BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY BÍCH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA TẬT LOẠN THỊ
Ở TRẺ EM KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MẮT
TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS. Nguyễn Đức Anh, ng-ời thầy đã trục tiếp h-ớng dẫn, truyền đạt
những kiến thức cho tôi, giúp đỡ tôi hoàn thành ch-ơng trình học tập
và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng PGS Hoàng Thị
Phúc, PGS Vũ Thị Thái, PGS Trần Thị Nguyệt Thanh, TS Lê
Thị Kim Xuân, TS Phạm Trọng Văn và các thầy cô trong bộ
môn Mắt tr-ờng Đại học Y Hà Nội, các bác sĩ bệnh viện Mắt
Trung Ương đã truyền đạt những kiến thức chuyên môn, đạo đức
nghề nghiệp, đóng góp những ý kiến quý báu và thực tiễn cho luận
văn của tôi.
Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tập thể cán bộ khoa
khúc xạ bệnh viện Mắt Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo
điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin cảm ơn các bác sĩ ở khoa Mắt bệnh viện E, những
ng-ời đã giúp đỡ công việc cho tôi trong thời gian tôi đi học.
Tôi xin cảm ơn những ng-ời xung quanh tôi, bạn bè gia đình
và đồng nghiệp đã chia sẻ những khó khăn trong thời gian học tập
và nghiên cứu khoa học.
H Ni ngy 28 thỏng 11 nm 2011
Nguyn Duy Bớch

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2011
Tác giả luận văn



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Hệ quang học và các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt 3
1.1.1. Hệ quang học của mắt 3
1.1.2 Các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt. 4
1.2 Loạn thị. 8
1.2.1 Khái niệm 8
1.2.2 Loạn thị do giác mạc. 8
1.2.3 Loạn thị không do giác mạc 11
1.2.4 Sự điều tiết trong loạn thị. 11
1.2.5 Nguyên nhân loạn thị. 12
1.2.6 Triệu chứng lâm sàng của loạn thị. 12
1.2.7 Tiến triển của loạn thị 13
1.2.8 Một số phương pháp xác định loạn thị 13
1.2.9 Vấn đề nhược thị trong loạn thị 16
1.2.10 Điều chỉnh loạn thị 16
1.3 Một số nghiên cứu về loạn thị. 18
1.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài 18
1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 19
2.2.2. Cỡ mẫu 20
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 20
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu 21

4.1. Đặc điểm chung 52
4.1.1. Tuổi 52
4.1.2. Tiền sử gia đình. 53
4.1.3. Tình trạng loạn thị ở hai mắt 53
4.2. Đặc điểm lâm sàng của loạn thị. 53
4.2.1.Kiểu loạn thị. 53
4.2.2.Tật khúc xạ cầu kèm theo. 54
4.2.3.Trục loạn thị. 55
4.2.4.Độ loạn thị 58
4.2.5.Lệch khúc xạ và nhược thị. 60
4.2.6.Các triệu chứng của bệnh nhân loạn thị 61
4.2.7.Thị lực của bệnh nhân 62
4.2.8.Tình trạng đeo kính. 63
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thị lực khi chỉnh kính. 63
4.3.1 Thị lực trước và sau chỉnh kính 63
4.3.2 Thị lực và tuổi bệnh nhân. 64
4.3.3 Thị lực và mức độ loạn thị 64
4.3.4 Thị lực và trục loạn thị 65
4.3.5 Thị lực và các hình thái loạn thị 66
KẾT LUẬN 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Giá trị của các yếu tố liên quan đến khúc xạ 7
Bảng 3.1. Tiền sử gia đình của bệnh nhân loạn thị. 29
Bảng 3.2. Tỷ lệ loạn thị ở hai mắt. 29
Bảng 3.3. Tỷ lệ giữa các kiểu loạn thị. 30
Bảng 3.4. Các hình thái loạn thị. 30
Bảng 3.5. Trục loạn thị 31

Bảng 4.7. Độ loạn thị trung bình theo tuổi và giới 59
Bảng 4.8. Độ loạn thị trung bình theo kiểu loạn thị. 59
Bảng 4.9. Độ cầu trung bình theo biến nhược thị. 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi và giới. 28
Biểu đồ 3.2. Độ nhược thị. 39
Biểu đồ 3.3. Thị lực của mắt loạn thị. 42
Biểu đồ 3.4. Thị lực không kính và có kính của mắt loạn thị. 45
Biểu đồ 3.5. Thị lực có kính theo tuổi. 46
Biểu đồ 3.6. Thị lực có kính theo độ loạn thị. 47
Biểu đồ 3.7. Thị lực có kính theo trục loạn thị 49
Biểu đồ 3.8. Thị lực có kính của nhóm loạn thị có khúc xạ cầu. 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Con mắt ước lược 4
Hình 1.2. Độ dày Giác mạc 5
Hình 1.3. Sơ đồ quang học của loạn thị thuận 9
Hình 1.4. Sơ đồ quang học của loạn thị ngược 9
Hình 1.5. Các hình thái loạn thị 10
Hình 1.6. Mặt đồng hồ Parent. 13
Hình 1.7. Kính trụ chéo jackson. 14
Hình 1.8. Bóng đồng tử 15
Hình 2.1. Trục loạn thị. 26
1

17 có loạn thị [48]. Một nghiên cứu gần đây ở Brazin phát hiện ra rằng 34%
số học sinh trong thành phố bị loạn thị [43]. Về sự phổ biến ở người lớn, một
nghiên cứu gần đây ở Bangladesh phát hiện gần 1 trong 3 người (32,4%) trên
30 tuổi bị loạn thị [34].
Ở Việt Nam, trong nhiều năm qua đã có một số nghiên cứu về tật khúc
xạ. Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Thủy: “Đánh giá các phương pháp xác định
khúc xạ và điều chỉnh kính ở lứa tuổi học sinh’’ đã đưa ra tỉ lệ 46,61% trẻ em,
học sinh bị loạn thị trong nhóm tật khúc xạ [26]. Phạm Thị Hạnh với “Đánh
giá sự tiến triển của cận thị ở học sinh phổ thông khám tại bệnh viện Mắt
trung ương’’ đã đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của cận thị [7].
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm của tật loạn thị và chưa có
sự quan tâm đúng mức về tật loạn thị trong các tật khúc xạ ở trẻ em. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm của tật loạn thị ở trẻ em khám tại bệnh viện
mắt trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của loạn thị ở trẻ em.
2. Nhận xét những yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh loạn thị
bằng kính. 3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

Giác mạc: Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu, hình chỏm
cầu, trong suốt, đồng tính và đẳng hướng có chỉ số khúc xạ là 1,336 đóng vai
trò là cửa sổ để ánh sáng vào mắt. Mặt trước giác mạc lồi ra trước có đường kính
ngang là 11mm đến 12,5mm, đường kính dọc là 10mm đến 11,5mm. Mặt sau lõm
có đường kính trung bình là 11,7mm. Giác mạc có bán kính cong mặt trước là
7,8mm theo chiều ngang, chiều dọc là 7,7mm. Mặt sau có bán kính cong trung
bình là 6,7mm. Theo Ngô Như Hòa, trên người Việt Nam thì độ cong giác mạc
trung bình ở người trưởng thành là 7,7mm [11]. Giác mạc vùng trung tâm mỏng
hơn ở ngoại vi [3].
Độ dày giác mạc thay đổi theo tuổi. Ở người dưới 25 tuổi, độ dày
giác mạc ở trung tâm là 0,56mm, nó tăng lên theo tuổi và đạt tới 0,57mm
ở tuổi 65. Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi. Ở vùng rìa,
giác mạc dày khoảng 0,7mm (Hình 1.2).
5

Hình 1.2. Độ dày Giác mạc
Công suất hội tụ giác mạc vào khoảng 43D, chiếm 2/3 tổng công suất hội
tụ của mắt [6], [26]. Do công suất hội tụ lớn nên chỉ cần một thay đổi nhỏ về
cấu trúc hay độ cong của giác mạc cũng làm thay đổi độ tụ của mắt. Bán kính
cong giác mạc thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi độ tụ 6,00D [5]. Giác mạc quá
cong sẽ gây ra cận thị, hoặc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị. Khi các đường kinh
tuyến của giác mạc có độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị.
Ở mắt bình thường, giác mạc có độ loạn thị sinh lí khoảng 0,5D do kinh
tuyến dọc có khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang [4], [30]. Loạn thị sinh lí này
được bù trừ bởi sự loạn thị ngược của thể thủy tinh nên không ảnh hưởng đến
thị lực. Loạn thị giác mạc phát hiện được khi đo bằng giác mạc kế. Mức độ
loạn thị của giác mạc chiếm phần lớn loạn thị của mắt.

Độ dài trục nhãn cầu có thể xác định chính xác bằng siêu âm. Ở Việt
Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu bằng siêu âm trên 261 mắt ở người
Việt Nam trên 50 tuổi, cho biết chiều dài trung bình của nhãn cầu phụ nữ là
22,77 ± 0,06 mm và ở nam giới là 23,5 ± 0,1mm [10]. Độ dài trục nhãn cầu
ảnh hưởng nhiều đến nhiều tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục nhãn
cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3,00D
[37], [39]. Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục
nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị.
Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được khoảng 7
đến 8 tuổi thì độ dài trục nhãn cầu tương đương với người trưởng thành là
24mm và lúc đó mắt trở thành chính thị [50].

7
Bảng 1.1. Giá trị của các yếu tố liên quan đến khúc xạ
Tác giả Các chỉ số
Tronz
Stenstrom
Sorby
Giá trị
TB
Giá trị
TB
Giá trị
TB
Công suất giác
mạc (D)
37,0- 49,0

suất khúc xạ lên đến 33,0D nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D
đến 70,57D [26], [28].
Các yếu tố ảnh hưởng đến điều tiết của mắt là sự đàn hồi của thể thủy
tinh và sự co cơ thể mi. Ở người già thể thủy tinh xơ hóa làm giảm sự đàn hồi
của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng khó làm thay đổi bán kính cong
của thể thủy tinh vì vậy không làm tăng công suất khúc xạ, hoặc nếu cơ thể
mi bị liệt (như dùng thuốc liệt thể mi) thì dù thể thủy tinh còn khả năng đàn
hồi cũng không tự thay đổi bán kính cong để nâng công suất khúc xạ được.
Điều đó chứng tỏ khi điều tiết phải có sự kết hợp hài hòa giữa thể thủy tinh và
cơ thể mi.

8
1.2 Loạn thị.
1.2.1 Khái niệm
Các bề mặt của giác mạc và thể thủy tinh là các mặt khúc xạ của mắt.
Mắt chính thị, cận thị, viễn thị có các mặt khúc xạ hình cầu. Mặt khúc xạ hình
cầu giống như một quả bóng tròn, tức là giống nhau ở các kinh tuyến trên bề
mặt của nó.
Trong loạn thị, các mặt khúc xạ của mắt không có cùng một độ cong ở
tất cả các kinh tuyến. Các mặt khúc xạ của mắt loạn thị giống như bề mặt của
một quả bóng bầu dục (hoặc một quả trứng). Một bề mặt như vậy được gọi là
bề mặt loạn thị [4], [13], [30].
Một hệ quang học loạn thị cho ảnh của một điểm không phải là một
điểm, mà là hai đường thẳng gọi là tiêu tuyến. Khoảng cách của hai tiêu tuyến
xác định độ loạn thị. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có chiết quang cao
nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có chiết quang thấp nhất. Mỗi tiêu
tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến gốc. Về lí thuyết, không có mắt nào là
không loạn thị, nhưng trên thực tế người ta gọi là loạn thị khi có rối loạn chức
năng thị giác kiểu loạn thị mà bệnh nhân nhận thức được.
1.2.2 Loạn thị do giác mạc.

+ Loạn thị cận đơn: Một tiêu tuyến trên võng mạc và một tiêu tuyến
trước võng mạc.
+ Loạn thị viễn đơn: một tiêu tuyến ở trên võng mạc và một tiêu tuyến ở
sau võng mạc.
+ Loạn thị cận kép: Cả 2 tiêu tuyến đều ở trước võng mạc.
+ Loạn thị viễn kép: Cả 2 tiêu tuyến đều ở sau võng mạc
+ Loạn thị hỗn hợp: Một tiêu tuyến ở trước võng mạc, một tiêu tuyến ở
sau võng mạc

Hình 1.5. Các hình thái loạn thị
* Ở trạng thái động:
+ Loạn thị cận đơn, loạn thị cận kép không xảy ra điều tiết.
+ Loạn thị viễn đơn, loạn thị viễn kép, loạn thị hỗn hợp có xảy ra điều
tiết, làm thay đổi tính chất loạn thị.

11
1.2.2.2 Loạn thị không đều:
Công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo quy luật nào
cả. Thường do dị dạng giác mạc như giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc. Loạn
thị không đều rất khó chỉnh kính và không đạt thị lực bình thường.
1.2.3 Loạn thị không do giác mạc
- Loạn thị do thể thủy tinh: Do lệch thể thủy tinh, hoặc hiếm gặp hơn là
loạn thị do độ cong của thể thủy tinh hay chỉ số khúc xạ.
- Loạn thị do võng mạc: Trong cận thị nặng, cực sau dãn lồi và lệch sang
một bên.
1.2.4 Sự điều tiết trong loạn thị.
- Nếu có 1 tuyến viễn thị thì mắt sẽ điều tiết để thấy rõ một đường tiêu.

Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt [4],[30].
- Nhìn mờ: tầm nhìn bị mờ ở tất cả các khoảng cách, hình ảnh bị méo
hoặc cong ở tất cả các kinh tuyến.
- Chói mắt, quáng gà, nheo mắt.
- Đau đầu, mỏi mắt, nhức mắt khi đọc sách và nhìn gần.
- Ở bệnh nhân loạn thị nặng có thể có biến dạng hình ảnh [13],[30].
* Triệu chứng thực thể.
- Soi đáy mắt đôi khi thấy gai thị bị biến dạng, trục của gai thị hướng
theo trục của loạn thị.

13
- Đo giác mạc kế: Giúp xác định được mức độ loạn thị cận hay viễn.
- Soi bóng đồng tử: Cho biết mức độ loạn thị và xác định được loại loạn thị
cận hay viễn nhưng khó đối với độ nhỏ và kết quả xác định trục có sự sai lệch.
1.2.7 Tiến triển của loạn thị: Loạn thị tuy không tiến triển như cận thị, nhưng
cũng không phải hoàn toàn không thay đổi. Ngoài những nguyên nhân bất
thường thì về sinh lý sẽ tiến triển đến một loạn thị ngược nhẹ vào khoảng 50
tuổi, nhưng sự thay đổi này là nhỏ so với mức độ loạn thị đã có [4].
1.2.8 Một số phương pháp xác định loạn thị.
* Phương pháp chủ quan.
- Chẩn đoán loạn thị bằng mặt đồng hồ Parent
Dựa trên nguyên tắc: Mắt loạn thị đều nhìn vào mặt đồng hồ Parent sẽ
thấy một đường nét hơn các đường khác đồng thời thấy một đường mờ nhất
vuông góc với đường nét nhất. Hai đường vuông góc với nhau đó tương ứng
với 2 kinh tuyến chính của mắt. Đường rõ nhất tương ứng với tiêu tuyến nằm
sát võng mạc hơn. Mặt đồng hồ loạn thị được dùng trong khi đo khúc xạ chủ
quan để xác định công suất và trục của mắt loạn thị [4], [5], [13], [30]. Hình 1.6 : Mặt đồng hồ Parent.