BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\
TRẦN NGUYỄN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU TRONG CÁC RỐI LOẠN LIÊN
QUAN ĐẾN STRESS Chuyên ngành : Tâm Thần
Mã số : LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Kim Việt HÀ NỘI - 2010
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIẸU 3
1.1. Khái niệm và cơ sở của cảm giác ñau 3
1.2. Stress và các rối loạn liên quan ñến stress 10
1.3. Đau trong các rối loạn liên quan ñến stress 16
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Địa ñiểm, thời gian nghiên cứu 24
2.2. Đối tượng nghiên cứu 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 30
3.2. Đặc ñiểm lâm sàng của triệu chứng ñau trong các rối loạn liên
quan ñến stress.
36
3.3. Một số yếu tố liên quan ñến triệu chứng ñau trong các rối loạn liên
quan ñến stress.
41
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42
4.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 42
4.2. Đặc ñiểm lâm sàng triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan
ñến stress.
48
4.3. Một số yếu tố liên quan ñến ñau trong các rối loạn liên quan ñến
tress.
56
KẾT LUẬN 59
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu ñồ 3.1. Giới tính 31
Biểu ñồ 3.2 Các loại stress gặp trong ñối tượng nghiên cứu 34
Biểu ñồ 3.3. Các vị trí ñau trong các RL liên quan ñến stress nói
chung
36
Biểu ñồ 3.4. Thời gian xuất hiện so với các triệu chứng tâm thần
khác
37
Biểu ñồ 3.5. Tính chất xuất hiện 38
Biểu ñồ 3.6. Đặc ñiểm kiểu ñau 38
trí ñau chiếm tỷ lệ như sau: 83% ñau ở các chi, 77% ñau lưng, 50% ñau thân mình,
32% ñau ñầu…[32]. Chứng ñau dai dẳng gây thiệt thòi lâu dài cho người bệnh,
làm giảm sút khả năng lao ñộng, tổn hao về kinh tế, tổn phí nhiều thời gian tìm
kiếm thầy thuốc khác nhau ñể ñiều trị mà vẫn không giải quyết ñược. Cho ñến nay 2ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu một cách ñầy ñủ và hệ thống về vấn
ñề này. Để làm sáng tỏ hơn ñau trong các RLLQS chúng tôi tiến hành ñề tài:
“nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng của ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress" với
hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng triệu chứng ñau ở các bệnh nhân rối loạn liên quan
ñến stress ñược ñiều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần từ tháng 3 ñến tháng 9
năm 2010.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới triệu chứng ñau ở các bệnh nhân trên.
3Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VÀ CƠ SỞ CỦA CẢM GIÁC ĐAU [5], [6], [10], [52].
1.1.1. Khái niệm ñau
Theo ñịnh nghĩa hiệp hội nghiên cứu ñau quốc tế (Internation Association
for the Study of Pain – IASP), ñau là “cảm nhận không thoải mái do tổn thương
mô cơ thể tiềm tàng hoặc ñang diễn ra hoặc mô tả về một tổn thương ".

học. Các kích thích ñược dẫn truyền theo các sợi cảm giác về tủy sống.
Trong ñiều kiện bình thường, một kích thích có cường ñộ thấp, không
nguy hại sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm có ngưỡng kích thích thấp, ñể tạo ra
cảm giác không có hại, không ñau.
Trong ñiều kiện bệnh lý, hệ thần kinh trung ương và ngoại vi bị kích thích từ
mô bị chấn thương và viêm, các kích thích có cường ñộ mạnh hơn sẽ kích
thích vào bộ phận nhận cảm ñau có ngưỡng kích thích cao và tạo ra cảm giác ñau.
Ngoài ra, có thể có hiện tượng rối loạn ngưỡng ñau (ví dụ trong một số rối loạn
tâm thần như trầm cảm, lo âu…) dẫn ñến một kích thích nhỏ cũng có thể gây ñau.
b. Đường dẫn truyền cảm giác ñau về hệ thống thần kinh trung ương
Đường dẫn truyền cảm giác ñau từ ngoại biên vào tuỷ:
Tín hiệu ñau ñược dẫn truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ hai sợi thần
kinh A-ծ và C. Sợi A-ծ là sợi có ít myelin, tốc ñộ 6-30 m/sec,dẫn truyền cảm giác
ñau cấp, A-ծ là sợi ñáp ứng với kích thích nhiệt và cơ học. Sợi C là sợi
không có myelin, tốc ñộ 0,5-2 m/sec, dẫn truyền cảm giác ñau mạn. C là sợi nhận
cảm ñau nhiều trạng thái, ña dạng. Do có hai sợi dẫn truyền cảm giác ñau như
vậy nên khi có một kích thích với cường ñộ mạnh sẽ cho cảm giác ñau “ñúp”: sau
một cảm giác ñau nhói sẽ có một cảm giác ñau rát.
Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống:
Tại tủy sống, có sự tương tác giữa bốn loại neuron: Các neuron dẫn truyền
cảm giác ñau từ ngoại biên vào tủy (A-ծ và C); các neuron của chất xám sừng bên 5tủy sống phóng chiếu cảm giác ñau lên não; các neuron ñiều hòa cảm giác ñau ñi
từ não xuống sừng bên tủy sống; các neuron liên kết.

Sơ ñồ: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống
- Serotonin ( 5 HT 1B. 5HT 3 )
- Vasopressin inhibitor protein
- GABA ( receptor GABA a, b )
d. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
Hệ thần kinh giao cảm cũng có vai trò quan trọng trong việc khởi phát và
duy trì trạng thái ñau mạn tính. Tổn thương thần kinh, kể cả các chấn thương nhỏ
cũng có thể dẫn ñến rối loạn hoạt ñộng hệ thần kinh giao cảm như thay ñổi tiết mồ
hôi, thay ñổi nhịp tim, thay ñổi nhiệt ñộ da…
e. Cơ chế nhận cảm ñau
Cơ chế ngoại biên: Do tổn thương thần kinh ngoại vi dẫn tới RL nhận cảm
ñau. Bao gồm:
- Tổn thương hoặc mất myelin dẫn ñến tích tụ Na
+
làm tăng hoạt tự phát,
lệch lạc nhận cảm ñau.
- Mất myelin còn gây ra tác ñộng chéo giữa các sợi và các nơron khác làm
tăng cảm giác ñau và tác ñộng chéo sau khi phóng lực xung ñộng
Cơ chế trung ương:
 Tại các synapse ñầu tiên ở tủy sống:
- Các nơron nhận cảm ñầu tiên khác nhau giải phóng các chất dẫn truyền
thần kinh khác nhau tại các synapse tương ứng của chúng với các nơron tủy sống
- Cơ chế giải phóng mỗi chất dẫn truyền thần kinh ñòi hỏi sự khử cực và
khởi ñộng khác nhau của các kênh ion ( Ca
++
, K
+
, Na
++

Khi máu ñến một mô bị tắc nghẽn, vài phút sau xuất hiện cảm giác ñau, mức
chuyển hóa của mô càng tăng cảm giác ñau càng mạnh và ñến càng sớm. Một số
tác giả cho rằng có lẽ do thiếu oxy gây tích tụ các sản phẩm chuyển hóa yếm khí,
ñồng thời bài tiết ra các chất bradykinin, men phân giải protid, những yếu tô trên
gây ra cảm giác ñau.
Co thắt cơ:
Co thắt cơ là nguyên nhân gây ñau thường gặp trên lâm sàng (co thắt cơ vân
và cơ trơn). Co thắt cơ gây thiếu máu cục bộ làm sản sinh ra các chất hóa học. Các 9chất hóa học sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm hóa học gây ñau. Ngoài ra, co
thắt cơ kích thích trực tiếp vào bộ phận nhận cảm giác ñau cơ học cũng gây cảm
giác ñau.
 Nguyên nhân tâm lý:
Trong một số trường hợp rối loạn tâm thần có sự rối loạn việc hoạt hóa, ức
chế từ não xuống sừng bên tủy sống, do vậy làm rối loạn ñiều tiết sự tiếp nhận, tri
giác các kích thích ñau một cách thỏa ñáng:
Ức chế ñi xuống ( opiat, noradrenegic, serotonergic …) ñược coi là hoạt
ñộng sinh lý nhằm che mờ cảm nhận từ các tính hiệu về cảm giác ñau không thích
ñáng ( từ tiêu hóa, vận ñộng khớp …)
Ức chế ñi xuống có thể không tương xứng ñể che mờ các nhận cảm ñau
không thích ñáng sẽ dẫn ñến các rối loạn ñau mà không có chấn thương ngoại biên
( trầm cảm, RL ñau mãn tính khác …)
1.1.2.2. Cơ sở tâm lý
Yếu tố cảm xúc: ñau có thể tăng lên hay giảm ñi phụ thuộc vào cảm xúc.
Nếu vui vẻ thoải mái có thể làm ñau giảm ñi, ngược lại nếu khó chịu, bực dọc,
buồn chán có thề làm ñau tăng thêm. Trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc

thể buộc phải huy ñộng các khả 'năng phòng vệ ñể ñối phó với một tình huống
ñang ñe dọa" [2],[8].
Theo M.Ferreri thuật ngữ stress ñược dùng ñể chỉ một nguyên nhân của tác
nhân công kích làm cho cơ thể khó chịu và cũng dùng ñể chỉ hậu quả của những
tác nhân như gây kích thích mạnh [9].
Đến nay, stress vẫn chưa ñược ñịnh nghĩa một cách chính xác, nhưng ñều
tựu trung lại ở một ñiểm stress vừa ñể chỉ tác nhân công kích vừa ñể chỉ phản ứng
của cơ thể trước tác nhân ñó. Hay nói như Hans Selye, stress là "mối tương quan
giữa tác nhân kích thích (có thể là tác nhân vật lý, hóa học, tác nhân tâm lý xã
hội ) và phản ứng của cơ thể (sinh lý và phản ứng tâm lý)."
a. Stress bình thường 11Là stress mà trong ñó chủ thể ñáp ứng thích nghi bình thường về mặt tâm lý,
sinh học và tập tính. Trong stress bình thường, chủ thể tự dàn xếp dàn xếp ñược
với môi trường xung quanh ñể tạo nên một cân bằng mới. Nói khác ñi, trong stress
bình thường sự ñáp ứng là thích hợp và giúp cho chủ thể có ñược những phản ứng
thích nghi ñể tạo ra một sự cân bằng mới sau khi chịu tác ñộng từ bên ngoài.
b. Stress bệnh lý
Stress bệnh lý là stress mà trong ñó chủ thể không có khả năng tự dàn xếp
khi gặp tình huống gây stress bất ngờ, quá dữ dội hoặc quen thuộc nhưng lặp lại ñể
tạo ra một cân bằng mới.
Stress bệnh lý cấp tính:
Các tình huống stress không thể lường trước ñược hoặc những tình huống
quá dữ dội ñối với chủ thể như : người thân bị bệnh năng, bi tấn công, gấp nguy
hiểm . . . xuất hiên trong vòng từ vài phút ñến vài giờ hay vài ngày gây ra các
stress bệnh lý cấp tính. Khi ñó có sự hưng phấn quá mức về mặt tâm thần và cơ


STRESS CẤP STRESS KÉO DÀI
1.2.1.2. Cơ sở sinh lý học về stress
Hans Seley cho rằng trước những tác ñộng của stress, cơ thể huy ñộng một
loạt các hệ thống phòng vệ ñể chống lại tác nhân gây stress. Phản ứng thông qua
con ñường ñáp ứng thần kinh - nội tiết ảnh hưởng mọi chức năng của cơ thể và gây
ra những biến ñổi về thể chất nhất ñịnh.
Hệ thần kinh trung ương :
Tình huống stress ñược chuyển về vỏ não từ năm giác quan. Nó có nhiệm vụ
phân tích, ñánh giá ñề cơ thể ñưa ra một ñáp ứng bình thường hay bệnh lý. Hồi hải
mã của hệ thán kinh trung ương có các thụ thể với các chất glucocorticoid.
Glucocorticoid là hormon chuyển hóa ñường của vỏ thượng thận, gồm có :
cortisol, cortisone, corticosteron. Trong ñó cortisol có tác dụng quan trọng trong
giúp cơ thể chống lại stress. Những phản ứng hormone không phải mang tính phản
Tình huống stress

Chủ Thể
(Đáp ứng) 13xạ, sự bài tiết hormon nay phụ thuộc vào trạng thái hiện tại, mức ñộ cảm ứng,
những thu nhận của chủ thể.
Hệ thống thần kinh giao cảm và tủy thượng thận:
Trong các tình huống stress, hệ thần kinh giao cảm và tủy thượng thận ñược
hoạt hóa. Các catecholamine là hormon của tủy thượng thận ñược giải phóng nhiều
trong máu. Adrenalin tiết ra trong ñầu mút thần kinh của hệ giao cảm và
noradrenalin ñược tiết ra từ tủy thượng thận vào nhanh hệ tuần hoàn. Việc phóng

14Khi tác nhân gây stress tỏ ra quá nặng nề , hoặc tác ñộng kéo dài thì phản
ứng của cơ thể sẽ bị rối loạn. Các nguồn dự trữ chức năng và dự trữ vật chất cạn
kiệt, có thể teo và xuất huyết vỏ thượng thận, giảm huyết áp và giảm chuyển hóa
protein. Vai trò của glucocorticoid rất quan trọng trong quá trình thích nghi của cơ
thể, nhưng khi nó ñược tiết ra quá thừa hoặc quá thiếu sẽ ñem lại hậu quả xấu.
1.2.2. Các rối loạn liên quan ñến stress
1.2.2.1. Quan niệm và phân loại các RLLQS [8],[13],[9].
Năm 1769, Wiliam Culien ñưa ra thuật ngữ bệnh tâm căn (neurosis). Nó
dùng ñể mô tả nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau, có chung một biểu hiện là không
có sốt, không có tổn thương khu trú. Thuật ngữ neurosis ñược nhiều nhà tâm thần
sử dụng nhưng mỗi tác giả lại ñưa ra quan niệm riêng của mình:
Theo học thuyết phân tâm (Freud): Freud chia ra 2 loại bệnh tâm căn chính:
tâm căn hiện thời và tâm căn chuyển di xuất phát từ lý thuyết về sự ưu thế của vô
thức trong hoạt ñộng tâm thần với thành phần chủ yếu là bản năng tình dục.
- Theo học thuyết Pavlop: Pavlop cho rằng bệnh tâm căn xuất hiện do sự
mất thăng bằng của hai quá trình hưng phấn và ức chế trong hoạt ñộng của vỏ não,
trên những loại hình thần kinh ñặc biệt:
+ Tâm căn hysteria trên loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu.
+ Tâm căn suy nhược tâm thần (psychasthenia) trên loại hình thần kinh lý trí
yếu.
+ Tâm căn suy nhược trên loại hình trung gian yếu.
- Theo học thuyết tập tính: bệnh tâm căn là những tập tính bị tập nhiễm
trong quá trình ñáp ứng lại những kích thích của môi trường trong cơ chế khái quát
hóa kích thích ban ñầu, các tập tính này có thể mất ñi bằng phương pháp khu tập
nhiễm.
Theo phân loại bệnh quốc tế/(ICD)


Đối với các rối loạn liên quan ñến stress kéo dài: 16- Biểu hiện về cơ thể : Rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện cùng với những lời
than phiền về các triệu chứng cơ thể như : Đau nửa ñầu kéo dài, ñau cột sống dai
dẳng, ñau vùng trước tim, tăng huyết áp không ổn ñịnh, nhức ñầu do căng thẳng,
chứng run, căng thẳng cơ bắp, trạng thái suy nhược kéo dài, bệnh ñại tràng choc
năng, ñau bàng quang với nước tiểu trong . . .
- Biểu hiện tâm thần : tính dễ nổi cáu, căng thẳng tâm lý, rối loạn giấc ngủ, lo
âu, ám ảnh sợ, trầm cảm . . .
1.3. ĐAU TRONG CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.3.1. Mối quan hệ giữa ñau và stress
Theo Ronald Melzack (1999), bản thân ñau cũng là một tác nhân gây stress
cho cơ thể. Khi có sang chấn, các thông tin cảm giác nhanh chóng ñược truyền về
não, và cùng với việc dẫn truyền cảm giác ñau qua các neuron về não theo cơ chế
ñã nêu ở trong cơ chế sinh lý của ñau,có một phản ứng stress ñược tạo ra. Ở vị trí
bị thương, sự tương tác của các ñại thực bào với mô bị tổn thương ñã sinh ra các
cytokine. Các cytokine này ñược giải phóng trong vòng vài giây sau khi bị thương
và tham gia vào việc hình thành ñáp ứng viêm cục bộ. Vài phút sau, các cytokine
như gamma interferon, interleukin 1 và 6, yếu tố hoại tử mô sẽ ñi vào máu và lên
não. Tại ñó, chúng tác ñộng trực tiếp vào các tế bào vùng dưới ñồi gây ra một
chuỗi các hoạt ñộng tiếp theo tạo nên thành một phản ứng với stress theo sơ ñồ:

17

HÖ giao c¶m
NC - LE
Hệ tương tác
vỏ não-não
gi
ữa

Phản ứng ñáp
ứng với stress

Th
ê
i gian
18ra các triệu chứng ñau. Các vùng cơ cổ và lưng ñặc biệt nhạy cảm với tác dụng
này. Khi phản ứng stress xảy ra với cường ñộ quá mức hoặc quá kéo dài có thể dẫn
tới sự tổn thương về cơ, xương, mô thần kinh. Cortisol là một chất ñóng vai trò
quan trọng trong phản ứng với stress, nó chịu trách nhiệm cho việc sản xuất và giữ
nồng ñộ glucose trong máu ở mức cao trong suốt quá trình cơ thể ñáp ứng với
stress. Tuy vậy, cortisol cũng là một chất gây tổn thương mô tiềm tàng. Sở dĩ như
vậy, bởi vì ñể giữ ñược nồng ñộ glucose máu cao, cortisol ñã làm tăng thoái hóa
protein ở cơ và ức chế hấp thu canxi ở xương. Như vậy, khi cortisol ñược tiết ra
quá mức hoặc kéo dài quá lâu thì có thể gây tổn thương tới cơ, xương, các mô thần
kinh và dẫn tới ñau cơ, loãng xương – các triệu chứng ñau mãn tính [24].
Tuy nhiên, một mình cortisol không ñủ ñể gây ra những vấn ñề về ñau.

- Đau có nguồn gốc tâm lý thường lan rộng hơn và ít khu trú hơn, thường
không theo vị trí giải phẫu.
- Đau kéo dài dai dẳng trong các trường hợp có nguồn gốc tâm lý, trong khi
ñau thực thể có thể tăng lên hoặc giảm ñi trong một chừng mực nhất ñịnh.
- Đau có nguồn gốc tâm lý thường ñi kèm với một rối loạn cảm xúc.
- Đau có nguồn gốc tâm lý thường khiến bệnh nhân khó mô tả một cách
chính xác cảm giác của mình. Những người ñau thực thể lại thường dùng các từ
như "ñau nhức" với các tổn thương da, "ñau nhói" ñối với các tổn thương thần
kinh.
- Đau có nguồn gốc tâm lý có thể tăng lên mà không có bằng chứng về sự
tổn thương nặng lên của cơ thể, ít thuyên giảm với các biện pháp giảm ñau thông
thường.
1.3.2.1. Đặc ñiểm lâm sàng ñau trong các rối loạn lo âu
Theo Koen Demyttenaere và cs (2008), tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện các
triệu chứng ñau chiếm 45% tổng số các bệnh nhân có các rối loạn lo âu ñặc biệt là
rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn hoảng sợ [39]. Một nghiên cứu khác của Katja
Beesdo và cs (2009) ñã cho biết tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có ñau là
40% [56]. Với triệu chứng ñau ngực, người ta thấy rằng tới 80% bệnh nhân có 20triệu chứng này trong suốt thời gian bị bệnh và là một trong những lý do khiến
bệnh nhân phải ñi khám [59]. Đau trong các rối loạn lo âu có thể ñược mô tả như
sau:
- Đau ngực: bệnh nhân có thể ñau tại một ñiểm hoặc ñau lan tỏa toàn bộ
vùng ngực. Đau cũng có thể lan ra vai trái, vai phải (hoặc cả hai), ñôi khi có thể lan
xuống vùng thượng vị. Cảm giác này có thể xuất hiện từng lúc hoặc kéo dài trong
một thời gian dài. Đau có thể ñược mô tả như ñau buốt, ñau nhói, ñau dữ dội hoặc