BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
ĐẶNG QUỐC THÁI
NGHIÊN CỨU
SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ MIỄN DỊCH
TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI MẮC
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI CẦN THƠ
NĂM 2013 - 2014
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
ĐẶNG QUỐC THÁI

này.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, anh chị em trong gia đình đã yêu thương, luôn
luôn thông cảm, cùng chia sẽ những khó khăn để tôi có thể yên tâm hoàn thành
và đạt được kết quả tốt trong suốt quá trình học tập.
Và cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể lớp YD – K34, Trường Đại
Học Y Dược Cần Thơ.
Người thực hiện đề tài Đặng Quốc Thái
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện
nghiêm túc trong suốt quá trình thu thập số liệu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Thành Phố Cần Thơ, xét nghiệm xác định các dấu ấn tế bào bằng phương pháp
đếm dòng chảy tại viện PASTER Thành Phố Hồ Chí Minh, xét nghiệm công
thức máu tại phòng xét nghiệm bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ. Kết quả
nghiên cứu của tôi chưa từng được công bố ở các công trình nghiên cứu khoa
học khác.
Người thực hiện đề tài

Đặng Quốc Thái
MỤC LỤC
Trang phụ bìa

2.2.5. Phương pháp hạn chế sai số 25
2.2.6. Xử lý số liệu và phân tích kết quả 25
2.3. Đạo đức nghiên cứu 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27
3.1.1. Đặc điểm về giới tính 27
3.1.2. Đặc điểm về nhóm tuổi 28
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân lao phổi mới 29
3.2. Số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới 29
3.2.1. Số lượng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở nhóm bệnh nhân lao phổi
mới 29
3.2.2. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) nhóm bệnh nhân lao phổi mới 32
3.2.3. Số lượng các tế bào dưới nhóm lympho T (T-CD4, T-CD8) ở nhóm bệnh
nhân lao phổi mới 35
3.3. Sự thay đổi về số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới
so với nhóm đối chứng 36
3.3.1. Sự khác biệt về số lượng bạch cầu chung và các loại tế bào bạch cầu 36
3.3.2. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho T (CD3) 37
3.3.3. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho B (CD19) 38
3.3.4. Sự khác biệt về số lượng tế bào NK (CD16/56) 38
3.3.5. Sự khác biệt về số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 41
4.1.1. Đặc điểm về giới tính 41
4.1.2. Đặc điểm về nhóm tuổi 42
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng 43
4.2. Số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới 44
4.2.1. Số lượng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở nhóm bệnh nhân lao phổi
mới 44

IL Interleukin
KN Kháng nguyên
KT Kháng thể
MHC Major Histocompatibility Complex
NK Natural Killer
QĐKN Quần thể kháng nguyên
TB Tế bào
TCR T Cell Receptor
VSV Vi sinh vật
WHO World Health Organization
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố giới tính ở nhóm đối chứng và nhóm bệnh nhân lao phổi mới
27
Bảng 3.2. Nhóm tuổi trong nhóm đối chứng và nhóm bệnh nhân lao phổi mới 28
Bảng 3.3. Số lượng bạch cầu chung ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 30
Bảng 3.4. Tỉ lệ bạch cầu chung trong nhóm bệnh nhân lao phổi mới 30
Bảng 3.5. Số lượng các loại bạch cầu ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 31
Bảng 3.6. Số lượng các loại tế bào bạch cầu theo giới tính 31
Bảng 3.7. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 33
Bảng 3.8. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) theo giới tính 33
Bảng 3.9: Số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 35
Bảng 3.10. Số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 theo giới tính 35
Bảng 3.11. Sự khác biệt về số lượng bạch cầu chung và các loại tế bào bạch cầu
của nhóm bệnh nhân lao phổi mới với nhóm đối chứng 37
Bảng 3.12. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho T (CD3) của nhóm bệnh
nhân lao phổi mới với nhóm đối chứng 37
Bảng 3.13. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho B (CD19) của nhóm bệnh
nhân lao phổi mới với nhóm đối chứng 38

với sự quan tâm của Đảng và Nhà nước ta.
Bệnh lao do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra, đã được biết
rõ từ hơn một thế kỷ nay. Bệnh lao lây lan rất nhanh, đặc biệt là ở những người
suy giảm miễn dịch. Ngày 24 tháng 3 năm 2007 Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Hiệp
Hội Bệnh Lao Thế Giới đã cảnh báo “bệnh lao đã có ở một nơi thì sẽ có ở mọi
nơi”, “bệnh lao không biên giới”, không một quốc gia nào có thể đảm bảo “giữ
sạch cho riêng mình”. Mặc dù lao là một bệnh dễ chữa nhưng hiện nay trên thế
giới đã xuất hiện nhiều chủng trực khuẩn lao kháng thuốc, rất khó chữa trị và
đang có nguy cơ lây lan rất nhanh trong cộng đồng, đe dọa gây bệnh cho hàng
triệu người. Bệnh cảnh lâm sàng của lao rất đa dạng và thường diễn biến mạn
tính.
Vai trò của hệ thống miễn dịch trong bệnh lao chính là khả năng đáp ứng
miễn dịch qua trung gian tế bào, sự tương tác của các tế bào lympho với đại thực
bào mang vi khuẩn lao đóng vai trò quan trọng trong khả năng bảo vệ của cơ thể.
Các tế bào bạch cầu hay cụ thể là lympho T, các nhóm lympho T4 và T8 đóng
2

vai trò quan trọng trong việc kiểm soát vi khuẩn lao. Số lượng các tế bào miễn
dịch thể hiện sức đề kháng của bệnh nhân khi mắc bệnh lao. Vì vậy việc đánh
giá số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân mắc lao sẽ góp phần làm sáng tỏ
khả năng đáp ứng của bệnh nhân nhằm cung cấp thêm thông tin cho việc điều trị
bệnh lao một cách có hiệu quả. Xuất phát từ mục đích này, chúng tôi thực hiện
đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi các thông số miễn dịch trên bệnh nhân lao
phổi mới mắc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ năm 2013 - 2014” với
mục tiêu như sau:
1. Xác định số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới.
2. Xác định sự thay đổi về số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao
phổi mới so với người bình thường (nhóm đối chứng).

3

170.000 người mắc lao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và
đặc biệt có đến 18.000 người tử vong do bệnh lao [3]. Riêng tại Cần Thơ, trong
năm 2009, bệnh viện Lao và bệnh phổi TP Cần Thơ thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh
lao mới là 167,5/100000 dân. Năm 2010 tỷ lệ bênh lao mới tăng lên 185/100000
dân, tỷ lệ lao phổi AFB (+) là 42/100000 dân [11]. Chương trình Chống lao quốc
gia mỗi năm phát hiện khoảng 100.000 bệnh nhân lao và đã chữa khỏi cho 92%
số bệnh nhân này. Những người mắc bệnh lao trong cộng đồng không được chẩn
đoán đang là vấn đề cần quan tâm [9]. Theo đó, tới năm 2015 Việt Nam phấn
đấu giản 50% số bệnh nhân mắc và tử vong do bệnh lao so với năm 2000. Cụ
thể, đến hết 2015 phấn đấu giảm số người mắc lao trong cộng đồng xuống dưới
5

187/100.000 người, giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 18/100.000
người [3], [40].
1.2. Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
Mycobacterium tuberculosis là một loài vi khuẩn gây bệnh trong chi
Mycobacterium và là tác nhân gây bệnh của hầu hết các ca bệnh lao, đặc biệt là
lao phổi [12]. Lần đầu được phát hiện ra vào năm 1882 bởi Robert Koch, M.
tuberculosis có một lớp phủ sáp trên bề mặt tế bào, chủ yếu là mycolic acid, làm
cho các tế bào khó thấm nước hơn và kháng ancol-acid. Trực khuẩn lao được xác
định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau
khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được gọi là "trực khuẩn kháng acid"
(acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Nó không được phân loại gram dương hay
gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa
peptidoglycan. Đây là vi khuẩn hiếu khí và đòi hỏi mức độ cao của oxy [5]. Trực
khuẩn lao có hình dạng hình que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu
và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần, nhưng nó chỉ có thể phát triển
trong sinh vật ký chủ. M. tuberculosis phân chia sau mỗi 15 - 20 giờ, rất chậm so
với các vi khuẩn khác [5].
Khi ở trong phổi, trực khuẩn lao bị bắt giữ bởi các đại thực bào phế nang,

[17].
- Lao phổi mới: 2SRHZ/6HE.
- Lao phổi thất bại, tái phát: 2SRHZE/1RHZE/5R
3
H
3
E
3
.
- Lao trẻ em, phụ nữ có thai: 2RHZ/4RH.
7

1.4. Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi mới
1.4.1. Vai trò của tế bào T-CD4, T-CD8 trong đáp ứng miễn dịch
1.4.1.1. Nguồn gốc và quá trình phát triển của tế bào T-CD4, T-CD8,
lympho T (CD3)
Tế bào gốc sinh máu trong tủy xương sinh ra tế bào gốc định hướng lympho
và dòng tủy. Từ tế bào gốc định hướng dòng lympho chúng lại phân chia thành
hai nhóm chính: tế bào B progenitor và T progenitor. Các tế bào này tiếp tục biệt
hóa thành các tế bào lympho trưởng thành gồm lympho B, tương bào, lympho T-
CD4, lympho T-CD8 để thực hiện các chức năng sống riêng biệt.
Khi qua tuyến ức, lympho T bị giữ lại nhờ sức hoá ứng động rất lớn của
chất thymotaxin do chính tuyến ức tiết ra. Thoạt đầu nó “định cư” ở vùng vỏ
tuyến ức, được sinh sản, biệt hoá và trưởng thành tại đây sau đó di cư vào vùng
tuỷ tuyến ức, tiếp tục chín và tung ra máu để “định cư” lần 2 ở các cơ quan bạch
huyết như hạch, lách, niêm mạc Trong quá trình phát triển, các tế bào lympho
T có nhiều sự thay đổi về dấu ấn màng và thụ thể bề mặt, tạo ra hai nhóm tế bào
T là αβ-T và γδ-T. Khi rời tuyến ức, chúng có tới trên 80% là cặp gen αβ-T, các
cặp gen γδ-T rất ít (dưới 20%). Sau đó, αβ-T tạo ra hai dưới nhóm T-CD4 và T-
CD8 tại tuyến ức T-CD4 và T-CD8 có chức năng khác nhau nhưng liên quan với

diện mà còn phải chờ sự “giúp đỡ” từ tế bào T-CD4 hoạt hóa thì mới phát huy
được khả năng “tiêu diệt” tế bào đích của mình. Tóm lại, khi có kháng nguyên
vào cơ thể, tùy theo bản chất kháng nguyên mà có các loại tế bào nhận diện khác
nhau như đại thực bào, tế bào T-CD4, T-CD8, lympho B Tuy nhiên, tất cả chỉ
dừng lại ở bước nhận diện, chưa thể có đáp ứng miễn dịch xảy ra nếu không có
sự tương tác từ tế bào T-CD4 hoạt hóa [14].
- Chức năng điều hòa miễn dịch:
Đây là giai đoạn diễn ra ngay sau khi nhận biết kháng nguyên. Sự hoạt hóa
của tế bào T-CD4 thể hiện ở chỗ, các cytokin IL-2, IL-4, IL-5, IFN-γ mà nó
tiết ra tác động lên một loạt các tế bào khác, mà trước hết là lên bản thân T-CD4,
10

rồi T-CD8, lympho B, T
DTH
Kết quả là các tế bào T-CD4 phát triển mạnh mẽ,
các đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào T-CD8, tế bào NK được hoạt hóa và
đồng loạt trở thành các tế bào thực thi. Đại thực bào hoạt hóa sẽ có khả năng
thực bào và trình diện kháng nguyên tốt hơn. Tế bào lympho B dưới tác dụng
của IL-2, IL-4, IL-5 sẽ hoạt hóa thành các tương bào sinh kháng thể tham gia đáp
ứng miễn dịch dịch thể chống lại vi khuẩn xâm nhập. Tế bào T-CD8 được hoạt
hóa bởi IL-2 và IFN-γ do T-CD4 tiết ra sẽ có khả năng tiêu diệt tế bào đích, là
những tế bào bị nhiễm vi trùng hay tế bào ung thư.
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các tế bào T-CD4 sẽ điều khiển và chi
phối hoạt động miễn dịch một cách hiệu quả nhất làm cho cơ thể luôn ở trạng
thái cân bằng. Tế bào T-CD4 tiết ra các cytokin thích hợp giúp cho sự sinh sản
đủ mức của các tế bào thực thi, giúp chúng hoạt hóa vừa đủ để loại trừ kháng
nguyên. Sự hoạt hóa của T-CD4 sẽ được kiểm soát nhờ chính các sản phẩm và
hiệu quả của tế bào thực thi. Ví dụ khi lượng kháng thể đủ cao, lượng TNF đủ
lớn sẽ có hiện tượng ức chế ngược kìm hãm sự tăng tiết quá mức [14]. Như
vậy, chúng ta thấy rõ một điều là tế bào T-CD4 đóng vai trò trung tâm trong đáp

bào lympho đặc hiệu với BK. Kháng thể không có khả năng tiêu diệt BK khi bị
tái nhiễm vì BK ký sinh bên trong tế bào nên chúng né tránh được tác dụng của
kháng thể. Chỉ có hoạt động của các tế bào lympho T đặc hiệu phối hợp với ĐTB
đã tiêu diệt BK khi cơ thể tái nhiễm.
Như vậy khi phản ứng với các quần thể kháng nguyên, cơ thể ngoài việc tạo
ra các kháng nguyên đặc hiệu còn có khả năng sản xuất ra các tế bào T đặc hiệu
12

với quần thể kháng nguyên. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu do tế bào T phụ trách
được gọi là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Có hai kiểu đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Kiểu một do tế bào T-
CD4 thực hiện tác động lên chức năng nuốt và giết của ĐTB thông qua các
lymphokine (kiểu quá mẫn muộn). Kiểu hai do tế bào T-CD8 thực hiện giết trực
tiếp các tế bào đích (kiểu gây độc trực tiếp) [10], [17].

Hình 1.3. Hai kiểu đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
(Nguồn:
- Với kiểu 1: Các tế bào T-CD4 có khả năng nhận dạng các QĐKN ngoại
lai thông qua hiện tượng giới thiệu kháng nguyên bởi tế bào trình diện KN như
ĐTB. CD4 đóng vai trò thụ thể nhận dạng phân tử MHC lớp II trên bề mặt tế bào
trình diện KN. Để nhận dạng QĐKN ngoại lai, tế bào T-CD4
+
có thụ thể riêng
gọi là thụ thể của tế bào T dành cho KN. Hai thụ thể này phải đồng thời nhận
13

diện phối tử của nó là phân tử MHC lớp II và peptide KN. Hiện tượng này được
gọi là nhận dạng kép. Sau khi nhận dạng được QĐKN, trên bề mặt tế bào T-
CD4
+

mẫn. Quá trình hoạt hoá tế bào T-CD4
+
, chiêu mộ các ĐTB đến chỗ có KN, hoạt
hoá ĐTB cần có một khoảng thời gian từ 48 - 72 giờ nên hiện tượng này được
gọi là quá mẫn muộn, khác với quá mẫn tức khắc diễn ra sau vài phút đến vài giờ
do tác động của KT và dị nguyên trên bề mặt tế bào mast và BC ái kiềm. Quần
thể tế bào T
H
1 tham gia vào quá trình này còn được gọi là các tế bào T quá mẫn
muộn (T
DTH
).
- Với kiểu 2 : Tế bào T-CD8 có khả năng nhận dạng các QĐKN nội tại
thông qua hiện tượng giới thiệu kháng nguyên bởi tế bào đã nhiễm vi khuẩn.
CD8 đóng vai trò thụ thể nhận dạng phân tử MHC lớp I trên bề mặt tế bào nhiễm
vi khuẩn. Để nhận dạng QĐKN nội tại, tế bào T-CD8
+
có thụ thể riêng gọi là thụ
thể dành cho KN. Thụ thể này sẽ gắn vào peptide KN do phân tử MHC lớp I
trình diện (hiện tượng nhận dạng kép). Sau khi nhận dạng được KN, trên bề mặt
tế bào T-CD8 xuất hiện nhiều thụ thể để tiếp nhận Interleukin 2 do các tế bào T
hỗ trợ tiết ra. Khi đã có đủ hai kích thích: một là sự nhận dạng KN, hai là kích
thích của IL-2, tế bào T-CD8

trở nên hoạt hoá và biệt hoá thành tế bào lympho T
gây độc có khả năng trực tiếp giết tế bào khác. Tế bào T gây độc sẽ tìm kiếm,
tiếp cận tế bào đích rồi giải phóng các thành phần có trong các hạt trong bào
tương của mình về phía tế bào đích. Các thành phần này gồm có perforin có tác
dụng tạo ra lỗ thủng trên màng tế bào đích và granzyme có tác dụng chui sang tế
bào đích, tác động lên bộ gen di truyền của tế bào này làn đứt gẫy ADN đẩy tế