1
đặt vấn đề

Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn TGHM [16].
Lác là một bệnh khá phổ biến, một lĩnh vực rộng lớn trong ngành nhãn
khoa mà hay gặp nhÊt là lác cơ năng [4], [14], [15], [13].
Trên thế giới, Brian G. Mohney(2007) cho rằng lác chiếm tỷ lệ từ 3%-
4% dân số [24], P.A Graham khám 4832 trẻ tại Anh thấy có tới 7,1% trẻ em
bị lác.
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 tỷ lệ lác cơ
năng ở trẻ em vào khoảng 2% - 3%[17].
Lác mắt không chỉ làm giảm thẩm mỹ mà còn gây tổn hại về chức năng
thị giác, ảnh hưởng đến khả năng hoà nhập xã hội của người bệnh [17], [32].
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân bị rối loạn thị giác
hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 – 90% trong lác cơ năng [21],
[22], [52]. Điều này nói lên hầu hết những người lác mắt bị ảnh hưởng trong
sinh hoạt, học tập và lao động. Nh- vậy lác mắt là một vấn đề sức khoẻ – xã
hội đáng được quan tâm.
Lác cơ năng có hình thái lâm sàng đa dạng và phong phú, có một số
trường hợp khó phát hiện, dễ bị bỏ qua mà việc chẩn đoán, xác định chính xác
các hình thái, tính chất lác có liên quan mật thiết đến phương pháp và kết quả
điều trị [25], [41], [47].
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu
trong lĩnh vực lác. Nhờ những thành tựu nghiên cứu về phương pháp điều trị,
việc điều trị lác cơ năng bằng phức hợp điều trị nhược thị, phẫu thuật chỉnh
lệch trục nhãn cầu và điều trị chỉnh thị cho trẻ mắc bệnh đã mang lại hiệu quả

2
rõ rệt [14], [15], [16]. Tuy nhiên do việc phát hiện và điều trị muộn nên hậu
quả do lác cũng rất nặng nề. Theo thống kê của Lang J và Hà Huy Tiến tỷ lệ

1.1.1.1. Các cơ vận nhãn
Mỗi mắt có 6 cơ vận nhãn ngoại lai và 2 cơ vận nhãn nội tại. Các cơ vận
nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ trực : cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực ngoài, cơ
trực trong và 2 cơ chéo: cơ chéo bé và cơ chéo lớn. Bốn cơ trực đều xuất phát
từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước bám tận ở phía trước
xích đạo cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau :
- Cơ trực trên 7,5 mm.
- Cơ trực dưới 6,5 mm.
- Cơ trực trong 7 mm.
- Cơ trực ngoài 5,5 mm.
Hai cơ chéo của nhãn cầu gồm: cơ chéo lớn và cơ chéo bé xuất phát từ hai
vị trí khác nhau và bám tận vào 1/4 trên ngoài và 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu.

Hình 1.1. Cơ vận nhãn ngoại lai

4
1.1.1.2. Thần kinh chi phối
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh III chi phối.
Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất 4 thuộc thân
não [16] .
1.1.2. Sinh lý vận nhãn
Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45
0
, do đó
góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23
0
. Khi
nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục

hợp vận nhãn hai mắt.
- Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản [30]:
+ Quy luật Sherington (phân bố thần kinh đảo ngược): ở từng mắt khi có
một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn.
+ Quy luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung
thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt.
1.1.2.3. Sinh lý thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc
Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được
chuyển lên từ hai võng mạc và hợp thành một hình duy nhất có chiều sâu, đó
là thị giác hai mắt với tương ứng võng mạc bình thường. Worth đã dùng máy

6
Synoptophore để đánh giá thị giác hai mắt theo 3 mức độ tăng dần là: đồng
thị, hợp thị, phù thị [16].
1.2. Các khái niệm về lác & sinh lý bệnh:
1.2.1. Định nghĩa lác:
Theo Caffay [2]: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch
nhiều hoặc sự lệch Ýt của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và
sự rối loạn thị giác của hai mắt.
Lác được chia làm hai loai chính [3] :
- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành (Concomitant Strabismus) trong đó
mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không
thay đổi ở mọi hướng nhìn.
- Lác liệt (Paralytic Strabismus) hoặc lác bất đồng hành (Incomitant
Strabismus): trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn
cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn.
1.2.2. Sinh lý học bệnh lác:
Có rất nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa
có thuyết nào hoàn chỉnh. Tuy nhiên có một số thuyết được nhiều người ủng
hộ [2].

mắt, môi trường, tổn thương não…
Ngoài những thuyết đã được nêu trên thì hiện nay nguyên nhân lác
vẫn còn là một vấn đề chưa thực sự rõ ràng mà khoa học vẫn đang phải
nghiên cứu thêm.
1.3. Các phương pháp thăm khám và chẩn đoán lác.
1.3.1. Chẩn đoán hình thái lác

8
- Nghiệm pháp che mắt (cover - uncover test) được coi là phương tiện đơn
giản và hữu hiệu để phát hiện lác [2] [17] [31]: bằng cách che chậm từng mắt
hay che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể biết được có lác hay không lác,
xác định được các hình thái, tính chất lác: lác Èn, lác hiện, vi lác, lác luân
phiên hay lác một mắt. Dựa vào tính chất của động tác trả của nhãn cầu xuất
hiện ở mắt che và mắt không che với điều kiện cả 2 mắt không bị kém quá
(TL≥3/60):
+ Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, ví dụ lác trong thì
mắt chuyển động ra ngoài, lác ngoài thì mắt chuyển động vào trong, lác
trên thì mắt chuyển động xuống dưới, động tác trả chéo là lác chéo (kết
hợp ngang và đứng).
+ Tốc độ động tác trả của mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực
của mắt lác. Nếu không xuất hiện động tác trả ở mắt lác là mắt Êy nhược thị
rất nặng hoặc mù.
+ Biên độ động tác trả nói lên độ lác cao hay thấp. Biên độ trả nhỏ là độ
lác thấp, biên độ lớn là độ lác cao.
1.3.2. Chẩn đoán độ lác
- Nghiệm pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc):
dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh
nhân sao cho quầng sáng trùm kín 2 mắt đến góc ngoài của khe mi, khoảng
cách từ đèn đến mắt bệnh nhân khoảng 35 cm và quan sát ánh phản quang
trên giác mạc. Ở mắt lành ánh phản quang nằm ở trung tâm giác mạc, ở mắt

- Dùng máy Synoptophore: đo độ lác chủ quan và độ lác khách quan [1].
+ Đo độ lác khách quan: cã hai cách.
 Dựa vào động tác trả: dùng hai hình đồng thị, ví dụ hình ô tô trước mắt
phải và gara trước mắt trái. Bảo bệnh nhân nhìn vào hình ô tô sau đó tắt
đèn bên phải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn vào gara. Điều chỉnh
tay máy về phía động tác ngược hướng động tác trả của mắt cho đến khi
mắt trái không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy.
 Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc: chỉnh tay máy để cho ánh phản
chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp này kém chính xác
nhưng có thể dùng trong trường hợp nhược thị nặng, mắt kém hay mù.
+ Đo độ lác chủ quan: khi nhìn bằng hai mắt ở vị trí góc lác khách quang (tức
nhãn cầu không còn động tác trả nữa), nếu bệnh nhân thấy hai ảnh trong máy
trùng lên nhau tức là độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, bệnh nhân này có
tương ứng võng mạc bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng
võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy về phía vị trí số không cho đÕn khi
hai ảnh chồng nhau, số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa hai góc

10
lác khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc lác dị thường. Tương ứng võng
mạc bất thường được gọi là hài hoà khi góc lác khách quan bằng góc lác dị
thường, gọi là bất hài hoà khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường.
- Ngoài ra ta có thể sử dụng phương pháp Javal với thị trường kế Landolt,
dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ lác.

11
1.3.3. Tính chất lác
- Lác luân phiên, luân hồi: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải, có lúc
lác mắt trái. Còn lác luân hồi là có lúc lác lúc không.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi
chênh lệch giữa độ lác nhìn xa và độ lác nhìn gần không quá 5 – 10 PD, hoặc

- Đo khúc xạ máy để đánh giá sơ bộ khúc xạ (đÓ chính xác hơn thì nên
đo sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết).
- Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều
trị lác nhất là lác quy tụ. Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ
Atropin 0,5% trong 3 – 5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử hết lực điều tiết,
sau đó mới soi bóng đồng tử. Ngoài tác dụng đo khúc xạ khách quan thì nhỏ
thuốc liệt điều tiết còn giúp xác định lác điều tiết.
1.3.6.2. Khám phát hiện nhược thị.
Nhược thị trong lác cơ năng là tình trạng giảm thị lực không do tổn
thương thực thể gây ra.
Các mức độ nhược thị (theo phân loại của Lang J 18):
- Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 – 7/10.
- Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 – 4/10.
- Nhược thị nặng: thị lực  1/10.
1.3.7. Khám vận động nhãn cầu.

13
Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính và 4 hướng phụ để
đánh giá chức năng của từng cơ (theo sơ đồ hoạt trường của cơ) [13] .

14 Hình 1.3. Sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn

3
/
dn
PDAAC



PD = khoảng cách đồng tử (cm)
n = Độ lác nhìn gần (PD)
d = Độ lác nhìn xa (PD)
 Phương pháp Gradient: có 2 cách:
 Cách thứ nhất (kích thích điều tiết): bệnh nhân định thị vật tiêu ở cách
6m, đo lác Èn, sau đó đặt trước cả hai mắt một kính cầu – 1D và đo lại
độ lác Èn gây ra. Hiệu số của hai độ lác là tỷ số AC/A.
 Cách thứ hai (làm liệt điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ
lác Èn sau đó thêm kính cầu +3D và đo lại độ lác Èn. Hiệu số của hai
độ lác chia cho 3 là tỷ số AC/A.
Trên lâm sàng thường áp dụng cách đo tỷ số AC/A nh- sau:
 Tỷ sè AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần.
 Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥10PD.
 Tỷ số AC/A thấp khi góc lác nhìn gần > độ lác nhìn xa ≥10PD.
1.3.9. Thăm khám về rối loạn TGHM:
Công việc thăm khám về rối loạn TGHM phức tạp hơn so với việc
thăm khám về rối loạn vận nhãn vì đòi hỏi nhiều thao tác, phương tiện và sự
hợp tác của người bệnh.
Máy Synoptophore thường được sử dụng trong thăm khám về TGHM.
Nã cho phép đánh giá được ba mức độ của TGHM là đồng thị, hợp thị và phù
thị.

16

* Các mức độ TGHM 1:
- Đồng thị: là khả năng hai mắt nhận thấy cùng lúc hai ảnh hoàn toàn
khác nhau (mỗi ảnh được tạo ra trên một mắt).
Có 3 mức độ đồng thị:
+ Tốt: đồng thị trên trung tâm của hoàng điểm.
+ Trung bình: đồng thị cận hoàng điểm.
+ Kém: đồng thị cạnh hoàng điểm.

17
- Hợp thị: là khả năng chập hai ảnh giống nhau ở hai mắt lại thành một
hình ảnh duy nhất.
Hợp thị có hai phần:
+ Giác quan: là khả năng tiếp nhận hình ảnh.
+ Vận động: là khả năng duy trì hợp thị.
- Phù thị: là khả năng nhận thức được chiều sâu của ảnh (hình nổi)
trong không gian.
1.4. Các hình thái lác cơ năng thường gặp.
1.4.1. Lác cơ năng quy tụ (lác trong):
Lác cơ năng quy tụ gặp nhiều hơn lác cơ năng phân kỳ, có các hình thái
sau 7, 41:
* Lác trong bẩm sinh: là hình thái lác trong xuất hiện ở trẻ em dưới 6 tháng
tuổi, đây là hình thái hay gặp nhất, đặc trưng bởi độ lác lớn (20 – 60 PD), độ lác
nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự như khúc xạ ở trẻ em bình
thường cùng lứa tuổi, thường đi kèm với quá hoạt chéo bé hoặc hội chứng DVD.
* Lác trong điều tiết: có các hình thái sau:
- Lác trong điều tiết điển hình: lác do điều tiết toàn bộ, thường là viễn
thị khi chỉnh kính đủ số thì hết lác, thường xuất hiện vào khoảng 4 – 5 tuổi, có
thể có khi lác có khi không lác.
- Lác trong điều tiết không điển hình: chỉnh kính đủ số thì nhìn xa hết
lác nhưng nhìn gần vẫn còn lác.

19
- Lác cơ năng phân kỳ cảm thụ: xuất hiện khi mắt bị tổn hại thị lực hoặc
mất thị lực như: bị mắc các bệnh mắt bẩm sinh, các bệnh của môi trường
quang học, bệnh đáy mắt
1.4.3. Lác có yếu tố đứng
Đa số lác ngang hay phối hợp với yếu tố đứng tạo ra hình thái lác chéo
(Oblique Strabismus) yếu tố đứng có thể là nguyên phát hay thứ phát [8],
[25].
- Yếu tố đứng nguyên phát: chính nó gây ra yếu tố lác ngang: do sự liệt
nhiều hoặc Ýt của cơ chéo (thường là liệt chéo bé) hoặc cơ thẳng đứng, do đó
sinh ra lác ngang để tạo ra mét độ lác cao hơn tránh song thị.
- Yếu tố đứng thứ phát: do yếu tố ngang sinh ra nã. Yếu tố lác đứng
không cao, khi liếc ngang yếu tố xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên xuống,
kèm theo có rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố thần kinh.
- Lác đứng luân phiên : khi hai mắt nhìn thẳng ở vị trí nguyên phát thì
hai mắt ngang tầm nhau nhưng nếu làm thử nghiệm che mắt luân phiên thì
mắt nào che mắt Êy lên cao. Tỷ lệ 10%.
1.4.4. Lác có hội chứng chữ cái A, V kèm theo
Trong một số lác ngang, độ lác tăng hay giảm tuỳ theo bệnh nhân nhìn
lên hay nhìn xuống, Urrets- Zavalia đă mô tả :
Khi lác trong:
+ Hội chứng chữ A: Độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa hai tư thế ≥10 PD.
+ Hội chứng chữ V: Độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa hai tư thế : ≥15 PD.

20
Còn lác ngoài thì ngược lại.
1.4.5. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Trước thập kỷ 60, chóng ta có mổ lác cho người lớn nhằm mục đích

về đặc điểm lâm sàng.
Trong nghiên cứu của Khauv Pha Ra năm 2005 về đặc điểm lác cơ
năng phân kỳ và kết quả điều trị phẫu thuật tác giả cũng đã nói đến đặc
điểm lâm sàng lác cơ năng phân kỳ và kết quả xử lý phẫu thuật. Năm 2006,
Trần Huy Đoàn, Nguyễn Chí Dũng đã nghiên cứu về sự phục hồi TGHM sau
phẫu thuật lác cơ năng ở người lớn. Cùng năm 2006, Lê Hồng Sơn, Lê Thị
Kim Xuân đã nghiên cứu về phương pháp lùi cơ có vòng quai trong điều trị
lác ngang cơ năng.
Tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách
tổng thể về đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng.
1.4.6. Tình hình nghiên cứu trên Thế giới
Việc nghiên cứu lác đã được tiến hành
trên thế giới từ thế kỷ 17, 18 và phát triển mạnh
vào giữa thế kỷ 19 [35].
Trong những năm đầu của thế kỷ trước,
Tiến sĩ Casey Albert Wood cùng 58 cộng sự (là
các chuyên gia về mắt) đã tập hợp những nghiên
cứu về Nhãn khoa cho xuất bản cuốn “The
American Encyclopedia of Ophthalmology”
gồm 18 tập với 14.122 trang. Đây là 1 cuốn từ
Casey Albert Wood, MD (1856 - 1942) 22
điển bách khoa toàn thư đồ sộ đầu tiên bao gồm hầu hết các lĩnh vực của
Nhãn khoa và bắt đầu đề cập đến lác với tên gọi chứng giảm thị lực và đưa ra
các phương tiện để điều trị chứng này.
Năm 1906, Duane’s là người đầu tiên đưa ra các đóng góp quan trọng
cho việc phân loại lác. Tiếp theo là một loạt các tên tuổi lớn như: Jackson,
Post, Todd, Berens, Dunnington, Lancaster, White và Prangen cũng nghiên

Marshall Parks, MD (1918 - 2005) 24
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Là những bệnh nhân lác cơ năng đến khám tại bệnh viện Mắt TW tuổi
< 16 tuổi. Tất cả bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn nghiên cứu đều được lựa
chọn cho tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu, thời gian bắt đầu từ tháng 1/2008.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các bệnh nhân có kèm liệt vận nhãn.
- Có các bệnh cấp tính khác ở mắt.
- Mắc các bệnh tâm thần và/ hoặc gia đình không hợp tác trong quá
trình thăm khám và đánh giá một số chức năng cần thiết .
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức

 
DE
d
ppZ
n x

khách quan, chủ quan, mức độ thị giác hai mắt, biên độ hợp thị, ám điểm
trung hoà, tương ứng võng mạc.
- Máy Visuscope để xác định kiểu định thị.
- Bảng test hình nổi T.N.O, test Titmus và kính xanh đỏ để khám phù thị.
- Hộp 4 điểm của Worth, test hậu ảnh Hering để đánh giá song thị,
tương ứng võng mạc và hiện tượng trung hoà.
Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết: Atropin 0,5-1%, Cyclogyl 1%
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1.Hỏi bệnh sử.
- Thời gian xuất hiện lác mắt xác định:
 Trước 6 tháng tuổi (lác bẩm sinh).
 Từ 6 tháng đến dưới 3 tuổi
 Từ 3 tuổi đến dưới 6 tuổi
 Từ 6 tuổi đến dưới 12 tuổi
+ Từ 12 tuổi đến dưới 16 tuổi