1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu
hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh
lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo thống kê, NMCT cấp là một
trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Mỹ và các nước Châu Âu.
Ước tính ở Mỹ mỗi năm có tới 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp
và khoảng 200.000 bệnh nhân tử vong vì bệnh này. Tại Châu Âu, con số bệnh
nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40%
tử vong nói chung. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày càng
gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng
10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 chỉ có 108 trường hợp bệnh nhân bị
NMCT cấp nhập viện. Tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng
5 năm kế tiếp, từ 10/1991 đến 10/1995 con số nhập viện là 82 bệnh nhân. Còn
trong vòng 4 năm gần đây, từ 2003 đến 2007, số lượng bệnh nhân NMCT cấp
đã là 3662 bệnh nhân [15],[16],[17].
Điều trị NMCT cấp đã đạt được nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây.
Trong đó, chụp và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là biện pháp chẩn
đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ
phạm gây NMCT cũng như cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch
bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương [5].
Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước
tới nay vẫn là con đường kinh điển, truyền thống và được thực hiện thường
xuyên. Lợi điểm lớn nhất của con đường này là thao tác dễ dàng, quen thuộc,
nhanh, tỷ lệ thất bại thấp. Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng
2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
1.1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim cấp
Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ và các
nước châu Âu. Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh
tật Mỹ (CDC) năm 2006, trong số hơn 2,4 triệu trường hợp tử vong do mọi
nguyên nhân được ghi nhận tại Mỹ, thì tim mạch là nguyên nhân số một với
hơn 630.000 người tử vong, chiếm 26%. Trong số này thì có hơn 140.000
bệnh nhân tử vong do NMCT cấp, chiếm 22% tổng số các bệnh nhân tử vong
do nguyên nhân tim mạch. Còn tại Anh, bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu, liên quan đến tử vong của 1/5 nam giới và 1/6 nữ giới
ở nước này. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 30 đến 69 tuổi bị NMCT cấp là
600/100.000 nam giới và 200/100.000 nữ giới [25],[46].
Nhồi máu cơ tim cấp là bệnh lý nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao. Theo
các nghiên cứu mới đây, đối với bệnh nhân NMCT cấp, 23% bệnh nhân sẽ
chết trước khi đến viện, 13% bệnh nhân chết trong quá trình nằm viện, 10%
bệnh nhân sẽ chết trong vòng 1 năm đầu tiên sau NMCT và 5% bệnh nhân sẽ
chết trong các năm sau đó [25].
Còn tại Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam, trong vòng 5 năm (từ năm 2003 đến 2007), chỉ riêng bệnh tim thiếu
máu cục bộ đã có tới 8268 bệnh nhân nằm viện, chiếm 18,3% tổng số các
bệnh nhân tim mạch. Hơn thế, tỷ lệ bệnh nhân nhóm này liên tục tăng dần qua
các năm, từ 11,2% năm 2003 lên đến 24% năm 2007 với 2601 bệnh nhân.
Trong tổng số 8268 bệnh nhân này, thì có tới 3662 bệnh nhân NMCT cấp,
chiếm 37,9% [15].
4
1.1.2. Sinh lý bệnh
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV), đó là ĐMV trái
hay đau xuống vùng thượng vị
- Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc Ýt có cảm giác
đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân bị
đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.
- Một số triệu chứng có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, hồi hộp,
trống ngực, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa… Các triệu chứng của rối loạn
tiêu hoá hay gặp trong trường hợp NMCT sau dưới.
6
- Rối loạn thần kinh tự động, đột tử cũng là một trong những thể hay
gặp của NMCT cấp
- Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó
chịu ở ngực đến cảm giác như đè Ðp, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên
ngực” hay nóng rát. Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở
bệnh nhân đái tháo đường [7],[8],[17].
1.1.3.3. Triệu chứng thực thể
- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung Ýt có giá trị chẩn đoán
xác định, nhưng đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh
khác, phát hiện biến chứng, tiên lượng còng nh- là cơ sở để theo dõi bệnh
nhân.
- Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến:
+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (tình trạng ý thức, mạch, huyết
áp, nhiệt độ, nhịp thở ).
+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không.
+ Ran ở phổi.
+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không.
+ Các dấu hiệu của đột quỵ
+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, Èm, xanh tái ).
- Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa
phi, huyết áp tăng hoặc tụt huyết áp, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn
có một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT
không Q hay NMCT dưới nội tâm mạc).
Trường hợp NMCT thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạo từ V
3
R
đến V
6
R để có thể thấy những biến đổi này.
Trong trường hợp có kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán
trên điện tâm đồ trở nên khó khăn hơn. NÕu bệnh nhân có NMCT trước bên cã
thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V
1
- V
4
.
- Các men sinh học của hoại tử cơ tim trong huyết thanh bệnh nhân:
+ Creatine phospho kinase (CPK) hay CK: iso enzym của CK là CK-
MB đặc hiệu cho cơ tim. CK-MB bắt đầu tăng 3 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh
sau 24 giê, trở về bình thường sau 48 - 72 giê.
+ Troponin: gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán
cao và rất đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh. Hai
men này tăng khá sớm, sau NMCT 3 - 12 giê, đạt đỉnh ở 24 - 48 giê và kéo
dài 5 - 14 ngày.
+ Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại
tử. Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1 - 4 giê. Tuy nhiên xét nghiệm men này
trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu thấp. Xét nghiệm men này có giá
trị phân tầng nguy cơ sau điều trị can thiệp tiêu huyết khối nhiều hơn.
+ Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong
cơ thể, LDH tăng 8 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 - 48 giê và kéo dài 10
- 14 ngày. Tỷ lệ LDH
- Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuyển ngay đến
những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng
nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim…). Bệnh nhân phải được vận
chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đi cùng. Đồng thời thực hiện
các biện pháp cấp cứu ban đầu.
- Bệnh nhân phải được bất động tại giường.
10
- Thở Oxy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi. Một số trường hợp nặng
phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo phù hợp.
- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin máu và góp
phần làm giảm nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim. Thuốc thường dùng là
Morphin, liều 2-4 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh
nhân còn đau. Đồng thời theo dõi nhịp thở và nhịp tim của bệnh nhân. Nếu
nhịp tim quá chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch.
- Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phót.
Sau đó thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch
Nitroglycerin với liều 10 μg/phút, chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không dùng Nitroglycerin mà phải dùng các
biện pháp vận mạch tốt. Cần chú ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh
phản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải hay bệnh nhân đã dùng
Sildenafil trước đó 24 giê.
- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: cho ngay Aspirin dạng hấp thu
nhanh bằng đường uống (dạng nhai, bột uống) hoặc đường truyền tĩnh mạch
với liều ban đầu là 325 mg. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirin (có
tiền sử loét dạ dày-tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin) thì thay
bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 400 mg, sau đó cho 75
mg/ngày.
- Thuốc chống đông: Heparin tiêm tĩnh mạch với liều 65-70 UI/kg cân
nặng, sau đó duy trì 15-18 UI/kg/giờ. Khi dùng với thuốc tiêu huyết khối thì
(tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới
máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) ĐMV
cấp, mổ làm cầu nối chủ-vành cấp. Việc điều trị sớm tái tưới máu làm giảm
mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái.
12
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân NMCT
cấp phụ thuộc nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ
thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế
Các nghiên cứu đã chứng minh được lợi Ých càng lớn nếu bệnh nhân
được tiến hành tái tưới máu càng sớm. Thời gian là yếu tố quan trọng trong
tiên lượng bệnh cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau này vì không
chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn được chức năng cơ tim. Nói chung
là điều trị tái tưới máu trong vòng 12 giờ đầu đem lại kết quả tốt, sau 12 giờ
thì lợi Ých không rõ ràng. Khi bệnh nhân vẫn còn tồn tại các triệu chứng thì
vẫn có thể xét điều trị tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV.
Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh và ủng hộ việc điều trị bằng
can thiệp ĐMV ngay thì đầu nếu cơ sở có điều kiện và kinh nghiệm can thiệp
ĐMV cấp cứu. Nếu cơ sở không có điều kiện can thiệp ĐMV cấp cứu thì có
thể lựa chọn phương án dùng thuốc tiêu huyết khối (nếu không có chống chỉ
định) khi ở quá xa trung tâm có can thiệp ĐMV. Thuốc tiêu huyết khối là biện
pháp đơn giản, nhưng có nhiều chống chỉ định và kết quả tái thông ĐMV
không cao.
Nếu việc vận chuyển đến nơi can thiệp ĐMV không quá xa (khoảng
dưới 3 giờ vận chuyển) thì nên chuyển đến nơi can thiệp ĐMV. Những trường
hợp khác như sốc tim hoặc ở bệnh nhân có tiền sử mổ cầu nối ĐMV thì thuốc
tiêu huyết khối chưa chứng minh được kết quả.
- Điều trị tái tưới máu ĐMV bằng các thuốc tiêu huyết khối: là phương
pháp đơn giản, nên được lựa chọn ở những nơi không có điều kiện can thiệp
hoặc quá xa trung tâm can thiệp ĐMV. Các nghiên cứu đã chứng minh các
ổn định, điện tim đồ vẫn có ST chênh lên thì có chỉ định can thiệp ĐMV.
Can thiệp ĐMV có tạo thuận tức là can thiệp ĐMV một cách có hệ
thống sau khi cho thuốc tiêu huyết khối thành công. Phương pháp này hiện
nay vẫn đang bàn cãi và những nghiên cứu gần đây nhất chưa ủng hộ biện
pháp này trở thành thường quy trong thực hành.
14
Khi can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp với các thuốc:
+ Aspirin 75-325 mg/ngày phối hợp với Clopidogrel (Plavix) 75
mg/ngày. Thời gian dùng các loại thuốc này tùy thuộc vào loại stent dùng cho
bệnh nhân. Đối với stent không bọc thuốc thì nên dùng từ 1-2 tháng, đối với
stent bọc thuốc thì cần dùng lâu hơn, từ 6-12 tháng.
+ Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa như ReoPro, Aggrastat là
những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để. Các thuốc này dùng khi
can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ lệ tắc
mạch sau can thiệp. Tuy nhiên các thuốc này chỉ cho thấy lợi Ých rõ rệt ở
bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường, tổn thương nhiều mạch
+ Heparin là bắt buộc khi can thiệp. Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH) chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội so với Heparin thường
trong NMCT cấp có can thiệp ĐMV.
- Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu: chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau
ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích
hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương
phức tạp ) hoặc can thiệp thất bại hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học
Không nên chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có NMCT thất phải vì ảnh hưởng
đến quá trình chạy tim phổi nhân tạo [5],[6],[7],[13],[17],[64].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH CHI
TRÊN VÀ HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ động mạch chi trên
Động mạch chủ chia làm 3 nhánh là nhánh động mạch dưới đòn trái,
nách chạy dọc theo phía sau cơ quạ cánh tay, là cơ tùy hành của động mạch.
1.2.1.2. Động mạch cánh tay
Động mạch cánh tay tiếp theo hướng đi của động mạch nách và nằm
trên đường định mốc vạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu. Động
mạch đi qua 2 đoạn là đoạn cánh tay và đoạn khuỷu.
Đoạn cánh tay: từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3cm, động
mạch chạy dọc theo bê trong cơ nhị đầu cánh tay là cơ tùy hành của động
mạch và cùng với các thành phần khác (tĩnh mạch và thần kinh) nằm trong
một ống giới hạn bởi các cơ, mạc gọi là ống cánh tay.
Đoạn khuỷu: trên và dưới nếp khuỷu 3cm, động mạch nằm trong rãnh
nhị đầu trong, cùng với dây thần kinh giữa, tới dưới nếp khuỷu khoảng 2-3
cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ.
1.2.1.3. Động mạch quay
Động mạch quay là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cánh tay, tách
ra ở trong rãnh nhị đầu trong, dưới nếp khuỷu 3cm, chạy chếch theo hướng
của động mạch cánh tay, tới bờ ngoài xương quay, rồi chạy thẳng dọc theo
phía ngoài vùng cẳng tay trước. Đến cổ tay, động mạch luồn dưới mỏm trâm
quay ra mu tay, rồi chọc qua khoang gian cốt bàn tay để ra gan tay, nối với
ngành gan tay sâu của động mạch trụ, tạo nên cung động mạch gan tay sâu. Ở
1/3 dưới cẳng tay, nhìn chung động mạch nằm trên một đường vạch từ giữa
nếp khuỷu đến rãnh mạch quay.
Động mạch quay có hệ thống vòng nối rất phong phú, chính vì vậy có
thể thắt động mạch quay mà không nguy hại gì. Tuy nhiên, cần phải lưu ý
18
rằng, có một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp dị dạng động mạch quay. Khi
chụp động mạch quay, bất thường về giải phẫu động mạch quay chiếm tỷ lệ
10-20,8%. Động mạch quay có thể: bất thường vị trí xuất phát (8,3%), cong
queo (3,8%), hẹp (1,7%), thiểu sản (7,7%), quai động mạch quay-trụ (0,8%)
và động mạch dưới đòn phía sau thực quản (0,45%). Đây là lý do chính của
Hình 1.11. Động mạch quay xuất phát cao
Hình 1.12. Động mạch quay uốn cong thành vòng
22
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ động mạch vành
1.2.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay
tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là động mạch vành
trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (xoang
Valsalva) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsalva có vai trò như những
bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định. Hình 1.13. Giải phẫu hệ động mạch vành 23
1.2.2.2. Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi
chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai
nhánh động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Đoạn động
mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung
động mạch vành trái (LM).
Hình 1.14. Giải phẫu động mạch vành trái
thất trái.
25
Hình 1.15. Giải phẫu động mạch vành phải
Các nhánh của động mạch vành phải:
+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên
đường ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động mạch thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nút nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và
cơ nhú giữa của van hai lá.
+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
Copyright: Tài liệu đại học ©