BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC CHUNG NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LIỆT DÂY THẦN KINH IV
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC CHUNG NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LIỆT DÂY THẦN KINH IV
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương
Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian
học tập và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Thị Bích
Thủy- Trưởng khoa Mắt Trẻ em bệnh viện Mắt Trung ương, người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn, cho tôi những ý kiến quý báu và tạo điều kiện cho
tôi trong quá trình học t
ập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh, PGS.TS.
Hoàng Thị Phúc, PGS.TS. Trần An, PGS.TS. Trần Nguyệt Thanh, TS
Phạm Trọng Văn, TS Phạm Văn Tần, GS.TS Lê Đức Hinh Chủ tịch Hội
Thần kinh Việt Nam những người thầy đã nhiệt tình giúp đỡ và cho tôi
những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể bác sĩ, cán bộ và nhân viên
Khoa Mắt trẻ em bệnh vi
ện Mắt Trung ương, cảm ơn Th.S. Đỗ Quang
Ngọc những người đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các khoa phòng của bệnh viện Mắt
Trung ương, Liên khoa Tai Mũi Họng-Mắt-Răng Hàm Mặt, Phòng khám
Mắt và các phòng chức năng của Bệnh viện Nhi Trung ương, các anh chị
và bạn bè đồng nghiệp đã tạo mọi đ
iều kiện thuận lợi cho tôi trong thời
gian học tập.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình thương yêu và biết ơn sâu sắc tới
những người thân: cha mẹ, vợ, con, anh chị em trong gia đình đã động
viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn !
Hà Nội ngày 22 tháng 10 năm 2010
Nguyễn Ngọc Chung

TK IV không những gây tổn hại đến thị lực ở trẻ em, ảnh hưởng đến thị giác
hai mắt ở người lớn mà còn ảnh hưở
ng đến thẩm mỹ, sinh hoạt giao tiếp hàng
ngày của BN. Trong nhiều trường hợp liệt dây TK IV là dấu hiệu chỉ điểm của

2

các nguyên nhân gây nguy hiểm cho tính mạng BN như u não, phình động
mạch hay dấu hiệu của bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp, đái tháo đường
Trên thế giới có một số tác giả đã mô tả đặc điểm lâm sàng, hình thái liệt
cũng như tìm nguyên nhân, mối liên quan giữa nguyên nhân với kết quả điều
trị của liệt dây TK IV.
Tại Việt Nam năm 1978 tác giả Hà Huy Tiến [5] đã báo cáo “Một trường
hợp ngoẹo
đầu di chứng do liệt cơ chéo lớn”. Tác giả nhấn mạnh “Ngoẹo đầu
nhãn khoa là dấu hiệu kinh điển của liệt vận nhãn nhằm chống lại song thị và
bảo tồn thị giác hai mắt, nhất là liệt chéo lớn thì triệu chứng này thường rất
điển hình”. Năm 2003 Trần Thị Thu Quý đã khái quát về tình hình liệt vận
nhãn nói chung và điểm qua tình hình liệt dây TK IV nói riêng. Tuy nhiên cho
đến nay chưa có nghiên cứu nào đi sâu về
lĩnh vực liệt dây TK IV. Vì vậy đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng liệt dây thần kinh IV tại Bệnh viện Mắt
Trung ương ” được thực hiện với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng liệt dây TK IV

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến đặc điểm lâm sàng liệt dây TK IV

4

bên hãm van này đây là dây TK sọ độc nhất thoát ra ở mặt lưng của não. Dây
TK IV tiếp tục đi vòng quanh phía sau cầu Sylvius, bắt chéo bên đối diện đến
mặt sau ngoài cuống não chạy quanh thân não. Sau khi chạy quanh thân não
hai dây TK IV chạy ra trước chui qua hai động mạch là động mạch não sau và
động mạc não trên (hình 1) và qua khoang dưới màng nhện. Dây TK IV là dây
TK sọ duy nhất bắt chéo hoàn toàn trong não và sau đó chạy trong khoang
dưới màng nhện
Đoạn khoang dưới nhện: dây TK IV từ cuống não chạy trong khoang
dưới màng nhện, rồ
i qua màng nhện, đi qua màng cứng để đi ra ngoài, đến
tầng sọ giữa cùng với dây TK III, TK VI quy tụ lại gần xoang hang rồi cùng
đi vào trong xoang hang. Ở khoang dưới nhện dây TK IV được nuôi dưỡng
bởi các mạch máu nằm trong nhu mô đệm bởi vậy liệt dây TK IV thường do
thiếu máu gặp trong các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc do chèn ép
như U não, phình động mạch, xuất huyết não…
Đoạn trong xoang hang: dây TK IV nằm ở đỉnh xoang hang chạy dọ
c
thành ngoài của xoang sau đó chạy ngang ra bắt chéo dây TK III ở phía ngoài,
ngoài ra dây TK IV còn liên quan đến nhánh dây TK V1 và TK V2. Trong
lòng xoang hang chứa các dây TK III, IV, VI, V1, V2 và đám rối TK giao
cảm chi phối Mắt nằm quanh động mạch cảnh trong. Bởi vậy đoạn này tổn
thương do U tuyến yên, bệnh lý viêm tắc tĩnh mạch xoang hang và động mạch
cảnh trong gây liệt dây TK IV. Thường kết hợp với liệt dây TK III, liệt dây
TK VI, kèm theo tổn thương nhánh TK V1 (mất cảm giác từ mi trên đến trán
đỉnh, giảm tiết n
ước mắt), tổn thương nhánh TK V2 (mất cảm giác từ mi dưới
đến môi trên) và hội chứng Horner. Dây TK IV cũng như dây TK III và dây
TK VI chi phối vận động cho Mắt đều có một bao TK bọc xung quanh do

hành cầu. Hai dây TK VI ở hai bên chạy cách nhau 1cm nên dễ bị tổn thương
đồng thời. Tại rãnh hành cầu chúng được bao quanh bởi nhiều động mạch và
sau đó chạy tiếp ra trước đi ở mỏm xương đá, qua xoang hang đi vào khe hố
mắt trên đến hốc mắt chi phố
i cho cơ trực ngoài [1], [2], [3].
2. Giải phẫu sinh lý cơ chéo lớn
Nguyên uỷ: xuất phát từ đỉnh hốc mắt, cơ bám bởi một gân ngắn ở
màng xương hốc mắt, phía trên và trong lỗ thị giác và bên trong chỗ bám của
cơ nâng mi trên
Đường đi: đây là cơ dài nhất trong các cơ vận động nhãn cầu. Từ gân
chỗ bám phần cơ dẹt dài khoảng 30mm có hai mặt (mặt ngoài và mặt trong),
hai bờ (trên và d
ưới) đi ra trước theo hướng lên trên và vào trong, nằm ở phía
trên cơ thẳng trong. Tiếp theo thân cơ là một gân có thiết diện tròn, đường
kính khoảng 2mm, gân này tiếp tục hướng đi của thân cơ trên một khoảng độ
dài 10mm rồi chui vào ròng rọc cơ chéo lớn ở đó thớ gân này sẽ quặt ngược
lại đi ra ngoài, xuống dưới và ra sau
Ròng rọc cơ chéo lớn là vòng xơ sụn dài khoảng 4mm nằm ở góc trên
trong của trầ
n hốc mắt, trong hố ròng rọc của xương trán. Hố ròng rọc nằm ở
thành trên cùa hốc mắt trong phần hốc mắt cùa xương trán cách góc trên trong
của hốc mắt 4mm về phía ngoài. Đó là hố rộng khoảng 3mm, đôi khi có một
rãnh nhỏ chạy chéo qua về phía sau. Phần lớn ròng rọc được tạo bởi tổ chức
xơ riêng ở thành ngoài chỗ mà gân cơ chéo lớn luôn cọ xát vào có một tấm
sụn nhỏ. Gân cơ
trượt trong ròng rọc nhờ túi thanh dịch. Sau khi đi qua ròng
rọc, gân cơ chéo lớn chạy chéo xuống dưới, ra sau và ra ngoài tạo với thân cơ
chéo một góc khoảng 50 -55 độ. Phần gân này dài khoảnh 20mm hướng về

7

dương của cơ trực trên tới vị trí cách thị thần kinh 6,5mm. Ở tư thế nguyên
phát bình diệ
n của cơ chéo lớn tạo một góc 51 độ so với trục thị giác. Tác

8

dụng chính của cơ chéo lớn là xoay nhãn cầu vào trong, tác dụng thứ hai là
đưa mắt xuống dưới và tác dụng thứ ba là đưa mắt ra ngoài. Tác dụng đưa mắt
xuống dưới, ra ngoài là do cơ bám ở phía sau kéo nhãn cầu lên trên và vào
trong theo hướng của ròng rọc. Khi nhãn cầu liếc vào trong 51 độ trục thị giác
trùng với trục của cơ và ở vị trí này cơ chéo lớn tác dụng chủ yếu là đưa mắt
xuống dưới. Đây cũng là v
ị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ chéo lớn.
Khi mắt liếc ra ngoài cơ chéo lớn tác dụng chủ yếu là đưa mắt xoáy vào trong
và tác dụng thứ hai là đưa mắt ra ngoài.
Về phương diện chức năng gân cơ chéo lớn có thể chia làm hai phần cơ
bản 1/3 trước và 2/3 sau. Các sợi gân sau có chức năng đưa mắt xuống dưới
và ra ngoài trong khi các sợi gân trước có chức năng đưa mắt xoay vào trong.
Sự phân tách các sợi trước và sau này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng để đưa
ra các chỉ định điều trị thích hợp với từng trạng thái bệnh lý riêng biệt của cơ
chéo lớn. Ví dụ như phẫu thuật Harada-Ito là phẫu thuật gấp các sợi trước của
gân cơ chéo lớn. Do các sợi trước này là yếu tố đưa mắt xoay vào trong nên
phẫu thuật này có thể áp dụng để điều trị các trường h
ợp nhãn cầu xoáy ngoài
đi kèm với liệt cơ chéo lớn. Ngược lại chúng ta có thể tiến hành phẫu thuật cắt
gân sau cơ chéo lớn để điều trị hội chứng chữ A khi liếc mắt xuống dưới.
3. Sinh lý vận nhãn
3.1. Chức năng của các cơ vận nhãn
- Trong vận nhãn một mắt:
Cơ chủ vận: cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó.

Đưa mắt lên
trên

Cơ trực dưới
Đưa mắt
xuống dưới
Đưa mắt vào
trong, xoáy ra
Đưa mắt xuống
dưới

Cơ chéo lớn
Xoáy mắt vào
trong
Đưa mắt xuống
dưới, ra ngoài
Đưa mắt
xuống dưới
Cơ chéo bé
Xoáy mắt ra
ngoài
Đưa mắt lên
trên, ra ngoài
Đưa mắt lên
trên

- Trong vận nhãn hai mắt: các cặp cơ phối vận ở hai mắt có tác dụng liên
hợp ví dụ cơ trực ngoài MP và cơ trực trong MT.
Sự vận động của hai mắt tuân theo hai quy luật cơ bản sau:
+ Quy luật Sherington: khi cơ chủ vận co thì cơ đối vận giãn

liệt cơ hơn là liệt dây thần kinh do tổn thương trực tiếp cơ chéo lớn hoặc gây
kẹt cơ. Gẫy xương vùng hố mắt gây kẹt cơ hoặc tách rời ròng rọc cơ chéo lớn
nhưng có thể chỉ tổn thương đụng giập cơ và gây tổn thương dây TK chạy
trong thân cơ để chi phối cho cơ
chéo lớn [113], [44], [47]
Phẫu thuật ở xoang, tai-xương chũm dễ gây liệt dây TK IV [24], [39].
4.3. U não
Các u não vùng đáy sọ, u hành cầu não ở trẻ em, u tiểu não, u xoang
hàm, k vòm là nguyên nhân gây liệt vận nhãn trong đó có liệt dây TK IV.
Liệt dây TK IV có thể liệt đơn độc hoặc phối hợp với các dây thần kinh sọ
khác [47], [24], [39], [45]
Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ như viêm não, abces não, xuất
huyết não có thể gây tổn thương dây TK IV [37], [38], [13]. 11

4.4. Các bệnh lý mạch máu
- Phình động mạch cảnh trong, phình động mạch cảnh xoang hang, phình
mạch não gây chèn ép nhân hoặc đường đi của dây thần kinh [6], [14], [18],
[20],
[21], [25], [51].
- Tai biến của bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp [44], [48], [51]
- Thiểu năng động mạch sống nền là nguyên nhân gây liệt vận nhãn
trong đó có dây TK IV ở người cao tuổi gây các hội chứng định khu [11],
[53], [48], [50].
4.5. Các nguyên nhân khác
- Nhiễm khuẩn, virus [6], [47]
- Bệnh viêm hệ thống: xơ cứng rải rác, viêm đa rễ thần kinh [46]
- Ngộ độc: chì, nọc rắn, bacbituric…

Có nhiều phương pháp khám để phát hiện song thị: phương pháp đơn
giản và chính xác là dựa vào sơ đồ song thị để xác định cơ
bị liệt bằng đeo
kính xanh đỏ. Ngoài ra có thể dùng test Hess – Lancaster, test Worth để khám
phát hiện song thị.
5.2. Lác mắt
Lác hay gặp trong liệt dây TK IV nhưng nếu liệt nhẹ thì biểu hiện không
rõ ràng. Lác trên trong hoặc lác ẩn trên, có thể có lác xoáy ra ngoài ở tư thế
nguyên phát [6], [9], [11], [35], [36], [43].
Lác trên trong hay còn gọi lác đứng. Độ lác đứng tăng khi nhìn sang bên
không có cơ liệt hay đầu nghiêng sang bên cơ bị liệt. Độ lác nguyên phát là độ
lác của mắt liệt trong khi mắt kia định thị (D1) nhỏ hơn độ
lác thứ phát là độ
lác của mắt lành khi mắt liệt định thị (D2) Đây là triệu chứng cơ bản để chẩn
đoán phân biệt với lác cơ năng (D1=D2). Liệt dây TK IV ở một mắt khi có lác
trên trong thường có biểu hiện rõ là một mắt bên liệt cao hơn mắt kia và đây
là bước một trong chẩn đoán Test ba bước của Park. Xác định độ lác đứng
tăng lên khi mắt nhìn về phía bên phải hoặc trái là bước hai.
Độ lác đứng tăng
lên khi đầu nghiêng về phía mắt cao hơn hay bên bị liệt thì đó là bước ba
trong Test ba bước. Ví dụ nếu MP là mắt cao hơn ở vị trí nguyên phát thì độ

13

lác tăng lên khi mắt nhìn về bên trái và đầu nghiêng về bên phải, đây cũng là
Test Bielschowsky khi khám BN liệt dây TK IV.
Lác xoáy ngoài có thể gặp trong liệt dây TK IV do cơ chéo lớn mà dây
TK IV chi phối có tác dụng nữa là xoáy vào trong nên khi bị liệt dây TK IV
ngoài lác đứng còn có lác xoáy ngoài. Bình thường hoàng điểm nằm ở vị trí
ngang với 1/3 dưới của thị thần kinh, nếu mắt bị xoáy ngoài thì thị thần kinh

đầu vừa có vẹo cổ và cằm bị gập xuống [11], [35], [36], [21], [62]
Khi xác định tư thế này cần nghĩ tới 3 yếu tố:
- Mặt quay sang phải hay trái là để mắt nhìn sang ph
ải hay trái
- Cằm hạ xuống hay hếch lên do lác trên trong.
- Đầu nghiêng về bên nào (để xoay mắt)
Trong liệt dây TK IV bẩm sinh thấy có sự không cân xứng của mặt đây
là triệu chứng rất quan trọng và hay gặp [44], [50], [59].
Tư thế bù trừ còn chịu ảnh hưởng của những biến đổi thứ phát như liệt
cơ chéo lớn mắt phải thì co cứng chéo bé cùng mắt làm cằm hếch lên mà
không gập xuống như lúc cơ m
ới bị liệt.
6. Các hình thái lâm sàng của liệt dây TK IV
6.1. Liệt tại cơ vận nhãn [37]
Tồn thương do vỡ ròng rọc, trần ổ mắt gần ròng rọc làm giập thân cơ,
trong thân cơ có dây thần kinh chạy chi phối cho cơ chéo lớn
6.2. Liệt dây thần kinh IV
Tổn thương dây thần kinh TK IV có thể khu trú từ trong hố mắt đến vỏ
não. Tuỳ theo vị trí tổn thương của dây TK IV mà có biểu hiện lâm sàng khác
nhau.
6.3. Liệt rễ dây thần kinh
Tổn thương ở rễ thần kinh, phần nằm trong thân não thường kèm theo
hội chứng liệt nửa người bên đối diện. Nguyên nhân có thể do chấn thương sọ
não kín hoặc hở, xuất huyết não do các nguyên nhân như vỡ phình mạch, cao
huyết áp Có thể phối hợp với các tổn thương dây thần kinh sọ khác. 15

6.4. Liệt nhân dây thần kinh

16

Đo độ lác bằng lăng kính
Lần lượt đặt các lăng kính trước mắt lác (cạnh lăng kính để về phía lác),
số điop lăng kính làm cho Cover test không trả được tính là độ lác.
Đo bằng thước đo lác
Đặt bờ cong thước vào sát bờ mi mắt lác, số 0 vào đúng giữa mi, tính
mm từ số 0 vào giữa đồng tử và mỗi mm được tính là 5 độ.
Phương pháp Krimsky
Dùng khi mắt lác nhược thị sâu và không định thị
được.
Synoptophore
Là phương pháp thông dụng và khách quan, chính xác. Đo được độ lác
chủ quan, khách quan, biên độ hợp thị và thị giác hai mắt.
7.1.2. Khám song thị
Bằng kính hai mầu xanh đỏ
Nguyên tắc: Cho BN đeo kính hai mầu xanh - đỏ. MP đeo kính mầu đỏ
lọc tất cả các mầu trừ mầu đỏ và mầu vàng. MT đeo kính mầu xanh lọc tất cả
các mầu trừ mầu xanh và mầu vàng. Bình thường hai hình (đỏ và xanh) chập
lại làm một
ở mọi hướng nhìn. Nếu mất cân bằng hai trục nhãn cầu thì hai
hình tách rời nhau ra. Căn cứ vào những đặc điểm của sự tách rời này để xác
định cơ bị tổn hại.
Phương pháp Hess-Lancaster
Có độ chính xác cao trong chẩn đoán xác định mắt liệt, cơ bị liệt, tiến
triển của liệt nhưng chỉ làm được khi BN có tương ứng võng mạc bình
thường, không có trung hoà, không có loạn sắc đỏ
- lục. Phương pháp này dựa
trên nguyên lý của sự lẫn lộn hình ảnh, sự phân ly của hai mắt đạt được bằng
cách sau: MP của BN nhìn qua kính đỏ MT nhìn qua kính xanh, thầy thuốc

Bước 1: Loại trừ 4 trong 8 cơ có tác dụng đưa nhãn cầu theo chiều đứng
xoáy bằng cách tìm ra hai cơ đưa nhãn cầu xuống của mắt lác lên trên và hai
cơ đưa nhãn cầu lên của mắt lác xuống dưói làm bằng nghiệm pháp Covertest

18

Bước 2: tìm ra hai cơ mà khi mắt nhìn về phía hoạt trường hoạt động của
cơ nào có độ lác lớn nhất
Bước 3: trong hai cơ còn lại sẽ xác định một cơ bị liệt
Test Bielschowsky
Để phát hiện liệt một cơ chéo lớn trong tư thế nghiêng đầu sang hai bên.
Ví dụ liệt cơ chéo lớn MP: khi đầu nghiêng trái, cơ thẳng dưới và cơ chéo bé
MP có tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài. Khi đầu nghiêng phải cơ thẳng trên
và cơ
chéo lớn MP đồng thời tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong. Lác tăng do
cơ chéo lớn bi liệt không thể kéo nhãn cầu xuống và vào trong được để bù trừ
tác dụng của cơ thẳng trên do vậy ta thấy MP lác lên trên nhiều hơn.
Test hai đũa Maddox
Để phát hiện liệt hai cơ chéo lớn: một mắt đeo đũa Maddox trắng, mắt
kia đeo đũa Maddox đỏ, đều được đặt theo trục đứng 90
o
. Bảo BN nhìn xa vào
một vạch trắng phía trước mặt. Nếu BN nhìn thấy hai vạch trắng và đỏ nằm
ngang và song song nhau thì không liệt. Nếu hai đường không nằm ngang và
song song nhau thì bảo BN tự xoay đũa Maddox đến khi hai đường song song
nhau. Nếu BN xoay trục đứng ra phía ngoài đến hơn 10
0
cộng cả hai mắt là
test dương tính.
Test kéo cơ cưỡng bức (Duction test)

+ Mức độ 1: cân yếu nhẹ
+ Mức độ 2: cân yếu rõ ràng hơn bình thường.
+ Mức độ 3: cân yếu nhưng vẫn thể hiện căng một chút
+ Mứ
c độ 4: cảm thấy không có mặt của cân.
7.1.4. Khám tư thế bù trừ
Tư thế bù trừ là tư thế nhằm chống lại song thị bằng cách quay đầu về
phía cơ bị liệt. Đối với liệt dây thần kinh TK IV thì tư thế bù trừ phức tạp là
lệch đầu, vẹo cổ, cằm hếch lên hoặc hạ xuống. Khám bằng cách quan sát BN
từ xa đi lại hoặc xem lạ
i ảnh BN qua thời gian khác nhau. Quan sát BN luc
ngồi, đi đứng và hỏi người nhà. Nếu để đầu BN ở tư thế thẳng thì ngay sau đó
BN lại quay về tư thế bù trừ để nhìn.

20

7.1.5. Khám nhãn cầu toàn diện và tình trạng toàn thân để phát hiện
những bất thường khác
7.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính
Có độ nhạy cao hơn chụp cộng hưởng từ trong các trường hợp chảy máu
dưới nhện, có tổ chức canxi hoá trong sọ, tổn thương thành hốc mắt
Chụp cộng hưởng từ
Có độ nhạy cao hơn chụp cắt lớp vi tính trong các tổn thương nhu mô
đệm c
ủa não như các ổ nhồi máu, apxe, khối u, phát hiện tốt trong các bệnh lý
màng não như viêm màng não, thâm nhiễm dày màng não và có khả năng
phát hiện các tổn thương mạch máu như phình mạch .
Xét nghiệm dịch não tuỷ
Mục đích phát hiện các thành phần bất thường trong dịch não tuỷ

- Knapp V: độ lác đứng lớn nhất khi mắt liệt IV nhìn xuống dưới
và đưa mắt sang hai bên : có hạn chế vậ
n nhãn cơ chéo lớn, co cứng cơ
trực dưới đối diện giống dấu hiệu liệt hai cơ đưa mắt xuống dưới
(double depressor paralysis)
- Knapp VI: liệt dây IV hai bên
- Knapp VII: liệt IV do chấn thương kèm theo hội chứng Brown
cùng bên (rất hiếm gặp)
Theo phân loại trên thì Knapp I, II, III là hay gặp trên lâm sàng nhất.

Knapp I Knapp II Knapp III
Hình 3: Ví dụ liệt dây IV phải
10
Pd
7
Pd
5
Pd
5
P
d

10
Pd
10
Pd

25
Pd
20

5
Pd
5
Pd
16
Pd
15
Pd
15
Pd

Trích đoạn Vị trí tổn thương

---