-4 ngày.
10
1.1.5. Tình trạng suy tim trên lâm sàng:
Dựa theo phân loại của Killip:
Độ I: Không có triệu chứng ứ huyết ở phổi và tĩnh mạch, không có tiếng
thứ 3 (T3).
Độ II: Có ran ẩm ở đáy 2 phổi.
Độ III: Ran lên quá nửa phế trường, phù phổi cấp.
Độ IV: Có sốc tim (HATTr <80mmHg, nước tiểu < 20ml/ giờ).
1.2. Một số phương pháp đánh giá kích thước và chức năng
tâm thu thất trái trong bệnh NMCT
1.2.1. Chụp buồng thất trái cản quang:
Được coi là phương pháp chuẩn trong đánh giá chức năng tâm thu thất
trái toàn bộ và từng vùng. Kết quả chụp buồng thất trái thường được sử dụng
để đánh giá các phương pháp chẩn đoán mới như siêu âm tim ,thăm dò phóng
xạ…Các nghiên cứu đánh giá chức năng tim và tiến triển của nó với điều trị
cũng thường sử dụng phương pháp này.
Tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò chảy máu, nhiều nguy cơ cũng
như biến chứng và giá thành lại cao nên khó áp dụng thường xuyên.
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT):
Đây là kỹ thuật mới có thể nghiên cứu được hình ảnh cấu trúc động bao
gồm cả tim. Ở bệnh nhân NMCT chụp MSCT cho biết được độ dày của thành
thất từng khu vực, sự mỏng đi của thành thất khi buồng tim giãn và phát hiện
được cả phình thất. Tuy nhiên kỹ thuật này khá đắt.
1.2.4. Chụp cộng hưởng từ tim( CMR- cardio Magnetic Resonance):
Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả cấu trúc hình thái lẫn chức
năng tim cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô. Đồng thời tính

.
12
Trong đó: V là thể tích thất trái
D là đường kính thất trái
Phân số tống máu được tính theo công thức:
EF = (Vd – Vs)/Vd
Tuy nhiên khi có rối loạn vân động vùng của thất trái hoặc VLT thì cách
tính toán trên thường không còn chính xác nữa.
1.2.5.2. Siêu âm 2D (Two Dimention):
●Đánh giá thể tích và phân số tống máu (EF):
Sự ra đời của siêu âm 2 chiều với nhiều mặt cắt khác nhau đã cho phép
thăm dò toàn bộ các thành tim trái.
Đo thể tích thất trái dựa trên việc vẽ đường viền nội mạc cơ tim ở thời
điểm cuối tâm trương và cuối tâm thu. Thường đo đạc trên mặt cắt 4 buồng
hoặc phối hợp mắt cắt 2 buồng với mắt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc 4
buồng với 2 buồng.
Công thức tính: Có nhiều công thức tính nhưng thường sử dụng là công
thức của SIMPSON. Trong phương pháp này, thể tích buồng tim (V) là tổng
thể tích của 20 hình khối (19 hình khối trụ và 1 hình khối nón, cắt vuông góc
với trục dài của tim, mỗi mảnh này có chiều day h và có đường kính D:
Hình 1.3. Phương pháp Simbson đánh giá chức năng tâm thu thất trái
13
V =∑ ( h. π. D
2
/4)
Các nghiên cứu cho thấy EF trên siêu âm 2D với các kết quả chụp buồng tim
cản quang và chụp buồng tim bằng phóng xạ có mối tương quan khá phù hợp.
● Đánh giá rối loạn vận động vùng:
Các nghiên cứu đều cho thấy kỹ thuật siêu âm 2D là kỹ thuật rất tốt để
đánh giá vận động của từng vùng thất trái vì có ưu điểm lớn là cho phép nhìn

máy.Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thời gian thu hình ảnh và dựng ảnh,
không kiểm tra được hình ảnh động. Do đó sẽ rất hạn chế khi thăm khám tim-
một cấu trúc động.
Vào vào đầu những năm 1990 von Ramm và cộng sự đã lần đầu tiên thực
hành siêu âm 3D real time để đo các thông số về thể tích và cấu trúc tim một cách
đầy đủ, đánh dấu một bước tiến rất quan trọng trong việc thăm khám tim bằng
siêu âm. Nó cho chúng ta một phương pháp siêu âm mới mà qua đó cho phép ta
quan sát được các cấu trúc động của tim trong không gian 3 chiều với thời gian
thực.Nó cho thấy sự ưu việt hơn so với 2D chỉ nhìn được ở từng lát cắt một.
15Hình 1.4. Thể tích thất trái thu được từ một chuỗi các hình ảnh thu được
tư các lát cắt liên tục.
Ngoài ra, mặc dù siêu âm TM và 2D đánh giá kích thước và chức năng tâm
thu thất trái khá chính xác trong đa số các trường hợp, nhưng trong NMCT
với hiện tượng RLVĐV và có biến dạng thất trái thì độ chính xác không còn
cao nữa
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh siêu âm 3D real time ưu
việt hơn 2D và tương quan với chụp MRI thất trái trong đánh giá cấu trúc và
chức năng thất trái của tim [11 ], [ 13], [15 ].
16
Với đầu dò được gắn hàng nghìn chíp điện tử sắp xếp thành “ ma trận”,
tại mỗi mặt cắt, đầu dò này luôn tự động cắt 3 lát cắt liên tiếp và sau khi thông
qua bộ vi xử lý được cài đặt sẵn trong máy, hình ảnh 3 chiều của tổ chức khảo
sát được lên màn hình.
- Với đầu dò đặt tại cạnh ức trái: sẽ cho ta một mặt cắt trục ngắn và 2
mặt cắt trục dọc.
- Với đầu dò đặt tại mỏm tim: Sẽ cho ta các mặt cắt 2 buồng, 3 buồng, 4
buồng từ mỏm.

- Bệnh nhân có cấy ghép các vật kim loại có tính nhiễm từ tại những cơ
quan quan trọng (kẹp phình não, máy trợ thính, các vật ghép trong hốc mắt…)
- Các bệnh nhân có van nhân tạo hay stent mạch vành, catheter Swan-Ganz.
- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng
18
- Các bệnh nhân có hình ảnh siêu âm xấu.
- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Viện tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Các bước tiến hành:
- Tất cả các bệnh nhân vào viện đều được khám lâm sàng, hỏi tiền sử,
bệnh sử kỹ lưỡng, chú ý các dấu hiệu: Đau ngực, huyết áp, nhịp tim, tình
trạng suy tim trên lâm sàng và được làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng.
- Làm các thăm dò cần thiết:
+ ĐTĐ thường quy 12 chuyển đạo
+ Chụp X.quang tim phổi thẳng.
+ Xét nghiệp máu: Xét nghiêm cơ bản và định lượng các men tim đặc
hiệu: CK, CK- MB, LDH, GOT, GPT, Troponin T.
- Làm siêu âm tim cho các bệnh nhân trong vòng 72 giờ
- Chụp cộng hưởng từ thất trái cho khoảng bệnh nhân.
- Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê Y học.
2.2.4. Phương pháp làm siêu âm tim:
Tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm tim không quan tâm đến có
được chụp mạch vành trước đó hay không.
2.2.4.1. Địa điểm:
Phòng siêu âm tim- Viện tim mạch Việt nam
2.2.4.2. Phương tiện:
Máy siêu âm tim hiệu Phillip –i33 với đầu dò 2D và đầu dò 3D –X1-3
của Hà Lan và phần mềm hiện đại

Vd: Tích thất trái cuối tâm trương
Vs: Thể tích thất trái cuối tâm thu.
Thể tích thất trái được tính theo công thức của Teichholz:
V = 7/ (2.4 + D). D
3
20
2.2.4.5. Siêu âm 2D:
■ Cách đo thể tích thất trái trên siêu âm 2D:
Dùng mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm
- Chọn hình ảnh tim tương ứng với thời điểm cuối tâm trương (tương
ứng với sóng Q trên ĐTĐ) để đo thể tích cuối tâm trương. Chọn hình ảnh tim
tương ứng với thời điểm cuối tâm thu (tương ứng với thời điểm kết thúc sóng
T trên ĐTĐ, hoặc khi buồng tim nhỏ nhất) để đo thể tích cuối tâm thu.
- Đo kích thước trục dài của buồng thất trái, vẽ đường viền nội mạc thất
trái, máy sẽ tự động tính và cho ra kết quả thể tích thất trái theo phương pháp
Simpson.
■Đánh giá RLVĐ vùng các thành tim:
Thất trái được chia thành 16 vùng (theo tiêu chuẩn của hội siêu âm Hoa Kỳ).
Vận động của mỗi vùng cơ tim được đánh giá và cho điểm theo 5 mức.
(Chương I, mục 1.2.5.2).
Chỉ số vận động vùng sẽ được tính bằng tổng số điểm thu được chia cho
số vùng được khảo sát
2.2.4.6. Phương pháp tiến hành siêu âm 3D real time:
Tiến hành khảo sát trên các mặt cắt cạnh ức và từ mỏm tim để đánh giá
rối loạn vận động vùng, kích thước và chức năng tâm thu thất trái.
- Đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái:
Được thực hiện khi đặt đầu dò tại mỏm tim:
Vẽ đường viền nội mạc tại thời điểm cuối tâm trương (lúc hình tim to
nhất) và tại thời điểm cuối tâm thu (lúc hình tim bé nhất). sau đó máy sẽ tự
động tính ra thể tích cuối tâm trương thể tích cuối tâm thu và phân số tống

Vận động
nghịch
thường
Thành tim không dày lên, có khi mỏng
đi và di chuyển nghịch thường ra phía
ngoài trong thì tâm thu
4
Phình thành
tim
Là một vùng cơ tim giãn rộng tạo thành
hình túi, nối tiếp với thất trái bằng một
miệng rộng, làm biến dạng thất trái
trong thì tâm trương, có vận động
nghịch thường trong thì tâm thu, thành
tim thường mỏng
5

Từ đó ta tính được:
- Điểm vận động thành của 17 vùng
- Chỉ số vận động vùng được tính bằng tổng số điểm thu
được chia cho số vùng được khảo sát
2.2.5. Chụp cộng hưởng từ thất trái: Chúng tôi dự kiến chụp
cộng hưởng từ trất trái cho 25 bệnh nhân.
23
● Phương tiện: Chụp cộng hưởng từ với máy cộng hưởng từ tim mạch
Avento 1.5 tesla của hãng Siemens (Đức).
● Địa điểm: Phòng chụp cộng hưởng từ tim mạch- Khoa chẩn đoán hình
ảnh, bệnh viện Bạch Mai.
● Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân sự cần thiết và lợi ích của chụp cộng hưởng từ

KAPPA ≥ 0.41 thì được coi là có phù hợp
Sử dụng kiểm định ANOVA, test t cho các biến định lượng
25