TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TÔ HỒNG THỊNH “NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ
ÁP LỰC LÀM ĐẦY THẤT TRÁI TRƯỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60 72 20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NĂM - 2012
1


lá bằng van sinh học hoặc van cơ học, giúp điều trị triệt để bệnh van hai lá, cải
thiện huyết động của tim, giúp giảm bớt hoặc loại trừ các yếu tố làm ảnh hƣởng
đến huyết động của tim, ảnh hƣởng đến sự co bóp của thất trái, cải thiện tính
trạng suy tim do bệnh hở van hai lá gây nên [18], [27].
Ngày nay, siêu âm tim và đặc biệt siêu âm tim màu giúp đánh giá và
chẩn đoán chình xác bệnh van hai lá cũng nhƣ mức độ và tính trạng của lá van
[10]. Bên cạnh đó nhờ sự phát triển kỹ thuật siêu âm Doppler mô [30,[44],
góp phần đánh giá khá khách quan các yếu tố ảnh hƣởng của bệnh van tim lên
quá trính hoạt động của tim, nhất là các yếu tố ảnh hƣởng đến sự co bóp của
thất trái nói chung và các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng làm đầy thất trái nói
riêng [21], [34].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trính nghiên cứu, đánh giá chức
năng tâm trƣơng thất trái cũng nhƣ áp lực làm đầy thất trái trong các bệnh lý
tim mạch nhƣ bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh hẹp hở van hai lá
[16], [22], [42].
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay vẫn chƣa có các công trính nghiên
cứu áp lực làm đầy thất trái trong bệnh lý van tim, mặc dù phẫu thuật van hai
lá đã thực hiện từ lâu. Ở Bệnh viện Trung ƣơng Huế phẫu thuật van hai lá
thực hiện từ năm 2000 và đến nay đã giúp điều trị tốt cho bệnh nhân bệnh lý
van tim [3].
Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài
luận văn: “Nghiên cứu sự biến đổi các thông số áp lực làm đầy thất trái
trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1. Khảo sát các thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái trước và sau
phẫu thuật bệnh hở van hai lá tại Bệnh Viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái
với mức độ suy tim trước và sau phẫu thuật.
3

Van hai lá có thể mô tả bằng cách phân vùng. Chúng đƣợc chia thành
sáu vùng: Lá trƣớc là A1, A2 và A3, lá sau là P1, P2 và P3 [25], [31]. Hình 1.2. Cấu tạo giải phẫu của lá van [31]

1.1.2. Vòng van
Vòng van hai lá là nơi bám của cơ nhĩ thất và cơ thất trái cũng nhƣ van
hai lá. Vòng van không phải là một tổ chức cứng mà ngƣợc lại rất mềm, tạo
nên bản lề cho van hai lá. Nó có dạng chữ D hơn là hính tròn [31].
Vòng van gồm có hai cấu trúc collagene chình: Tam giác xơ phải và
trái. Tam giác xơ phải là chỗ gặp nhau giữa tổ chức xơ của van hai lá và van
ba lá, giữa phần vách màng và mặt sau gốc động mạch chủ [25]. Bó dẫn
truyền nhĩ thất đi ngang qua tam giác xơ phải này [33]. Tam giác xơ trái là
chỗ gặp nhau giữa bờ trái van động mạch chủ và van hai lá. Phìa trƣớc, giữa
hai tam giác là lá van trƣớc liên tục với lá van động mạch chủ. Vòng van
không có ở vùng này.

5

1.1.3. Dây chằng
Phần lớn dây chằng của van hai lá xuất phát từ hai cơ nhú lớn của thất
trái, cơ trƣớc bên và sau giữa. Mỗi lá van nhận các dây chằng từ hai trụ cơ và
thƣờng bám vào bờ tự do các lá van [31]. Các dây chằng đƣợc sinh ra từ các
núm ở đỉnh các cơ nhú. Phần lớn chúng tự phân chia ngay sau chỗ xuất phát
trƣớc khi bám vào lá van. Tùy vào vị trì bám mà các dây chằng đƣợc chia
thành dây chằng mép, dây chằng lá trƣớc và dây chằng lá sau [29].
Dây chằng mép bám vào vùng mép lá van và có hính thái riêng biệt.
Các dây chằng này sau một phần chung sẽ tách ra thành các nhánh để bám
vào bờ tự do của mép trƣớc hay mép sau [31].

1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
Hở van hai lá là bệnh tim mắc phải khá phổ biến, nguyên nhân chình do
thấp tim ở ngƣời trẻ dƣới 40 tuổi, bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc đang phát
triển. Ở các nƣớc tiên tiến, hở van hai lá do thấp tim gần nhƣ không còn là
nguyên nhân chiếm ƣu thế [24], [39], [64].
Hở van hai lá là khi có tổn thƣơng bất kỳ thành phần nào của bộ máy
van hai lá, làm hai lá van đóng không kìn gây dòng máu phụt ngƣợc lại từ thất
trái xuống nhĩ trái [15], [24].
7

1.2.1. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh hở van hai lá
1.2.1.1. Giải phẫu bệnh hở van hai lá
Van hai lá có thể bị viêm dày, co rút và ngắn lại, xù xí, vôi hóa, có khi
bị thủng, rách trong nhồi máu cơ tim hay trong Osler [25].
Dây chằng có rút, ngắn lại, dình vào nhau thành một khối.
Nhĩ trái dãn, có một vùng nhĩ trái màu trắng ngà, xơ hóa do dòng máu
phụt ngƣợc trở lại từ thất trái lên nhĩ trái [25].
Thất trái phí đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo dài.
1.2.1.2. Sinh lý bệnh hở van hai lá
Hở van hai lá phụ thuộc vào kìch thƣớc lỗ hở và độ chênh áp giữa nhĩ
trái và thất trái. Máu dội ngƣợc từ thất trái vào nhĩ trái trong thí tâm thu nên
gây ứ máu nhĩ trái. Ở thời kỳ tâm thu, máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều
làm tăng thể tìch thất trái cuối tâm trƣơng. Ví tăng thể tìch thất trái cuối tâm
trƣơng nên thất trái dãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng
thêm [6], [25].
Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch
phổi nhƣng triệu chứng này không nặng bằng trong bệnh hẹp van hai lá.
Có nhiều nguyên nhân gây hở van hai lá [15], [24], [30]:
- Bệnh lý van tim
+ Di chứng thấp tim: xơ hóa, dày, vôi hóa, co rút lá van

- Triệu chứng cơ năng
Khó thở ở các mức độ khác nhau tuỳ theo mức độ nặng của hở van hai
lá mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi và các tổn
thƣơng phối hợp [5], [27].
Triệu chứng cơ năng là biểu hiện của triệu chứng suy thất trái. Đặc biệt
của hở van hai lá là tiến triển chậm. Do đó, khi có dấu hiệu suy thất trái là
bệnh đã nặng. Chức năng thất trái có thể không hồi phục dù đã đƣợc điều trị
nội khoa. Cần phải đƣợc can thiệp phẫu thuật [5], [27].
9

Các rối loạn nhịp nhĩ cũng hay gặp (các rối loạn nhịp trên thất và thất)
rung nhĩ cũng thƣờng gặp nhƣng ìt hơn bệnh hẹp van hai lá, nguyên nhân do
nhĩ trái dãn.
- Triệu chứng thực thể [5],[6],[7],[27]
Lồng ngực gồ, mõm tim thƣờng nhô mạnh lệch về phìa đƣờng trung
đòn trái.
Mõm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt, mõm tim
đập lệch trái, dƣới đƣờng trung đòn trái khi thất trái dãn.
Tiếng T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, nhƣng cũng có thể bính thƣờng
nếu nguyên nhân do sa van hay rối loạn hoạt động của dây chằng.
Tiếng T2 tách đôi rộng do van động mạch chủ đóng sớm. Âm sắc sẽ
mạnh lên khi có tăng áp phổi đi kèm.
Tiếng T3 khi tăng khối lƣợng đổ đầy tâm thất trái, đôi khi nghe tiếng
T4 trong hở van hai lá cấp.
Tiếng thổi tâm thu: Chiếm toàn bộ thí tâm thu, âm sắc cao kiểu tống
máu, nghe rõ nhất ở mõm, lan ra nách. Cƣờng độ tiếng thổi không tƣơng quan
với mức độ hở van. Âm thổi tùy vào cơ chế gây hở van hai lá nhƣ sa van hai
lá thí âm thổi ở giữa và cuối thí tâm thu, hở van hai lá do bệnh lý mạch vành
thí nghe âm thổi toàn bộ tâm thu. Nếu áp lực nhĩ tăng cao thí thƣờng nghe
tiếng thổi tâm thu nhẹ.

< 4 cm
2
2/4
Hở vừa
4 - < 5,5 cm
2
3/4
Hở khá nặng
5,5 – 7 cm
2
4/4
Hở nặng
> 7 cm
2

Mặc dù thông số trên đƣợc dùng rộng rãi để đánh giá mức độ hở van hai
lá, nhƣng theo Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu và Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ
năm 2009 khuyến cáo không nên lƣợng giá mức độ nặng của hở van hai lá bằng
11

diện tìch dòng màu ví lý do liên quan đến kỹ thuật và huyết động [39], [61].
Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu khuyến cáo đánh giá hở van hai lá dựa
vào đo diện tìch lỗ hở hiệu dụng (EROA) bằng phƣơng pháp PISA [39], [61].
Bảng 1.2. Lượng giá hở van hai lá tính bằng chỉ số EROA [39]
Các thông số
Nhẹ
Vừa
Nặng
EROA (cm
2

3 - < 5mm
5 - < 7 mm
> 7 mm
1.2.4. Điều trị bệnh hở van hai lá
1.2.4.1. Điều trị nội khoa
Ngày nay đã có nhiều khuyến cáo về điều trị nội khoa bằng thuốc và đã
đƣợc chuẩn hoá bằng các phát đồ điều trị.
12

Những bệnh nhân dãn thất trái, tăng áp phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức
năng thất trái nào thí không nên gắng sức. Đối với những bệnh nhân hở van hai
lá mạn tình chƣa có triệu chứng lâm sàng, không có tăng huyết áp sẽ không có
phát đồ điều trị cụ thể, ngay cả thuốc giãn mạch hay ức chế men chuyển [6],
[7], [8], [15].
Đối với những bệnh nhân hở van hai lá cơ năng hoặc bệnh tim thiếu
máu cục bộ thí điều trị giảm tiền gánh vẫn có tác dụng. Bệnh nhân hở van hai
lá có giảm chức năng thất trái có thể dùng ức chế men chuyển, chẹn Beta hay
máy tạo nhịp hai buồng [6], [15], [61].
Các triệu chứng suy tim cũng có thể đƣợc điều trị bằng thuốc [6], [15],
[38], [61] :
- Giảm hậu gánh đặc biệt là ức chế men chuyển, giảm thể tìch dòng hở
và tăng thể tìch tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng cho nhóm bệnh nhân
hở van hai lá đang chờ phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị giảm hậu gánh làm lu
mờ các triệu chứng dễ dẫn đến quyết định không đúng về thời điểm và biện
pháp can thiệp.
- Thuốc lợi tiểu và Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.
- Rung nhĩ có thể khống chế bằng các loại thuốc chống loạn nhịp, nhất
là Digitalis, chẹn Beta giao cảm, chẹn kênh Calci và đôi khi là Aminodarone,
điều trị chống đông là bắt buộc.
- Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cho tất cả các bệnh nhân hở van

Ngƣời thay van cơ học có khả năng tạo huyết khối cao nên bệnh nhân
cần phải đƣợc sử dụng thuốc chống đông máu lâu dài [27].

14 Hình 1.5. Cấu tạo của các loại van cơ học [60]

A. Starr Edwards B. Medtrnic Hall
C. Omnocarbon D. St. Jude Medical
15

Bảng 1.4. Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van trên bệnh nhân hở van hai lá [5]

Nhóm
Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van trên bệnh nhân hở van hai lá
I
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tình, có triệu chứng lâm sàng.
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, NYHA II-IV, không có
rối loạn chức năng thất trái nặng (EF >= 30% và đƣờng kình cuối
tâm trƣơng thất trái < 55mm).


Sơ đồ điều trị hở van hai lá mạn tình [5]

Hình 1.6. Sơ đồ điều trị hở van hai lá mạn tính
1.3. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM
Suy tim là biến chứng của phần lớn các bệnh tim. Đây là nguyên nhân
gây tử vong chình của hầu hết bệnh tim mạch. Tuy nhiên, hiểu biết về sinh lý
bệnh, chẩn đoán sớm tính trạng suy tim và hiểu biết đầy đủ các nguyên nhân
gây bệnh suy tim nhằm điều trị tận gốc là rất cần thiết trong điều trị bệnh
nhân suy tim [6], [15].
17

1.3.1. Định nghĩa
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp
máu theo nhu cầu, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi [6], [62].
Chức năng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: Tiền gánh; hậu gánh; sức co
bóp cơ tim và nhịp tim. Hình 1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim [6]
Tiền gánh: Là độ kéo dài của sợi cơ tim sau tâm trƣơng, tiền gánh phụ
thuộc lƣợng máu đổ về thất và đƣợc thể hiện bằng thể tìch và áp lực máu
trong tâm thất thời kỳ tâm trƣơng [62].
Hậu gánh: Là sức cản mà tim gặp phải trong quá trính co bóp tống

Suy tim mạn: Triệu chứng cơ năng đến chậm do cơ chế bù trừ bằng dãn
hay phí đại buồng tim.
- Theo tiền gánh hay hậu gánh
Suy tim tâm thu: Suy tim tâm thu có bất thƣờng chình là giảm khả năng
co bóp bính thƣờng để tống máu, suy tim tâm thu khi phân suất tống máu
giảm dƣới 55% (EF <55 %). Biểu hiện lâm sàng của suy tim tâm thu là biểu
hiện của giảm cung lƣợng tim.
Suy tim tâm trương: Suy tim tâm trƣơng là rối loạn khả năng thƣ giãn
và đổ đầy thất, suy tim tâm trƣơng khi phân suất co cơ giảm dƣới 20% (SF <
20%). Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là xung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống.
1.3.3. Chẩn đoán suy tim
Chẩn đoán xác định suy tim dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Có nhiều tiêu chuẩn chấn đoán: Tiêu chuẩn Framminham, tiêu
chuẩn Boston và tiêu chuẩn Duke [15], [62].
Các tiêu chuẩn này đƣợc thực hiện từ lúc siêu âm chƣa phát triển. Hiện
19

tại, tiêu chuẩn Framminham đƣợc dùng nhiều để chẩn đoán suy tim cho mọi
nguyên nhân.
Theo Framminham để chẩn đoán suy tim, có ìt nhất 2 tiêu chuẩn chình
hoặc 1 tiêu chuẩn chình và 2 tiêu chuẩn phụ [62].
- Tiêu chuẩn chính:
+ Khó thở kịch phát về đêm
+ Giãn tĩnh mạch cổ
+ Đau ngực
+ Tim to
+ Phù phổi cấp
+ Tiếng ngựa phi T3
+ Phản hồi gan – Tĩnh mạch cổ (+)
+ Thời gian tuần hoàn tăng

Hình 1.8. Sơ đồ bậc thang điều trị suy tim
21

1.4. ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC LÀM ĐẦY TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI
Thời kỳ tâm trƣơng thất trái đƣợc tình từ lúc van hai lá bắt đầu mở cho
đến khi van hai lá đóng lại. Trong thời kỳ tâm trƣơng, thất trái sẽ nhận màu từ
nhĩ trái qua hai giai đoạn, giai đoạn đổ đầy nhanh và giai đoạn nhĩ trái bóp
[1], [48], [53].
Chức năng tâm trƣơng thất trái bính thƣờng là sự làm đầy máu bính
thƣờng khi nghỉ ngơi cũng nhƣ khi gắng sức không có tăng bất thƣờng áp lực
tâm trƣơng [48], 53].
Có hai yếu tố ảnh hƣởng đến chức năng tâm trƣơng thất trái: sự giãn
thất trái và khả năng nhận máu thất trái [53]
Hiện nay có nhiều kỹ thuật thăm dò chức năng tâm trƣơng thất trái
cũng nhƣ các yếu tố ảnh hƣởng đến áp lực làm đầy thất trái nhƣ: Thăm dò
huyết động, chụp mạch phóng xạ với tia ga-ma, siêu âm kỹ thuật số, siêu âm
Doppler… Trong nghiên cứu của chúng tôi, xin trính bày về các kỹ thuật siêu
âm Doppler thăm dò và đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến áp lực làm đầy
thất trái [44], [48], [53].
1.4.1. Siêu âm một chiều và hai chiều
Các phép siêu âm tim thƣờng quy trên siêu âm tim một chiều và hai
chiều chỉ giúp ta đánh giá đƣợc một số yếu tố cơ bản về các thông số chức
năng tâm trƣơng thất trái nhƣ đánh giá bất thƣờng đổ đầy thất trái khi EF
giảm. Bourmayan đề ra phƣơng pháp đo thời gian giãn đồng thể tìch thất trái
(IVRT) trên siêu âm một chiều (TM), theo tác giả đó là khoảng thời gian từ
lúc thành thất trái co bóp tối đa cho đến khi van hai lá mở [44], [48], [53].
Ngoài ra, siêu âm tim một chiều và hai chiều còn giúp đánh giá đƣợc áp
lực động mạch phổi tâm thu và thể tìch nhĩ trái góp phần đánh giá áp lực làm
đầy tâm trƣơng thất trái [44], [48], [53].



một điểm, thí một giá trị khác là vận tốc lan truyền Doppler màu (Vp) hiển thị
dòng chảy lan truyền thời kỳ tâm trƣơng từ van hai lá xuống mõm tim. Dốc
của dòng chảy màu này nói lên độ chênh áp trong thất, nó bị ảnh hƣởng bởi
độ chun giãn chủ động và sự giãn của thất trái.
1.4.3. Siêu âm Dopper mô van hai lá
Hiện nay, ngƣời ta sử dụng vận tốc vòng van hai lá để đánh giá chức
năng tâm trƣơng thất trái. Nói chung hay sử dụng vận tốc đỉnh cơ tim ở góc
thành bên van hai lá. Vận tốc cao nhất ở đáy và thấp nhất ở mõm, ví vậy đánh
giá chức năng thành tim thí ta đặt ở đáy (chỗ vòng van). Biên độ vận động
vòng van hai lá tƣơng qua với chức năng tâm trƣơng, bính thƣờng có các sóng
tâm thu dƣơng và sóng âm sớm (ký hiệu E
m
) và âm muộn (ký hiệu A
m
) mà
theo ASE 2009 là e’ và a
’
[48], [52].
Thực hiện thao tác này ở hai vị trì là ở khoảng vách (ký hiệu là e’ vách)
giá trị bính thƣờng khoảng vài mm đến giới hạn trên là 7- 8mm [53]. Khi chỉ
số này tăng nói lên tính trạng giảm co bóp và giãn thất trái. Vị trì vòng van
bên (ký hiệu e’ bên) biên độ vận động co bóp tỷ lệ với sự ngắn lại theo chiều
dọc của thất trái. Bính thƣờng khoảng 12 ± 2mm [30], [48].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.5.1. Thế giới
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về áp lực tâm trƣơng thát trái cũng
nhƣ các yếu tố ảnh hƣởng đến áp lực tâm trƣơng thất trái.
Năm 2010, Roya Sattarzadeh Badkoubeh, Yaser Jenab, Arezou
Zoroufian, Mojtaba Salarifar, “ Nghiên cứu hình ảnh Doppler mô đánh giá áp

- Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi là một thông số hữu ìch đƣợc
dùng để đánh giá áp lực làm đầy thất trái nhƣng chỉ thực hiện đƣợc trên một
số bệnh nhân.
Năm 1998, Sherif F. Nagueh, Issam Mikati, Helen A. Kopelen,
Katherine J. Middleton, Miguel A. Quin˜ones, William A. Zoghbi [47]: “
Ứng dụng mới Doppler mô trong dự đoán áp lực làm đầy thất trái trong bệnh
nhịp xoang nhanh”. Kết quả:
- Tỷ lệ vận tốc E/E
m
qua van hai lá có thể đƣợc sử dụng để đánh giá áp
lực làm đầy tâm trƣơng thất trái trong bệnh nhịp xoang nhanh kể cả trong
trƣờng hợp sát nhập E và A van hai lá.
1.5.2. Việt Nam
Năm 2002, Tạ Mạnh Cƣờng [1]: “Nghiên cứu chức năng tâm trương
thất trái và thất phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng
phương pháp siêu âm Doppler tim”. Kết quả:
- Tỷ lệ E/A của dòng đổ đầy thất trái và thất phải giảm dần theo lứa

Trích đoạn Đánh giá mối liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái vớ

---