B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

ON ANH
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của
sụp mi bẩm sinh tại bệnh viện mắt trung ơng
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s : 60.72.56
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Xuõn Hip
H NI 2012
1
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Tiến sỹ Nguyễn Xuân Hiệp và Phó giáo sư,
Tiến sỹ Vũ Bích Thủy những người thầy, cô đã dìu dắt, dạy bảo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn vừa qua.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn toàn thể khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt
Trung Ương, đã tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, Bộ
môn Mắt, khoa Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo, tạo những
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập vừa qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Quốc tế DND đã
tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn cha mẹ, gia đình và bạn bè những người luôn
ở bên động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.
Tác giả
Đoàn Anh
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

4
Bên cạnh việc ảnh hưởng đến thẩm mỹ sụp mi ảnh hưởng nhiều đến
chức năng giải phẫu nhãn cầu, nhiều nghiên cứu trên thế giới nhận thấy tỷ lệ
lác, loạn thị và nhược thị là không nhỏ có thể tới 25 - 30% [19], [24], [28].
Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn thể
đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý nhãn cầu đi kèm trong sụp mi bẩm sinh.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng của sụp mi bẩm sinh tại Bệnh Viện Mắt Trung ương” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của sụp mi bẩm sinh.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến sụp mi bẩm sinh.
5
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC MI MẮT
1.1.1. Phôi thai học của mi mắt
Về phương diện bào thai học, sự phát triển của mi mắt gắn liền với sự
hình thành của lệ đạo và nhãn cầu. Mi dưới xuất hiện trước và mi trên xuất
hiện sau. Mi mắt có nguồn gốc từ trung bì, vào khoảng tháng thứ hai của bào
thai mới bắt đầu hình thành hai nếp trung bì che trước mầm của mắt. Trong
tuần thứ bảy, hai nếp mi trên và mi dưới phát triển trên nhãn cầu, hai nếp mi
dưới dính với nhau trong tuần thứ tám. Lông mi và các tuyến tiếp tục phát
triển. Cơ vòng cung mi hình thành từ nếp trung bì trong tuần thứ mười hai.
Hai nếp mi tách rời nhau vào cuối tháng thứ năm trùng khớp với sự tiết ra của
chất nhầy từ tuyến bã nhờn và sự sừng hóa của biểu mô bề mặt [7].
1.1.2. Giải phẫu sinh lý mi mắt [1], [9], [12]
Mắt có hai mi mắt, mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi. Bề rộng
của khe rất thay đổi tùy theo chủng tộc, tùy theo từng cá nhân. Khi mở mắt,
khe mi dài khoảng 30mm, rộng khoảng 15mm. Khi nhắm mắt hai mi khép
chặt đáy của hốc mắt che kín mặt trước nhãn cầu, do đó mi mắt có vai trò
quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu chống các yếu tố bên ngoài như: ánh

Chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều dày bình thường đo được là
2-3mm. Cách góc trong mắt phía ngoài 6mm, trên bờ tự do của hai mi có
bộ lệ.
Lông mi
Nằm trên bờ tự do của mi mắt, mi trên có từ 70-140 sợi, mi dưới có từ
70-80 sợi, mỗi sợi dài từ 8-12mm. Giữa hàng lông mi và bờ sau mi mắt có
một hàng khoảng 30 lỗ tuyến, những lỗ này rất bé thông với các tuyến
Meibomus ở trong mi.
1.1.2.2. Cấu tạo giải phẫu học của mi mắt [1], [4], [9]
Mi mắt được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong là:
Da: da mỏng, dễ di động có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống
tốt, đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở vùng này.
Mô dưới da: nhão và không chứa mô mỡ [4], [9].
Lớp cơ: mi mắt có 2 cơ chính (cơ nâng mi trên và cơ vòng cung mi). Nhiệm
vụ chủ yếu của hai cơ này là mở và nhắm mắt, ngoài ra còn có ba cơ nữa ít
quan trọng hơn là cơ Muller, cơ Riolan và cơ Horner [11], [12].
8

Hình 1.2: Mi trên (cắt đứng dọc) [24]
Cơ nâng mi trên [8], [12]
- Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơ
trực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi thường phối hợp với
2 cơ này). Trong thời kỳ phôi thai cơ trực trên xuất hiện trước, rồi đến cơ
chéo và sau cùng là cơ nâng mi trên. Từ tháng thứ 2 của bào thai, phần cuối
cùng của cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và tiến ra mặt trước của sụn mi
9
trên. Đến tháng thứ 4 cơ nâng mi mới phát triển hoàn chỉnh và gắn vào nửa
dưới mặt trước của sụn bởi những dải mô liên kết.
- Giải phẫu cơ nâng mi trên: cơ nâng mi trên là một cơ dài xuất phát từ
gân Zinn, đi thẳng ra trước, sát thành trên hốc mắt và đi phía trên cơ trực trên.

của sụn mi trên. Chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15mm, phía dưới khoảng
10mm. Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối.
Cơ Riolan: là một cơ bé, kích thước rộng khoảng 1mm, dày 1mm nằm
trong khoảng giữa hàng chân lông mi và kết mạc. Cơ đi từ mào lệ lượn qua 2 lệ
quản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa 2 phần của dây chằng mi ngoài.
Cơ Horner: là một cơ bé, nằm ở trước vách ngăn của hốc mắt và ở mặt
sau dây chằng mi trong, bám vào mặt sau mào lệ sau, khi cơ co bóp đẩy nước
mắt vào túi lệ.
Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt,
sụn mi. Mỗi mắt có hai sụn mi, trên và dưới. Sụn mi được cấu tạo bởi mô xơ
dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên là 10mm
12
và của sụn mi dưới là 5mm ở bờ xa các sụn mi trên và dưới có cơ sụn mi trên
và cơ sụn mi dưới. Ở hai đầu ngoài và trong các sụn mi dây chằng mi ngoài
cả dây chằng mi trong [9].
Vách ổ mắt là một màng đàn hồi ngăn cách mi mắt với các tổ chức
trong hốc mắt, đi từ bờ xương hốc mắt, nối với sụn mi và các dây chằng mi.
Khi phẫu thuật ở mi nếu làm rách nó, mỡ trong hốc mắt sẽ phòi ra.
Lớp kết mạc: là lớp trong cùng của mi và là một phần mi của kết mạc
mắt [11], [12].
1.2. BỆNH HỌC SỤP MI
1.2.1. Định nghĩa
Bình thường mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1-2mm. Sụp mi
là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó.
1.2.2. Phân loại
Vấn đề xác định loại của sụp mi thì quan trọng vì nó giúp lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp. Có nhiều cách phân loại sụp mi, tuy nhiên đa
số các tác giả đều chia thành 2 nhóm chính là sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc
phải [1], [8], [16], [22], [29], [36].
1.2.2.1. Sụp mi bẩm sinh: chiếm 75% trường hợp sụp mi, xuất hiện sớm ngay

Hai mắt xa nhau (telecanthus).
Lộn mi dưới bẩm sinh.
Hình1.6. Hội chứng hẹp khe mi
1.2.2.2. Sụp mi mắc phải: chiếm 25% trường hợp và do nhiều nguyên nhân
khác nhau. Sụp mi mắc phải có thể xuất hiện lúc sinh và do đó có thể bị nhầm
với sụp mi bẩm sinh, được chia thành 5 nhóm [1], [6], [16], [22].
- Sụp mi do tổn thương thần kinh (nguồn gốc trung ương hay ngoại biên)
- Sụp mi do cơ: nhược cơ, bệnh cơ do ty lạp thể, bệnh Steiner.
15
- Sụp mi do cân.
- Sụp mi do chấn thương: chấn thương đụng dập hay chấn thương xuyên
vào cân cơ có thể gây sụp mi vĩnh viễn. Phẫu thuật hốc mắt và phẫu thuật
thần kinh cũng có thể gây sụp mi.
- Sụp mi do yếu tố cơ học.
1.2.2.3. Giả sụp mi: là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, và
có nhiều nguyên nhân:
Epicanthus và sự không cân đối của khuôn mặt.
Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện.
Nhãn cầu nhỏ, không có nhãn cầu hoặc teo nhãn cầu.
Thừa da mi trên quá mức.
Rộng khe mi bên đối diện.
Hẹp khe mi phối hợp với hội chứng Duane’s.
Lác lên hay lác xuống đối bên.
Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia có vẻ sụp.
1.2.3. Cơ chế bệnh học của sụp mi bẩm sinh [8]
Có nhiều ý kiến khác nhau về bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh.
- Berke và Wadsworth (1955) phát hiện dưới kính hiển vi cho rằng sụp
mi bẩm sinh là do sự phát triển bất thường trong phần trước của cơ nâng mi,
một phần các sợi cơ vân ở sau dây chằng ngang bị thay thế bởi mô sợi [21].
- Lemagne (1992) nghiên cứu trên 38 trường hợp cho thấy mối tương

+ Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở tư thế nhìn thẳng. Bình thường độ
rộng khe mi khoảng 9-10mm.
+ Vị trí bờ tự do mi trên so với vùng rìa và đồng tử. Bình thường bờ tự
do mi trên nằm ở điểm giữa khoảng cách nối giữa rìa trên với bờ trên của đồng tử.
+ Sụp mi có thể phân độ như sau:
Nhẹ: khi bờ tự do ở trên đồng tử (2mm).
Vừa: khi bờ tự do ở ngay sát bờ trên đồng tử (3mm).
Nặng: khi bờ tự do phủ lên đồng tử một phần hay toàn bộ đồng tử (4mm
hay hơn nữa).
- Theo Beard: đánh giá mức độ sụp mi bằng việc xác định khoảng cách
của bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực trên bằng thước đo milimét. Cho
bệnh nhân nhìn thẳng, xác định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thước đo
milimét, sau đó xác định vị trí của bờ tự do. Khoảng cách của 2 điểm trên
được coi là mức độ che phủ mi trên với giác mạc [19].
+ Sụp mi có thể phân độ như sau:
Nhẹ: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 4mm.
Trung bình: khi bờ trên phủ rìa giác mạc 5mm.
Nặng: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 6mm hoặc hơn.
- Theo một số tác giả khác: xác định mức độ sụp mi bằng cách đo
khoảng cách bờ mi – tâm đồng tử: là khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm
phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát. Điểm phản quang có thể bị mi
che lấp trong những trường hợp sụp mi nặng, do đó có giá trị âm. Giác mạc
18
có đường kính trung bình là 11mm, nếu bờ mi ngang tâm giác mạc thì mi mắt
trên sẽ phủ rìa giác mạc 5,5mm [1]. Sụp mi được phân độ như sau:
Nhẹ: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 4mm.
Trung bình: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 5mm.
Nặng: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc >6mm.
- Theo Trần Thiết Sơn [13] đánh giá mức độ sụp mi bằng việc xác định
khoảng cách của bờ tự do so với rìa giác mạc cực trên bằng thước đo milimet.

nâng mi yếu hay không còn hoạt động [3].
1.2.4.4. Các dấu hiệu bất thường khác [16], [36]
- Bất thường vận nhãn: cần đánh giá mức độ liếc mắt lên trên hay dấu
hiệu Charles-Bell không vì nếu không rất dễ bị viêm giác mạc.
20
- Tình trạng giác mạc: đánh giá cảm giác giác mạc (có tăng hay giảm
cảm giác) phản xạ chế tiết nước mắt (có khô mắt hay không) do nguy cơ bị
viêm giác mạc.
- Đồng vận mi-xương hàm dưới trong hội chứng Marcus-Gunn.
- Hẹp khe mi bẩm sinh thường kèm theo sụp mi hai mắt, epicanthus, lật
mi dưới ngoài, thiếu hụt da mi hay còn gọi là mi nhỏ (micro-blepharie).
- Tình trạng lác và song thị kèm theo.
1.2.4.5. Các xét nghiệm để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ
- Test prostigmine: tiêm bắp 1- 1,5mg prostigmine, trước đó 10 phút,
tiêm 0,5mg atropine để chống tác dụng phụ của prostigmine. Nghiệm pháp
prostigmine (+) khi sụp mi mất đi sau 30 phút và kéo dài 2 giờ.
- Test tensilon: tổng liều là 10mg, chia nhỏ để tiêm dần, đầu tiên tiêm
2mg tĩnh mạch, 1 phút sau nếu sụp mi không giảm thì tiêm thêm 4mg, 1-2
phút sau không giảm lại thêm 4mg nữa. Nghiệm pháp tensilon (+) khi sụp mi
giảm sau khi tiêm 1-2 phút.
- Đánh giá mức độ song thị.
1.3. Sự liên quan giữa sụp mi với một số yêu tố kèm theo
- Anderson (1980) cho rằng nhược thị là hậu quả của sụp mi, lác, lệch
khúc xạ và những rối loạn bẩm sinh khác như: rung giật nhãn cầu, sụp mi
phức tạp (sụp mi phối hợp với u sợi thần kinh hay u mạch máu). Nhưng qua
21
nghiên cứu tác giả thấy trên 123 bệnh nhân sụp mi đơn thuần cho thấy tỉ lệ
nhược thị 20%, và khuyến cáo khám cẩn thận những trường hợp sụp mi bẩm
sinh để phát hiện và điều trị nhược thị [17], [18].
- Merriam, Ellis và Helveston (1980) theo dõi 65 bệnh nhân sụp mi

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đang có bệnh lý nhiễm trùng ở mắt: viêm
loét giác mạc, viêm mủ túi lệ, viêm màng bồ đào
- Bệnh nhân không phải là sụp mi bẩm sinh.
- Bệnh nhân không hợp tác hay không đồng ý thăm khám.
2.1.3. Cách lấy mẫu nghiên cứu
Chọn tất cả các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên cho đến khi đủ cỡ
mẫu nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu.

24
Trong đó: N là cỡ mẫu
Z là hệ số tin cậy, chọn Z = 95%, α = 0,05.
Ta có Z(1-α/2) = 1,96
p là tỷ lệ bệnh, p = 0,05
q = 1 – p
d là sai số ấn định trong nghiên cứu, d = 0,05.
Theo công thức trên, ta tính được số mẫu tối thiểu là 73 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Thăm khám về chức năng:
- Bảng đo thị lực Snellen, bảng thị lực hình.
- Bộ thử kính.
Thăm khám về bệnh lý của mắt.
- Nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g.
- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc.
- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử.