Những điều Cần Biết Về Chụp Và Can
Thiệp Động Mạch Vành I - Giới thiệu: Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland
Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành
(ĐMV). Kể từ đó, mở ra một kỷ nguyên mới trong chấn đoán và điều trị
bệnh ĐMV cũng như các bệnh tim mạch khác.

Chụp ĐMV là một thủ thuật xâm lấn và có những nguy cơ nhất định của nó.
Do đó, thủ thuật cần được tiến hành ở những cơ sở có đủ khả năng trang
thiết bị và đội ngũ bác sĩ tim mạch được đào tạo tốt. Thủ thuật chụp ĐMV
giúp bác sĩ có thể thấy rõ động mạch (ĐM) nuôi tim. Khi cần thiết thì thủ
thuật can thiệp ĐMV cũng có thể thực hiện. Can thiệp ĐMV nhằm nong
những ĐM quá hẹp để ĐM này có thể cung cấp máu tốt hơn cho cơ tim. Khi
bệnh nhân được bác sĩ yêu cầu chụp hay có thể can thiệp ĐMV, thì quyết
định cuối cùng vẫn thuộc về bệnh nhân.

Chức năng chính của tim là bơm máu lên phổi và đến các bộ phận khác của
cơ thể, và cơ tim cũng là một mô sống nên chúng cũng cần máu nuôi dưỡng.
Vì vậy, chúng cũng cung cấp máu cho tim qua những mạch máu đi trực tiếp
vào cơ tim. Những mạch máu này dược gọi là động mạch vành.
II - Nguyên nhân và triệu chứng
1 - Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV: Có một số yếu tố nguy cơ bạn có
thể thay đổi được và một số khác bạn không thể thay đổi được.
- Các yếu tố nguy cơ bạn không thể thay đổi được:
+ Tuổi: Tuổi càng cao, bạn càng có nhiều nguy cơ mắc bệnh ĐMV.
+ Nữ giới: Nữ giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn sau khi mãn kinh.

- Cơn đau thắt ngực xảy ra khi bệnh nhân gắng sức và giảm đi khi bệnh nhân
nghĩ ngơi, thì ta gọi là cơn đau thắt ngực ổn định. Nếu các mãng xơ vữa
trong lòng ĐMV bị nứt hay bị gãy, cơn đau thắt ngực kéo dài hơn bình
thường và xảy ra cả khi nghĩ ngơi, thì ta gọi là cơn đau thắt ngực không ổn
định. Khi huyết khối hình thành và gây tắc hoàn toàn ĐMV thì ta gọi là nhồi
máu cơ tim (NMCT).

Dưới đây là hình ảnh cắt ngang qua lòng ĐMV bình thường và cắt ngang
qua lòng ĐMV có mãng xơ vữa bên trong gây hẹp lòng ĐMV.
Nếu sự lắng đọng Cholesteron đủ để gây cản trở dòng máu, tim sẽ không
được cung cầp máu đủ khi gắng sức. Nếu tình trạng này ngày càng tiến triển
hay ĐMV bị nghẽn thì cơ tim sẽ bị tổn thương. 3 - Làm thế nào để phát hiện bệnh ĐMV
Để xác định đau thắt ngực của bạn có phải là do bệnh ĐMV hay không, bác
sĩ của bạn có thể phải tiến hành một số thăm dò cơ bản.
- Điện tâm đồ (ECG): Nếu bạn klhông bị một bệnh lý gì về tim mạch trước
đó, thường thì điện tâm đồ bình thường. Khi ECG có thay đổi trong cơn đau
thắt ngực thì có giá trị chẩn đoán là bạn đang bị bệnh ĐMV. ECG có thể cho
thấy sẹo của vùng cơ tim bị nhồi máu trước đó.
- Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Là nghiệm pháp mà ECG ghi được
trong khi bạn gắng sức ( bằng thảm chạy hay xe đạp lực kế). Mức độ gắng
sức được tăng lên từ từ đến khi tần số tim của bạn đạt đến tần số tim tối đa
theo lý thuyết ( tần số tim tối đa theo lý thuyết = 220 - tuổi của bạn) hay đến
khi xuất hiện đau ngực hoặc có biểu hiện bất thường trên ECG. Nghiệm
pháp gắng sức đôi khi không thực hiện được ở những người quá lớn tuổi hay

A. Để chụp và can thiệp ĐMV, bệnh nhân cần phải chuẩn bị những gì?
- Bệnh nhân cần phải nhập viện trước một ngày để
1 - Làm các xét nghiệm như: Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ,
Bilan mỡ máu, ion đồ, glucose máu, chức năng thận (uree, creatinin), Men
gan (SGOT, SGPT), huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi B & C, HIV,
ECG, siêu âm tim, X-Quang phổi.
2 - Ký tên vào biên bản cam kết làm thủ thuật.
3 - Vệ sinh vùng bẹn.
4 - Nhịn ăn 6 giờ trước khi làm thủ thuật
5 - Sáng ngày làm thủ thuật, bệnh nhân được truyền dịch và đưa đến phòng
làm thủ thuật.
- Cách thực hiện thủ thuật
1 - Gây tê vùng bẹn hoặc cánh tay, cảm giác khi gây tê tại chổ cũng giống
như khi tiêm thuốc. Bệnh nhân sẽ tỉnh táo hoàn toàn trong suốt quá trình làm
thủ thuật, và có thể thực hiện một số động tác theo yêu cầu bác sĩ như: hít
sâu, nín thở, ho,….
2 - Sử dụng một kim chọc đặc biệt đâm vào ĐM đùi hoặc ĐM quay. Đặt
một ống dẫn (introducer sheath) vào ĐM đùi hoặc ĐM quay.
3 – Qua introducer sheath, luồn ống thông từ ĐM đùi hoặc ĐM quay đến
ĐM chủ và ĐM vành của tim dưới sự hướng dẫn của X-Quang.
4 - Bơm thuốc cản quang vào ĐMV phải và trái để chụp ĐMV, sẽ phát
hiện chổ hẹp hay tắc ĐMV.
5 - Đưa bóng vào và bơm bóng lên để nong chổ hẹp ĐMV.
6 - Sau đó đặt giá đở (stent) để giữ cho lòng ĐM không bị hẹp trở lại. Chụp ĐMV là phương pháp duy nhất có thể cho thấy ĐMV một cách trực
tiếp.
Thủ thuật dùng bóng nong ĐMV gọi là can thiệp ĐMV. Bóng nong được
gắn ở đầu tận một ống thông và được đưa đến chổ tắc nghẽn ĐMV qua ống
thông dùng để can thiệp. Bóng sẽ được bơm lên để làm nứt và ép mãng xơ
vữa vào thành ĐMV, làm cho lòng mạch rộng ra, cho phép dòng máu lưu
thông tăng lên. Sau nong bóng sẽ được xã xuống và rút ra khỏi ĐMV.
Sau nong ĐMV bằng bóng, bác sĩ sẽ quyết định có đặt Stent (một ống
bằng thép không gĩ) vào vị trí chổ hẹp để giúp ĐMV được thông suốt. Stent
được gắn trên một bóng nong được đưa đến chổ hẹp và bơm bóng như nong
ĐMV. Sau khi xã bóng và rút bóng ra thì stent vẫn nằm trong lòng ĐMV để
cố đinh ĐM không bị hẹp lại.
Sau khi thực hiện thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV, ống thông sẽ được
rút ra và được băng ép tại vị trí chọc mạch máu. Bệnh nhân cần nằm yên,
bên chân thực hiện thủ thuật cần bất động 24 giờ để chắc chắn là không bị
chảy máu.

IV - Chỉ định chụp ĐMV
1 - Nhồi máu cơ tim cấp: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trong NMCT
cấp là một chỉ định không thường quy. Tuy nhiên, ở những trung tâm tim
mạch lớn với nhiều kinh nghiệm, người ta thường chụp và can thiệp ĐMV
ngay thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp. Các chỉ định chắc chắn được thống
nhất trong NMCT cấp là khi: Bệnh nhân vẫn đau ngực khi đã điều trị nội

Thường tiến hành cùng thông tim phải để chẩn đoán, đo đạc áp lực, luồng
thông,…

V - Chống chỉ định
1 - Bệnh nhân có rối loạn đông máu: Cần đánh giá tình hình đông máu
của bệnh nhân trước thủ thuật. Nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin cần
ngừng 3 ngày trước làm thủ thuật.
2 - Suy thận nặng: Cần theo dõi kỹ, hạn chế dùng các thuốc can quang và
lọc thận nếu cần.
3 - Dị ứng thuốc cản quang: Hỏi kỹ tiền sử đãdùng và có dị ứng với thuốc
cản quang hay không.
4 - Nhiễm trùng đang tiến triển: Đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào.
5 - Có rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,…
6 - Suy tim mất bù
7 - Các bệnh mạch ngoại vi nặng: Làm khó khăn cho đường vào, có thể có
các biến chứng nặng nề ( tắc mạch, tách thành ĐM, chảy máu khó cầm,…)
8 - Phình ĐM chủ bụng: Cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay.
9 - Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được.

VI - Nguy cơ và biến chứng:
Khá nhiều các biến chứng có thể gặp trong chụp và can thiệp ĐMV, tuy
nhiên những biến chứng này là thấp và chấp nhận được. Một số biến chứng
gặp trong chụp ĐMV và thông tim nói chung (theo NoTo TJ,et al; cathe
Cardiovasc Diagn 24: 75-83; 1991)

Biến chứng Tỷ lệ phần trăm (%)
Chết
0,11
NMCT
0,05

4 - Co thắt mạch vành: Khi đưa Catheter vào ĐMV, đặc biệt là bên phải có
thể gây ra co thắt. Nên thay bằng Catheter nhỏ hơn và dùng Nitriglycerin
100-200µg bơm thẳng vào ĐMV.
5 - Suy thận: Thuốc cản quang có thể gây suy thận. Để giảm nguy cơ, đặc
biệt ở những bệnh nhân có tiền sử bẹnh thận, hạn chế lượng cản quang ít
nhất có thể, nên dùng loại cản quang low osmolar nonionic.
6 - Suy tim: Suy tim trái cấp có thể xảy ra, nhất là khi sử dụng một lượng
cản quang lớn. Ở những bệnh nhân suy tim, suy thận nên hạn chế chụp
buồng tim.
7 - Phản xạ cường phế vị: Bệnh nhân có tụt huyếy áp và nhịp tim chậm,
nhất là khi bắt đầu gây tê hoặc rút Sheath. Cho ngay Atropin 1g tiêm tĩnh
mạch khi có hiện tượng này.
8 - Chảy máu: Khi chảy máu quanh Sheath, cần thay Sheath lớn hơn. Ép
mạch thật tốt để tránh máu tụ quanh chổ chọc mạch. Khi chọc mạch vùng
bẹn hơi cao, có thể chảy máu ngược chiều khoang ngoài phúc mạc, cần phát
hiện sớm và có chỉ định điều trị ngoại khoa.
9 - Nhiễm trùng: Cần phải tôn trọng qui tắc vô trùng để giảm tối thiểu nguy
cơ nhiễm trùng.
10 - Biến chứng thần kinh: Có thể gây tổn thương thần kinh đùi do chọc
ĐM, do hematoma (khối máu tụ). Thường thì chức năng thần kinh được
phục hồi sau một thời gian.
11 - Dị ứng: Một vài bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc, nên báo cho bác
sĩ biết về những điều này, đặc biệt là dị ứng với thuốc cản quang.
12 - Biến chứng mạch máu: Ống thông ở trong lòng ĐM, có thể gây tổn
thương ĐM đó hay các nhánh của nó, làm giảm máu tới đoạn xa của ĐM.
Đôi khi cần phải phẩu thuật để tái lập dòng máu. Có thể gặp giả phình ĐM,
dò động tĩnh mạch, huyết khối ĐM, tắc mạch ngoại vi phía dưới, chảy máu
ngược dòng ngoài phúc mạc,… Khi chọc mạch quay, cần làm test Allen
đánh giá và dùng ngay Heparin sau khi thiết lập được đường vào để phòng
tránh các biến chứng.

Hữu Trung.
- Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch: GS. TS. Phạm nguyễn
Vinh, GS. TS. Nguyễn Mạnh Phan, PGS. TS. Võ Thành Nhân, BS. CKII
Nguyễn Thanh Hiền và cùng nhiều tác giả.
- Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá của Hội tim mạch
học Việt Nam giai đoạn 2006 – 2010.