PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực đã và đang chứng minh vai trò của
mình trong việc chẩn đoán các tổn thương của phồi và Lồng ngực. Công trình
nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng lay mẫu làm giải phẫu bệnh trong chẩn đoán
bản chất của nốt đơn độc phổi.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hàng loạt các trường hợp.
Kết quả và bàn luận: Với 25 bệnh nhân nghiên cứu trong 4 năm từ tháng 7 năm
2004 đến tháng 7 năm 2008, có 20 nam và 5 nữ với tuổi trung bình là 59 tuổi cao
nhất là 75 tuổi và thấp nhất là 24 tuổi. Kết quả phẫu thuật nội soi Lồng ngực lấy
mẫu đạt kết quả tốt là 18 trường hợp, trung bình 06 trường hợp và xấu là 1 trường
hợp. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong việc
lấy mẫu và kết hợp với sinh thiết tức thì cho kết quả tốt trong chẩn đoán bản chất
của nốt đơn độc phổi.
Kết luận: Với những nốt đơn độc phổi nên sử dụng việc lấy mẫu bằng Phẫu thuật
Nội soi Lồng ngực kết hợp với cắt lạnh trong sinh thiết tức thì cho kết quả cao
đáng tin cậy.
Từ khóa: Lấy mẫu chẩn đ oán bản chất của nốt đơn độc.
ABSTRACT
Objectives: Thoracoscopic surgery has been proving its leading roles in diagnosis
of the pulmonary and intrathoracic lessions. This work is carried out to evaluate
the feasibility of the thoracoscopic surgery in harvesting samples for diagnosis of
pulmonary solitary nodules.
Methods: Retrospective of large serries of cases.
Results and comments: 25 patients in 4 years from july-2004 to july-2008,
including 20 males v 5 females. Mean age: 59 ys with the oldest is 75 years old
and the youngest is 24 years old. number of good samples harvested by
thoracoscopic surgery is 18, acceptable samples: 06 and bad sample: 01. The study
has shown the good feasibility of thoracoscopic surgery in harvesting samples for
instant biopsy of pulmonary solitary nodules.

Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu hàng loạt các trường hợp.
Địa điểm
Khoa Ngoại Lồng ngực và mạch máu BV Nhân Dân Gia Định.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 7 năm 2004-7 năm 2008.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là nốt đơn độc phổi, được phẫu thuật
bằng Nội soi Lồng ngực hoặc kết hợp Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực với mở ngực
nhỏ để lấy mẫu làm sinh thiết tức thì chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc. Những
nốt đơn độc này nằm ở ngoại vi.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các nốt đơn độc không được mổ hoặc được chẩn đoán bản chất bằng các phương
pháp khác.
Phương pháp Phẫu thuật
Cắt toàn bộ nốt đơn độc bằng Bipolar sau đó khâu cầm máu bằng chỉ Vicryl số 1
hay sử dụng Stappler cắt phổi hình chêm sử dụng trong nội soi.
Sau đó bệnh phẩm được mang đi cắt lạnh và đợi kết quả. Khi kết quả trả lời: Lao
hoặc u lành tính, kết thúc cuộc phẫu thuật. Nếu kết quả trả lời ung thư, bệnh nhân
sẽ được mở ngực và cắt thuỳ phổi theo phương pháp phẫu thuật ung thư kinh điển.
Một phần của bệnh phẩm được gửi làm Giải phẫu bệnh theo kỹ thuật thông
thường.
Kết quả được ghi nhận được đánh giá theo 3 mức độ
Kết quả tốt
Cuộc mổ tiến hành tốt, mẫu bệnh phẩm lấy được, có kết quả sinh thiết tức thì và
không có tai biến trong cuộc mổ.
Kết quả trung bình
Lấy được bệnh phẩm, kết quả sinh thiết tức thì trả lời không rõ ràng hoặc có tai
biến nhỏ như chảy máu, xử trí được qua Nội soi Lồng ngực hoặc mở ngực nhỏ.
Kết quả xấu

Kết quả tốt: 18 trường hợp.
Kết quả trung bình: 6 trường hợp.
Kết quả xấu: 1 trường hợp.
BÀN LUẬN
Với 25 bệnh nhân được hồi cứu, chúng tôi có một số bàn luận sau đây
Đặc điểm lâm sàng của một nốt mờ đơn độc phổi
Một nốt mờ đơn độc phổi thường phát hiện tình cờ qua chụp X quang phổi, hiếm
khi có triệu chứng do chính khối u nhỏ này gây ra.
Người ta thường dựa vào một số yếu tố lâm sàng để hướng đến khả năng ác tính
hay lành tính của nốt. Tuy nhiên, những yếu tố này có tính chất rất tương đối, như
là những tiêu chuẩn cổ điển chỉ có giá trị định hướng:
- Tuổi: dưới 35 tuổi nốt mờ thường lành tính.
- Hút thuốc lá: Không hút thuốc thường hướng về lành tính.
- Thới gian bướu lớn gấp đôi trên 500 ngày thì có thể yên tâm.
Chẩn đoán ban đầu của nốt đơn độc phổi bao giờ cũng là X quang phổi, sau đó CT
scan ngực.
X quang phổi cho phép xác định
- Bóng mờ có bờ tương đối tròn, trong phổi.
- Đường kính không quá 3 cm.
- Vị trí của u cần chú ý nằm sau tim và gan (chụp phim nghiêng).
- So sánh các phim trước để đánh giá sự tiến triển của nốt mờ.
Chụp cắt lớp điện toán
Chụp cắt lớp rất có giá trị để định vị trí chính xác của nốt mờ theo chiều sâu và
theo mối liên quan với các rãnh phân thùy phổi và để nhận biết có sự ứ khí trong
phổi, từ đó có thể phân biệt là nốt lành tính hay ác tính:
- Một nốt mờ có thể là dạng lành tính: Bờ tương đối tròn, vôi hóa, giới hạn rõ.
- Một nốt đơn độc có thể là dạng ác tính: Bờ không đều, hình đa cung, lồi lõm, hay
tia mặt trời, không có hiện tượng vôi hóa.
- Xem xét kỹ vùng trung thất để tìm những hạch phì đại kèm theo (vì một nốt mờ
đơn độc có thể đi kèm một tổn thương ở trung thất)

chống chỉ định phẫu thuật, vì vậy Nội soi trung thất quan trọng để xác định thật sự
là hạch đối bên đã bị di căn hay chưa để xác định giai đoạn dược chính xác.
Nội soi trung thất không chỉ là để chẩn đoán mô học mà còn để hiệu quả trong
những thông tin giai đoạn. Nếu nhiều nốt hạch ngang mức khối u, hầu hết các
phẫu thuật viên đề không muốn tiến hành phẫu thuật mở ngực, vì nghĩ rằng kết
quả điều trị không cao, nhiều khi còn gây ra nguy hiểm cho bệnh nhân.
Chụp cắt lớp tán xạ positron (PET: Positron Emission Tomography)
Những dữ liệu đem lại của PET giúp ích rất lớn cho những mass ở phổi, ở hạch và
những di căn xa. Khi một mass ở phổi sáng trên một PET scan thì 90 – 95% cơ
hội là một ung thư. Giá trị tiên đoán dương tính của PET thì thấp hơn trong những
vùng với một nguy cơ cao của bệnh u hạt. Nếu mass dưới 10mm và không thấy
trên PET scan, thì chỉ khoảng 5% cơ hội là ác tính. Cả độ nhạy và độ chuyên của
PET cho những nốt di căn xấp xỉ đều khoảng 90%.
Bước tiếp theo là cố gắng để đạt được chẩn đoán mô học và tế bào học của những
tổn thương trên X quang, CT scan, PET… Chẩn đoán mô học này rất cần thiết, là
thông tin quan trọng để xác định giai đoạn của bệnh ung thư phổi.
Chọc sinh thiết xuyên thành
Chọc sinh thiết qua da có tỷ lệ thành công trên 90% với điều kiện người thực hiện
phải giỏi và có kinh nghiệm. Thủ thuật này tương đối an toàn vì tràn khí màng
phổi ít khi xảy ra và dễ xử trí.
Kỹ thuật có những giới hạn, chủ yếu liên quan đến việc đọc giải phẫu bệnh. Thật
vậy, kinh nghiệm của bác sĩ Gỉai Phẫu Bệnh quyết định: đủ số lượng để xem xét
và hai mức độ kết quả: sự ác tính và loại tế bào.
Chỉ định chọc sinh thiết qua da phải được cân nhắc tùy theo các biến chứng trong
điều trị và sự khả thi:
- Trường hợp nghi ngờ u lao, bệnh phổi mạn tính, hamartome, chỉ khi có kết quả
chuyên biệt mới tránh được các khảo sát thêm.
- Trường hợp nghi ác tính, nhưng phẫu thuật không phải là cách điều trị của bệnh
này: lymphome hay CPC. Nhưng nếu không chọc sinh thiết thì không có cơ sở để
chẩn đoán được nguyên nhân.

việc lấy mẫu chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi là cao, nhất là khi sử dụng
Stappler nội soi trong cắt nốt đơn độc.
- Kết quả của sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bản chất nốt đơn độc lay mẫu từ
Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực là tin tưởing được và sinh thiết lạnh là người bạn
đồng hành trong sự phát triển của Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực.