KỸ NĂNG LÂM SÀNG VÀ KỸ NĂNG THỰC HÀNH

TỔNG QUAN
Dạy kỹ năng thực hành lâm sàng là một phần đặc biệt quan trọng trong
giảng dạy Y khoa, nhờ các kỹ năng lâm sàng sinh viên mới có thể lồng ghép
các kiến thức của mình để cho ra các quyết định đúng đắn và có hiệu quả
trong điều trị nói riêng và trong hoạt động ngành nghề nói chung.
Tuy nhiên, trên thực tế việc giảng dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành đang
dần bị lãng quên và xem nhẹ tại một số trường Y trên thế giới; cụ thể qua
khảo sát ý kiến sinh viên tại Bắc Mỹ: một số ít chỉ được hướng dẫn cách hỏi
và thăm khám trên 2 bệnh nhân, một số khác chưa bao giờ được giảng viên
giám sát việc thực hiện khám đầy đủ cho 1 bệnh nhân.
Tại TP.HCM, qua khảo sát 360 sinh viên Y6 tốt nghiệp và các bác sĩ ra
trường công tác tại tuyến huyện, xã, kết quả cho thấy :
- 95% gặp khó khăn và lúng túng khi phải giải thích cho bệnh nhân và thân
nhân một số tình huống bệnh có tiên lượng xấu.
- 76,4% chưa từng đặt nội khí quản, cũng như chưa được hướng dẫn trên mô
hình.
- 17,4% đã có thực hiện kỹ năng đơn giản như chọc dò màng phổi, màng
bụng.
Các khiếm khuyết trong dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành không chỉ xảy
ra ở một vài trường mà có thể thấy được ở phần lớn các trường Y. Do đó, 1
câu hỏi được đặt ra là những đức tính nào cần thiết để giáo viên có thể giảng
dạy tốt ?
NHỮNG ĐỨC TÍNH CỦA 1 GIÁO VIÊN DẠY LÂM SÀNG TỐT
- Bạn có biết đối tượng mình đang dạy và mục tiêu của họ ?
- Bạn có kế hoạch để giảng dạy lâm sàng ?
- Bạn có giám sát chặt chẽ sinh viên trong hỏi, thăm khám thực thể, thực
hiện các kỹ năng? Hay bạn chủ yếu dựa vào báo cáo ?
- Bạn có lồng ghép y học lâm sàng với y học căn bản hay chỉ đơn giản là mô
tả sự việc?

tượng là điều cần thiết dù việc này gây mất thời gian cho bạn, nhưng chỉ giai
đoạn đầu. Cái chủ yếu là bạn sẽ đánh giá sinh viên một cách chính xác và
công bằng hơn.
- Kế hoạch giảng dạy phụ thuộc vào đối tượng sinh viên, số lượng sinh viên,
thời gian sinh viên đi thực tập, nắm được điều này bạn sẽ tránh được dồn ép,
nhồi nhét quá nhiều.
- Thông báo kế hoạch dạy từ đầu với sinh viên, có mục tiêu rõ ràng, cả thầy
và trò sẽ biết được công việc sắp đến và hoàn thành nó như thế nào.
Thí dụ: mục tiêu Y3 là quan sát 1 trường hợp chọc dò màng bụng, biết cách
chuẩn bị dụng cụ cho việc chọc dò.
Khi đợt sinh viên đi qua bệnh phòng, nếu không có bệnh nhân để chọc dò,
bạn sẽ sử dụng băng ghi hình (video) để sinh viên quan sát.
Thực tế, việc giảng dạy phụ thuộc vào bệnh nhân, nên việc có kế hoạch từ
đầu sẽ giúp bạn chủ động hơn hoàn thành mục tiêu dạy và học.
Nêu gương tốt
Giảng dạy tại bệnh phòng là phương pháp hữu hiệu nhất để nâng cao kỹ
năng thực hành lâm sàng, vì vậy vai trò của người hướng dẫn là đặc biệt
quan trọng, đó là tấm gương để sinh viên noi theo sau này.
Nên tạo điều kiện để sinh viên có thể theo dõi bệnh nhân, lấy bệnh sử, khám
thực thể và thảo luận kế hoạch điều trị với bệnh nhân hay thân nhân người
bệnh.
Về mặt lý thuyết thì đơn giản, nhưng thực tế ít khi sinh viên quan sát được
đầy đủ các trình tự trên do vấn đề thời gian, các bước thường được thực hiện
ngắn gọn và việc ra quyết định là ưu tiên. Việc ra quyết định nhanh, chính xác phụ
thuộc vào kinh nghiệm cũng như việc sử dụng hiệu quả các kiến thức y khoa của
người thầy, chắc chắn sinh viên sẽ lúng túng khi gặp bệnh cảnh lâm sàng tương tự
vì không đủ chuyên môn và kinh nghiệm để đưa ra quyết định. Điều cần thiết là
sinh viên quan sát được thầy cô làm mẫu 1 cách bài bản trong việc tiếp cận với
bệnh nhân.
Không đơn thuần học mẫu về chuyên môn mà còn là học đạo đức người thầy

bệnh.
Quan sát sinh viên
Kỹ năng thường đòi hỏi sự lặp đi lặp lại nhiều lần để đạt được kinh nghiệm và sự
thuần thục.
Kỹ năng khám lâm sàng còn được đòi hỏi cao hơn vì đối tượng là con người,
họ có cảm xúc và đáp ứng về bệnh học rất khác nhau do đó nên có thời gian
quan sát sinh viên khám bệnh, quan sát những phản ứng giữa sinh viên và
bệnh nhân để có hướng dẫn tốt hơn.
Thường người hướng dẫn nghe sinh viên trình bệnh mà không có thời gian
xem điều đó có đúng hay không hay do sinh viên tự suy luận? Cách dạy này
sẽ không có ích cho rèn luyện kỹ năng sinh viên, chỉ khi quan sát sinh viên
lấy bệnh sử, khám thực thể, giải thích vấn đề cho bệnh nhân, người giảng
viên mới thấy rõ được những thiếu xót cần uốn nắn và bổ sung.
Được quan sát thầy làm, và nhận được sự nhận xét của thầy sau khi khám
bệnh, sinh viên sẽ có cơ hội hoàn thiện dần kỹ năng lâm sàng của mình.
Tạo không khí giảng dạy tốt
Thầy càng có kinh nghiệm và uy tín bao nhiêu thì sinh viên càng có cảm
giác sợ bấy nhiêu, khoảng cách này đôi lúc hạn chế sự trao đổi và trình bày
của sinh viên.
- Hãy tạo không khí gần gũi, thông cảm như khi bạn đi học, tránh những chỉ
trích làm tổn thương người học, nó sẽ là một bức tường và là một rào cản
lớn đối với phương pháp dạy học tích cực.
- Khuyến khích sinh viên tham gia và chứng tỏ mình hiểu được những sai
phạm thường hay mắc phải của sinh viên.
- Phải nghĩ rằng mình chỉ đóng vai trò hướng dẫn, tránh độc thoại, điều này
rất thường gặp ở thầy cô giỏi, nhiều kinh nghiệm, họ ít xem trọng sự trao đổi
qua lại giữa người dạy và người học.
Các nghiên cứu cho thấy các nhà lâm sàng thường đưa ra chẩn đoán rất
nhanh, sau đó dành thời gian để hỏi và khám nhằm khẳng định hay loại trừ
chẩn đoán sơ bộ, việc giải quyết vần đề này phụ thuộc vào kinh nghiệm và

mẫu cách khám bệnh của người thầy, qua video sinh viên có thể quan sát rõ,
và xem lại nhiều lần nếu thấy cần thiết.
Bệnh nhân giả
- Cần có lớp huấn luyện cho bệnh nhân giả.
- Nguồn tài chính chi trả cho bệnh nhân giả (ở 1 số nước bệnh nhân giả là
những người tình nguyện).
- Bệnh nhân giả được sử dụng trong cả việc ứng dụng giao tiếp, khai thác
bệnh sử, khám thực thể, và cả các tình huống khẩn để sinh viên đưa ra
hướng giải quyết (như viêm ruột thừa…).
Ưu điểm:
- Sinh viên có thể thực hiện nhiều lần.
- Có phản hồi lại từ bệnh nhân giả, nhất là trong lãnh vực giao tiếp.
- Thời khóa biểu học sẽ linh động hơn.
- Giúp sinh viên tự tin hơn trong thực tế.
Có phòng huấn luyện kỹ năng và các phương tiện trang thiết bị giúp sinh
viên thao tác trên mô hình :
- Mô hình đặt nội khí quản.
- Mô hình đặt CVP…
- Mô hình tiêm chích, truyền dịch, khâu vết thương, dụng cụ truyền máu…
- Các dụng cụ như ống nghe, đèn soi đáy mắt, đèn soi thanh quản…
- Mô hình nghe tiếng tim, mô hình nội soi…
Sinh viên sẽ tự tin hơn khi thực hiện trên bệnh nhân sau khi đã thao tác và sử
dụng các dụng cụ này trên các mô hình.
Thư viện, phòng máy: phục vụ cho sinh viên tự học.
MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC
- Sự tác động của môi trường xung quanh cũng có ảnh hưởng nhất định lên
kết quả dạy và học. Thông thường người ta xây dựng mô hình 1 bệnh viện
đa khoa hơn là thiết kế 1 bệnh viện thực hành cho sinh viên, chúng ta có thể
đạt được môi trường dạy tốt hơn khi nhận biết được điều này.
- Nội qui bệnh viện và bệnh phòng phải được phổ biến cho sinh viên ngay ngày