CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer)
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
CEA : Kháng nguyên ung thư bào thai
(Carcinoembryonic Antigen)
ĐM : Động mạch
MBH : Mô bệnh học
SEER : Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối
cùng của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(Surveillance, Epidemiology, and End Results)
TM : Tĩnh mạch
TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động
(Thyroid Stimulating Hormne)
UICC : Hiệp hội chống ung thư Quốc gia
(Union Internationale Contre le Cancer)
UTGT : Ung thư giáp trạng
>, < : Lớn hơn, nhỏ hơn
Đặt vấn đề
Vào thời kỳ Trung cổ, bệnh ung thư tuyến giáp được xem  mét phần
của hội chứng bướu vùng cổ xếp chung với lao hạch [59]. Tuy nhiên việc điều
trị ngoại khoa UTGT đã được biết đến từ thời cổ Ai Cập. Có lẽ J.Beck là
người đầu tiên báo cáo một trường hợp UTGT vào năm 1883, cho tới những
năm đầu của thế kỷ XX người ta mới nói nhiều tới căn bệnh này. Năm 1904
hai nhà lâm sàng Thuỵ Điển là Klink và Winship nói tới UTGT thể Èn. Năm
1907 Langhans, tác giả người Đức nhắc tới ung thư biểu mô tuyến giáp nhưng
chưa phân loại về giải phẫu bệnh lý. Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếp
giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời kỳ này sự hiểu biết về bệnh còn rất hạn
chế. Từ năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về UTGT, trong đó
Marchant có nhiều công việc phân loại giải phẫu bệnh lý [54, 59].

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của UTGT nguyên phát tại bệnh
viện K từ tháng 01/1992 - 12/2000 góp phần cho chẩn đoán.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị và tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng
của UTGT.
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp.
1.1.1. Phôi thai học [14, 15, 54]
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) và
được tạo nên bởi ba mầm.
- Mầm giữa: Ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong
(đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của
nó là nhó lưỡi ở mòi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại
để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôi
thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp. Có
trường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có
khi ở trong lồng ngực. Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng
phụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ. Sự lạc chỗ có thể là một tổ chức
tuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển hình. Sự hiện diện của một khúc
tuyến igáp có thể di động với sự có mặt của một tuyến giáp bình thường, có
thể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp đơn độc. Tháp giáp hay tuyến giáp
lạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát của một tổn thương ác tính.
- Hai mầm bên: Được sinh ra từ tói mang thứ 4, các tói mang này sẽ sinh
ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ tói mang nội
bì thứ 3.
1.1.2. Giải phẫu học [15, 37]
* Hình thể ngoài
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước
dưới của cổ. Gồm hai thuỳ bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáp
tách từ bờ trên của eo giáp.

- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết của
tuyến giáp hình như có sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải
thích những trường hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương
đương với eo giáp).
????
1.1.3. Mô học [14, 19]
* Cải tạo đại cương:
Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có các
vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ, trong
vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh.
Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
* Cấu tạo vi thể:
- Các nang tuyến:
Thành các nang là líp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy, tế bào nang có
thể hình khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào và
líp tế bào này tạo ra mét khoang rỗng ở giữa chất keo có bản chất là
glycoprotein (thyroglobulin).
Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là ta nói tới ung thư của líp
tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen vào
giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitonin, chúng là nguồn
gốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tuỷ.
- Mao mạch:
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xem giữa các tói tuyến và
có quan hệ mật thiết với các tói tuyến.
????????
1.1.4. Sinh lý học [9]
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin -
T4) và triiodothyronin (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng

- Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trường
hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [52].
- Ở Việt Nam có số ước tính năm 2000, tỷ lệ mắc UTGT là 0,9% ở nam
và 2,5% ở nữ [2].
- Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTGT tính trên 100.000 dân ở một số
nước, vùng trên thế giới như sau [2, 26, 43].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của một số nước, vùng trên thế giới.
STT Tên nước, vùng Năm Nam Nữ

Việt Nam, Hà Nội 1991 - 1995 1,2 2,8

Nhật Bản, Hiroshima 1986 - 1990 2,9 9,4

Nhật Bản, Nagasaki 1988 - 1992 1,4 6,7

Thái Lan, Chiang Mai 1988 - 1992 1,1 2,5

Trung Quốc, Quảng Đông 1988 - 1992 0,1 0,5

Thuỵ Sĩ, Geneva 1988 - 1992 1,0 4,4

Pháp, Polynesia 1988 - 1992 2,9 15,9

Canada 1988 - 1992 1,8 4,9

Mỹ, Califonia 1988 - 1992 1,4 5,9

Mỹ, SEER: Da trắng
Da đen
1988 - 1992 2,5

tế bào của nó, hậu quả cũng làm cho tếbào tăng sinh một cách hỗn loạn. Tuy
nhiên, không phải tất cả mọi đột biến ở hai loại gen nói trên dều có thể được
nhân lên vì cơ thể còn có một loại gen thứ 3 đó là gen "canh gác" những gen
này có vai trò sửa chữa những sai sót của chuỗi DNA xảy ra trong quá trình
nhân đôi hoặc do các yếu tố bên ngoài như tia xạ, hoá chất gây ung thư,
Nhờ có các gen sửa chữa mà các đột biến là không thẻ có, mặc dù trong cơ
thể có vô vàn lần nhân đôi của DNA và những sai sót rất có thể xảy ra, trừ khi
sự đột biến lại xảy ra chính tại các gen có vai trò sửa chữa này.
Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trong
UTGT người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET nằm trên NST
sè 10 trong ung thư thể nhó và thể tuỷ, gen RAS trong ung thư thể nang.
Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn Ýt được biết, đang tiếp
tục nghiên cứu. Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra UTGT có một
tầm quan trọng trong lâm sàng vì sù nhận định những yếu tố tăng trưởng có
liên quan đến sự tăng sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho các
biện pháp điều trị mới [7, 33, 39, 74].
1.3. Sự phát triển của UTGT
- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71, 74].
- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41].
- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhó thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. DI
căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 - 2% di căn xa ở thời
điểm chẩn đoán [33, 39, 41, 52].
+ Ung thư thể nang Ýt cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường

trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sê thấy u tuyến giáp,
nhưng thực ra UTGT đã có thể có nhiều năm.
- Mét số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp.
????
1.4.2. Cận lâm sàng
* Tế bào học
Là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác khoảng 90 -
95% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính, Ýt hơn 5% cho kết quả âm tính
giả. Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn UTGT [7].
* Siêu âm tuyến giáp: Là một xét nghiệm cần thiết, giúp:
Phân biệt u đặc với u nang. Đánh giá chính xác kích thước u, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân. Phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không
phát hiện được. Siêu âm hướng dẫn việc chọc hót tế bào chính xác hơn, đặc
biệt là u nhá [33, 34].
* Chụp Xquang, cắt líp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có chèn Ðp
vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp Xquang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt líp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả
năng phân biệt u lành và u ác.
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Thường dùng I
131
- Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ I
131
vào biểu hiện bằng nhân lạnh.
Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm này Ýt
có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhá.

+ T
3
: U có đường kính lớn nhất > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T
4
: U có kích thước bất kì những xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Ghi chó:
Từ T
1
đến T
4
có thể phân chia nhỏ hơn:
a: U đơn độc
b: U đa ổ (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T)
- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N
1
: Di căn hạch vùng
N
1a
: Di căn hạch cổ vùng bên
N
1b
: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đường giữa hoặc hạch cổ
đối bên hoặc hạch trung nhất.
- M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định được di căn xa
+ Mo: Không có di căn xa

, No, Mo
Giai đoạn II: T T
2
, No, Mo
T
3
, No, Mo
T
4
, No, Mo
Giai đoạn III:Bất kỳ T, N BÊt kú T, N
1
, Mo
Giai đoạn IV:Bất kỳ T, bất kỳ N, M BÊt kú T, bÊt kú N,
M
1
- Ung thư thể không biệt hoá
Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, bất kỳ M
1.5. Phân loại mô học và yếu tố tiên lượng
1.5.1. Phân loại mô học
UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế
bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Với mỗi loại cấu
trúc mô học, gặp với tỷ lệ rất khác nhau, diễn biến bệnh khác nhau và được
phân ra như sau [7, 33, 54, 60].
- Ung thư thể nhó: Chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 - 85% ở
hai thuỳ).
- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%
- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 - 5%)
- Ung thư thể không biẹt hoá: Khoảng 2%

vùng cổ hay gặp hơn ở người lớn tuổi. Tiên lượng tốt hơn ở trẻ em [72, 74].
+ Mô bệnh học là một trong những yếu tố tiên lượng chính. Ung thư thể
nhó, thể nang có tiên lượng rất tốt. Theo Hundahl (1998) tỉ lệ sống thêm 10
năm là 93% với ung thư thể nhó, 85% với ung thư thể nang, 80% với ung thư
thể tuỷ và ung thư thể không biệt hoá sống thêm 5 năm là 5%, thời gian sống
thêm trung bình 3 - 7 tháng [52, 60].
+ Sù lan tràn: Xâm lấn hạch nói chung không ảnh hưởng tới yếu tố tiên
lượng, sự lan tràn ngoài vỏ trong ung thư thể nhó và xâm lấn mạch máu trong
ung thư thể nang có ý nghĩa tiên lượng xấu, một ung thư thể nhó có kích
thước nhỏ vẫn có thể vượt qua vỏ tuyến giáp và xâm lấn tổ chức lân cận. Sự
xâm lấn vỏ bao, mạch máu, thần kinh quặt ngược, có tỷ lệ tái phát, di căn
xạ và chết cao hơn có ý nghĩa [72, 74].
+ Kích thước u: Tỷ lệ chết do ung thư tăng theo kích thước của khối u, u
kích thước nhỏ dưới 1 - 2cm, tiên lượng rất tốt. Theo Moosa và Mazzaferri
(1997), tỷ lệ chết là 0% với u < 1cm [52, 74]. Theo Yamashita .H, kích thước
u đặc biệt quan trọng với ung thư thể nhó, tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm dần
theo kích thước u [69].
+ Giai đoạn bệnh: Đối với ung thư tuyến giáp thể nhó và thể nang. Hiệp
hội Quốc tế chống ung thư chia thành 2 nhóm: Nhóm có nguy cơ thấp hay
nhóm tiên lượng thuận lợi (gồm giai đoạn I và II) và nhóm có nguy cơ cao
hay nhóm tiên lượng không thuận lợi (gồm giai đoạn III, IV) [29, 39].
+ Mét số yếu tố khác cũng được đề cập như: Giới tính, sự hoàn thiện của
phẫu thuật, điều trị bổ sung sau phẫu thuật. Các yếu tố có liên quan tới tỉ lệ tái
phát hơn là tỉ lệ sống.
1.6. Điều trị ung thư giáp trạng
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lùa
chọn đầu tiên cho UTGT, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi
và còn bàn cãi. Liệu pháp nội tiết dùa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng như việc
dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư biệt hoá.
Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả [60, 72].

- Các phương pháp: Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ
thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình
trạng di căn, cũng như nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước
u > 4cm, vá bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ
thấp (tuổi < 45, kích thước u < 1cm, chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh
học thể nhó, thể nang).
+ Lấy u tuyến giáp đơn thuần: Không được áp dụng vì thường không lấy
đủ rìa mô lành xung quanh.
+ Cắt thuỳ giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung thư tuyến
giáp, được áp dụng với u có kích thước nhỏ.
+ Cắt tuyến giáp gần toàn bộ.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ.
Kết quả sống thêm giữa các phương pháp phẫu thuật có thể là giống
nhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sự
thuận lợi cho việc theo dõi tái phát, di căn xa [53].
- Chỉ định:
+ Ung thư thể nhó [7, 33, 51, 60]:
Cắt thuỳ giáp được áp dụng khi u nhỏ khoảng 1cm, bệnh nhân có nguy
cơ thấp. Có thể cắt tuyến giáp gần toàn bộ và vét hạch cổ chọn lọc.
Cắt tuyến giáp toàn bộ hiện nay được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy
ở cả hai thuỳ từ 60 - 86% và 5 - 10% tái phát xảy ra ở thuỳ giáp đối bên khi
phẫu thuật cắt một thuỳ giáp. Hơn nữa phương pháp này tạo thuận lợi cho
việc điều trị bổ trợ bằng I
131
, theo dõi sau điều trị bằng định lượng
Thyroglobulin. Nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát
sau cắt thuỳ giáp là 22% với 8% được cắt tuyến giáp toàn bộ, nhưng không
khác nhau về tỉ lệ sống thêm.
+ Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáp
toàn bộ, không pải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sù suy giáp tạm thời thể bất

131
[60, 72, 74]
- Việc điều trị I
131
nhằm mục đích:
+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ.
+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ.
+ Có di căn xa.
+ Không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có Thyroglobulin tăng
sau mổ.
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I
131
mét cách thường quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhó, nang) tuổi cao,
nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I
131
làm giảm tỷ lệ
tái phát tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung thư
tuyến giáp có di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là
loại có bắt iót phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm
5 năm với di căn xa với bắt iot là 60% so với 30% khối di căn không bắt iot.
- Liều điều trị từ 100 - 200mCi cho các trường hợp tái phát, di căn xa và
có thể lặp lại nhiều lần. Nếu liều quá 800mCi có thể gây ra các tai biến như
suy tuỷ, bệnh bạch cầu, Kết quả nghiên cứu của Tubiân và cộng sự (1985)
so sánh giữa 2 phương pháp có sử dụng I
131
sau mổ và không sử dụng I
131
thấy
tỷ lệ sống thêm không bệnh tương ứng là 80% và 73% sau 5 năm.

áp dụng khi mô di căn không bắt xạ. Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn
xương. Trường hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.
Thái độ xử trí u tuyến giáp


 !"#$%&$'!&(
) *+ ,&-
./0
!12$
34
56-(
/7
89:6/9;4
!"<4=
'< >?
@<=;
A
='!&(
BCA
 =(D
'!&(E;
F!1G
(;HIJK
.@
9:6'
< >?
@<
(DG$
:&#.
+

G$:&
 '
!&(>?]
V0:Z;
G$
3N($(
