PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT HẠCH GIAO CẢM ĐIỀU TRỊ TẮC
ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH CHI TRÊN CÓ TRIỆU CHỨNG.
ThS BS Huỳnh Quang Khánh
Khoa Ngoại Lồng Ngực Tim Mạch Bệnh Viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT:
Đặt vấn đề: Thiếu máu nuôi của động mạch ở tay và chi trên đòi hỏi có sự điều trò thỏa
đáng. Điều trò nội khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không thành công. Phẫu
thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mang lại hiệu quả kiểm soát đau, giúp lành vết
thương, và phòng ngừa hay làm chậm trễ tình trạng cắt cụt chi.
Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi
trên đã được thực hiện từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi mới được áp dụng gần đây thay cho phương pháp kinh điển.
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra một số kinh
nghiệm trong chẩn đoán và điều trò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên.
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu.
Kết quả: Từ 10/1998 –03/2003, tại khoa ngoại Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ
Rẫy, chúng tôi đã thực hiện 74 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi cho 56 bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên (54 nam, 02 nữ). Tuổi
trung bình là 37.29 ± 10.74 (nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 70 tuổi). Tất cả bệnh nhân đều có
tắc nghẽn động mạch nuôi ở các ngón tay. Bệnh ở cả hai tay là 18 trường hợp, một bên
là 38 trường hợp (bên phải: 22, bên trái: 16). Chẩn đoán ban đầu của các bệnh nhân này
đều là tắc động mạch nuôi các ngón do bệnh Buerger (41 trường hợp) hay do xơ vữa
động mạch (13 trường hợp). Bệnh nhân hút thuốc lá hơn một gói/ ngày. Các bệnh nhân
than phiền lạnh, đau nhức và nhiễm trùng hoại tử đầu ngón. Một số bệnh nhân khác
hiện diện thiếu máu, hoại tử đầu ngón kèm đau nhức dữ dội. Có 15 bệnh nhân kèm tắc
động mạch mạn tính chi dưới. Không có bệnh nhân nào tiểu đường, hay bệnh tự miễn.
Siêu âm doppler cho thấy tắc, hẹp phần xa động mạch chi trên.
Chúng tôi thực hiện 38 phẫu thuật ở một bên, 36 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm
ngực ở hai bên, 4 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng và 3 trường hợp tháo

patients. Primary diagnosis was Buerger’s disease (41 cases) and digital arterioscerosis
(13 cases). Patients smoke over one pack daily. Patients complained of coldness, pain,
and some degree of soft tissue infection without permanent loss of tissue. Other
presented with terminal digital necrosis, gangrene, or ulceration of the fingers
associated with severe pain. 15 patients accompany lower limbs arterial ischemia. No
diabete was noted. Echo doppler: occlusion of small arterial upper extremity.
We performed 38 unilateral, 36 bilateral staged thoracoscopic sympathectomies, 4 lubar
sympathectomies and 3 amputations. Thoracoscopic sympathectomy (T2-T4) was
performed under general anesthesia with double-lumen intubation. We had three minor
complications and no mortality. Mean postopertive hospital stay was 3,86 ± 2,56 days.
Follow-up 53/56 patients (96,4%) range from 2 to 50 months. All patients demonstrated
clinical benefit after operation. Good: 86,9%, Average: 13,1%.
Conclusions:
Thoracoscopic sympathectomy in patients with severe ischemia of upper
extremities permits optimal symtomatic control and maximum tissue salvage. Because
the procedure is minimally invasive, safe, and associated with a low rate of
complications, it should be considered earlier the natural course of this disease.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên thường xảy ra ở nam giới, hút thuốc lá với
các triệu chứng: đau cách hồi, đau bỏng rát ở đầu ngón dần dần dẫn tới đau liên tục, có
cảm giác lạnh đầu chi, loét hoại tử đầu ngón. nh hưởng đến sinh hoạt và động tác khéo
léo của đôi tay.
(2,5)
.
Thiếu máu nuôi của động mạch ở chi trên đòi hỏi có sự điều trò thỏa đáng. Điều trò nội
khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không thành công. Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mang lại hiệu quả kiểm soát đau, giúp lành vết thương và phòng

phẫu thuật lớn nhưng mẫu cắt lại rất nhỏ…
Từ năm 1992, Phẫu thuật Nội soi được áp dụng ở Việt Nam tại Bệnh viện Chợ Rẫy
trong phẫu thuật cắt túi mật
(1)
. Năm 1996 đã áp dụng kỹ thuật nội soi vào cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực. Từ 10/1998 đến 03/2003 tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim
mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho 56 bệnh
nhân bò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra một số kinh nghiệm
trong việc chẩn đoán điều trò và chăm sóc bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn
tính chi trên.
II. MỤC TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu nghiên cứu: nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra một số kinh nghiệm
trong chẩn đoán và điều trò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên.
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu 56 bệnh nhân từ 10/1998 –032003.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch ngoại biên
mạn tính chi trên nhập viện tại khoa ngoại lồng ngực –tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và
được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tắc động mạch mạn tính chi trên mà không bắt được
mạch cánh tay hay mất phổ 3 pha ở động mạch cánh tay trên siêu âm Doppler.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu:Bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch ngoại
biên mạn tính chi trên được đánh giá dựa trên:
- Triệu chứng lâm sàng: - Xác đònh giai đoạn tiến triển theo phân loại của Leriche và Fontaine:
- Đánh giá mức độ đau trước và sau mổ theo Thang điểm đau (severity of Pain Score)
theo Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale
(15,31)
:

Tiểu đường 0 0
Tăng lipid máu 3/20 15
Bảng 2: Phân bố các yếu tố nguy cơ.
- Các bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng, hút hơn 1 gói/ngày, khoảng 5-10 năm. Trừ hai
bệnh nhân nữ không hút thuốc lá.
- Một bệnh nhân cao huyết áp có biến chứng tim mạch (dày thất trái), tai biến mạch
máu não.
- Có 3 bệnh nhân có tăng lipid máu (tăng cholesterol, triglycerid, LDL) trong số 20 bệnh
nhân được làm xét nghiệm lipid máu. - Không ghi nhận bệnh nhân tiểu đường trong nhóm nghiên cứu.
1.4- Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Đau cách hồi 33 58,9
Đau lúc nghỉ 49 87,5
Tím đầu ngón 13 23,2
Thiếu máu đầu ngón không hoại tử 56 100
Teo cơ 12 21,4
Hoại tử ngón: 15 26,7
Tay phải 3 5,4
Tay trái 9 16,2
Hai tay 1 1,8
Chân trái 1 1,8
Hai chân 1 1,8
Mạch cánh tay (+) 56 100
Mất mạch quay: Phải 13 23,2
Trái 4 7,1
Bảng 3: Phân bố các triệu chứng lâm sàng.
- Đa phần bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn trễ với các triệu chứng: đau nhức liên tục,

+ Tắc mạch ở chân kèm theo: 11 trường hợp (26,8%).
- Xơ vữa động mạch: 12 trường hợp (21,4%).
+ Tuổi trung bình: 45,33. Nhỏ nhất: 26, lớn nhất: 70.
+ Tắc mạch ở chân kèm theo: 4 trường hợp (33,3%).
- Có 3 bệnh nhân không ghi nhận nguyên nhân trong hồ sơ bệnh án, nên không đánh giá
được.
1.8- Điều trò trước nhập viện:.
Điều trò Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Dãn mạch 12 21,4
Giảm đau 52 92,9
Tháo ngón 8 14,3
Cắt cụt chi 3 5,4
Bảng 6: Phân bố điều trò trước nhập viện.
- Đa phần bệnh nhân nhập viện vì đau nhức và có sử dụng thuốc giảm đau trước đó: 52
trường hợp (92,9%).
- Một số trường hợp có khám và điều trò nội khoa trước với thuốc giãn mạch, giảm đau:
12 trường hợp (21,4%).
- Một số trường hợp khác điều trò ở tuyến trước với: tháo ngón 8 trường hợp (14,3%) hay
cắt cụt chi 3 trường hợp (5,4%).
2. Cận Lâm Sàng:
Cận lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Siêu âm mạch máu 33 58,9
X-quang động mạch 3 5,4 Bảng 7: Phân bố các triệu chứng cận lâm sàng.
- 33 bệnh nhân đều được làm siêu âm trước mổ với kết quả: 100% hẹp, tắc phần xa
động mạch chi trên.
- 3 trường hợp có chụp X-quang động mạch kỷ thuật số xóa nền (DSA): (5,4%) với kết
quả tắc động mạch phần xa của chi trên do bệnh lý Buerger.

Tổng 56 100
Bảng 9: Kết quả phẫu thuật.

Hình 3:
Hình ảnh bệnh nhân tái khám
IV. BÀN LUẬN:
1- Đặc điểm bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên:
1.1- Tuổi và giới:
Tuổi trung bình của bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên là 37,29 ±
10,74, trong đó 91% bệnh nhân từ 50 tuổi trở xuống.
So với tác giả Tiziano De Giacomo
(31)
nghiên cứu bệnh nhân tắc động mạch mạn tính
chi trên: tuổi trung bình 47. Thường thấy đặc điểm của bệnh nhân tắc động mạch mạn
tính chi trên xảy ra ở người trẻ.
Trong nghiên cứu chúng tôi, các bệnh nhân chủ yếu là nam giới chiếm tỉ lệ 96,4%, tỉ lệ
nam/nữ là 27/1. Cũng tương tự với nghiên cứu của Tiziano De Giacomo
(31)
, ghi nhận
bệnh tắc động mạch ngoại biên mạn tính chủ yếu xảy ra ở nam giới. Phạm Thọ tuấn
Anh, nghiên cứu trên bệnh nhân tắc động mạch mạn tính chi dưới cũng ghi nhận hầu hết
là nam giới, tỉ lệ nam/nữ là 40/1. Phạm Thắng
(13)
, ghi nhận ở mọi lứa tuổi nam giới luôn
mắc bệnh tắc động mạch ngoại biên mạn tính nhiều hơn ở nữ giới.
1.2- Yếu tố nguy cơ:
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ chiếm hàng đầu chiếm 96,4%. Hầu hết các bệnh nhân hút

ngoại biên mạn tính chi trên. Việc chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa trên lâm sàng
và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Buerger của Shionoya S.
(2,27,29)
một số trường hợp khác
dựa trên siêu âm phát hiện xơ vữa thành mạch, hay DSA động mạch.
* Bệnh Buerger:
Chúng tôi ghi nhận có 41 bệnh nhân bò bệnh Buerger (73,2%), tỉ lệ này phù hợp với các
nghiên cứu ở châu Á như các nghiên cứu ở Iran
(25)
, Nhật bản
(28,29)
đều ghi nhận Bệnh
Buerger là bệnh lý mạch máu ngoại biên hiếm gặp ở các nước phương tây, nhưng có
suất độ cao ở châu Á. Còn nghiên cứu ở châu Âu của Tiziano De Giacomo ở Ý
(31)
ghi
nhận chỉ có 26,6% các trường hợp tắc động mạch mạn tính chi trên là bệnh Buerger.
Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân này là 34,27 ± 8,2 là tuổi trẻ, cũng tương tự các nghiên
cứu ở châu Á khác như nghiên cứu của Mohammadzadeh ở Iran
(25)
ghi nhận tuổi trung
bình của bệnh Buerger là 36,8, nghiên cứu của Matsushita M ở Nhật ghi nhận tuổi
trung bình là 36 ± 8.
* Xơ vữa động mạch :
Chúng tôi có 12 trường hợp (21,4%) thấp hơn so với các tác giả phương tây như nghiên
cứu của Tiziano De Giacomo ở Ý
(31)
có 53,3%.
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này là 45,33 ± 14,20 so với nhóm bệnh lý Buerger
thì ở nhóm xơ vữa động mạch có tuổi trung bình cao hơn.

: dùng Laser Doppler đo sự tưới máu của da, đo
lưu lượng máu lưu thông toàn thể, đo nhiệt độ da. Cho thấy hiệu quả sớm của cắt hạch
thần kinh giao cảm là:
- Giảm trương lực mạch máu của vi tuần hoàn.
- Tăng tưới máu toàn thể vi tuần hoàn ở da, dãn nở cả hai hệ thống tiểu động mạch và
tónh mạch.
- Dãn nở các thông nối động tónh mạch, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên.
- Tăng nhiệt độ da.
* Kent SJ (Torino)
(22)
sử dụng X-quang động mạch trước và sau mổ cắt hạch thần kinh
giao cảm trong tắc động mạch ngoại biên mạn tính, cho thấy kết quả của cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực không liên quan đến loại hay mức độ thay đổi của X-quang động
mạch mà chỉ có tác dụng xác đònh nguồn gốc của tắc nghẽn động mạch ngoại biên.
* Theo Henry Haimovici để cắt hạch thần kinh giao cảm ngực đem lại hiệu quả tốt nên
lưu ý
(2,19)
ø:
- Lựa chọn chính xác bệnh nhân.
- Cắt hạch thần kinh giao cảm đúng kỹ thuật: từ hạch N2-N4 (giới hạn trên là hạch sao,
giới hạn dưới là N4). Chú ý tránh tổn thương hạch sao, cắt các nhánh thông nối bất
thường, nhánh thần kinh Kuntz phải được giải phóng và cắt bỏ nếu thấy được.
- Săn sóc kỹ vết loét hoại tử ở ngón.
Thực tế, bệnh nhân bò tắc động mạch nhỏ ngoại biên không còn khả năng phục phồi lưu
thông mạch máu thì phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm, chăm sóc vết loét, điều trò
thuốc dãn mạch là phương pháp chọn lựa. Khi thiếu máu trở nên trầm trọng với đau
nhức, loét hoại tử mất mô thì phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm là cần thiết. Điều
trò nội khoa, chăm sóc vết loét thường không hiệu quả. Cắt hạch thần kinh giao cảm có
tác dụng làm giảm đau, giúp lành vết loét, và phòng ngừa hay làm chậm trễ sự cắt cụt
về sau

(27,28)
, nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến diễn
tiến lâu dài của bệnh Buerger cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bò cắt cụt sau cắt hạch thần kinh
giao cảm ở nhóm bệnh nhân mới hút thuốc lá hoặc tiếp tục hút thuốc lá cao hơn nhóm
bệnh nhân không hút thuốc lá hoặc bỏ thuốc lá.
* Theo Henry Haimovici về lâu dài, những yếu tố làm cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh
giao cảm không giữ được hiệu quả là
(2,19)
:
- Cắt không hết hạch thần kinh giao cảm.
- Các thay đổi giải phẫu của hệ thần kinh giao cảm: số lượng hạch, các nhánh chia, hạch
trung gian, các nhánh nối chéo giữa hai chuỗi hạch thần kinh giao cảm dọc theo hai bên
cột sống hoặc giữa các hạch cùng bên.
- Sự gia tăng nhạy cảm của mạch máu với catecholamines.
- Sự tiến triển tự nhiên của bệnh tắc động mạch mạn tính.
- Hiệu quả của cắt hạch thần kinh giao cảm thay đổi theo giai đoạn tiến triển của bệnh
tắc động mạch mạn tính.
V. KẾT LUẬN:
Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trò tắc động mạch mãn tính chi trên đã
được thực hiện từ lâu, mang lai hiệu quả giảm đau, lành vết loét, ngăn ngừa, làm chậm
tình trạng cắt cụt chi về sau. Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi mới được áp dụng gần đây, là phẫu thuật tương đối đơn giản, ít tai biến, có nhiều ưu
điểm hơn phẫu thuật kinh điển. Hầu hết các bệnh viện đã được trang bò máy phẫu thuật
nội soi tổng quát do vậy phương pháp này có thể khả thi được.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
A. TIẾNG VIỆT
:
1. Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru Akiyama, Tài liệu hướng
dẫn phẫu thuật nội soi, Bệnh Viện Chợ Rẫy, 1999: 6-13.
2. Phạm Thọ Tuấn Anh, Hướng chẩn đoán và điều trò ngoại khoa tắc động

tay, Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật
10 năm tại bệnh viện Bình Dân, 2000: 157-162.
13. Phạm Thắng, Bệnh động mạch chi dưới, Nhà xuất bản y học. 1989.
14. Nguyễn Thường Xuân, Tiêm huyết thanh nóng vào hạch giao cảm ngực
trên trong điều trò bệnh chảy nhiều mồ hôi, Hội thảo chuyên đề ngoại thần
kinh. 1998.
B. TIẾNG ANH:
15. Adrian White, Measuring Pain, Acupuncture in Medicine, November
1998, Vol, No. 2: 1-11.
16. Claes G, Drott C, Gothberg G, Thoracoscopic sympathectomy for arterial
insufficiency, Eur J Surg Suppl 1994; (572): 63-4.
17. Dominique Gossot, Early complications of thoracic endoscopic
sympathectomy: a prospective study of 940 procedures, Ann thorac surg,
2001: 1116-1119.
18. H. Brownell Wheeler MD, Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s
Disease, Text Book of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical
Practice. Fifteenth edition: 1738-1740.
19. Henry Haimovici, Cervicothoracic and upper thoracic sympathectomy,
Vascular surgery, 1988. 911-924. 20. Ishibashi H, Hayakawa N, Yamamoto H, et al, Thoracoscopic
sympathectomy for Buerger’s disease: areport on the successful treatment
of four patients, Surg Today 1995; 25 (2):180-3.
21. John P. Harris, Upper Extremity Sympathectomy, Vascular Surgery. Fifth
Edition, 2000, Vol 4: 1122-1131.
22. Kent SJ, Thomas ML, Browse NL, The value of arteriography of the hand
in raynaud’s syndrome, J Cardiovasc Surg (Torino) 1976 Jan-Feb; 17(1):
72-80.
23. Koman LA, Smith BP, Pollock FE Jr, et al, The microcirculatory effects