PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT

TÓM TẮT
Mở đầu: Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp,
khó điều trị, có thể gây hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong. Mục đích
nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc xử
trí biến chứng này.
Phương pháp: hồi cứu và tiền cứu, mô tả.
Kết quả: Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp
tổn thương đường mật được xử trí bằng phẫu thuật. 29% phát hiện trong khi
mổ, 24% trong thời gian hậu phẫu, 47% phát hiện muộn sau mổ. Tùy theo
mức độ thương tổn, chúng tôi may chỗ rách bằng mổ nội soi hoặc mổ mở
(có hoặc không có dẫn lưu Kehr), khâu nối OMC tận – tận với dẫn lưu Kehr,
nối đường mật – hổng tràng Roux en Y. Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết
mổ 9,5%, dò mật tự hết 24%. Không có trường hợp nào có biến chứng phải
mổ lại, không có tử vong.
Kết luận: Điều trị tổn thương đường mật có nhiều phương pháp khác nhau.
Trong những trường hợp tổn thương lớn, mất đọan OMC, hẹp đường mật
hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật là cần thiết và có kết quả tốt.
ABSTRACT
Background: Iatrogenic bile duct injury is a serious and possibly mortal
complication. The treatment is very difficult and complex. The goal of this
study is to evaluate the role of surgery in managing this disease.
Methods: retrospective and prospective study.
Results: Between January 2003 and December 2006, 21 patients with
iatrogenic bile duct injuries underwent surgical treatment. 29% detected
during operation, 24% in postoperative period, 47% later. According to
degree of bile duct injuries we made lacerated dile duct suture (laparoscopic
or open surgery), end-to-end repair, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis.
The infected wound rate 9,5%; the bile leak rate 24% (spontaneously
resolved within a few days). No complication required reoperation, no death.

(8h-10h).
Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý này. Do đây
là bệnh ít gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu từ 1/2003
đến 01/2007 những trường hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật, được
điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân.
Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong điều trị các thương tổn đường mật do
phẫu thuật.
Mục tiêu chuyên biệt:
Đề xuất chỉ định điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật.
Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật các thương tổn đường mật do phẫu
thuật dựa vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật. Chọn lựa
phương pháp phẫu thuật thích hợp cho từng trường hợp cụ thể.
Phương pháp nghiên cứu
Loại nghiên cứu
Hồi cứu và tiền cứu. Nghiên cứu mô tả.
Cở mẫu
Là bệnh ít gặp, cở mẫu nhỏ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán có thương tổn đường mật
do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật, nhập viện trong thời gian từ
tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006.
*Các tổn thương phát hiện và xử trí ngay trong lúc mổ
Rách, đứt ngang, mất đoạn ống mật chủ, ống gan theo phân loại Strasberg.
Các phương pháp điều trị trong lúc mổ như: may chỗ rách, tạo hình, khâu
nối đường mật, khâu nối đường mật – hổng tràng.
* Các tổn thương biểu hiện trong hậu phẫu
Viêm phúc mạc mật, dò mật, tắc mật, nhiễm trùng đường mật. Bệnh nhân
được làm các chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán chính xác như: ERCP,

đặt stent.
Phân tích số liệu
Số liệu xử lý bằng các phép thống kê đối với cở mẫu nhỏ.
KẾT QUẢ
Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp tổn thương
đường mật do phẫu thuật với 7 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ. Tuổi
trung bình 52 (từ 25 đến 84 tuổi). Trong đó, 14 trường hợp cắt túi mật nội
soi, 6 cắt túi mật mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi nội soi.
Trong năm 2006, bệnh viện chúng tôi phẫu thuật 1892 trường hợp cắt túi
mật, gồm 1584 trường hợp mổ nội soi, 274 mổ mở, và 34 nội soi chuyển hở.
Có 3 trường hợp tổn thương đường mật tại bệnh viện, 2 trường hợp khác từ
nơi khác chuyển đến, vì vậy tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% trong năm
2006.
Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ
Chúng tôi có 6 trường hợp tổ thương đường mật được phát hiện trong khi
mổ, tỉ lệ 29%, với 4 trường hợp phẫu thuật nội soi, 2 trường hợp phẫu thuật
mở. Theo tường trình phẫu thuật, 5 trường hợp viêm túi mật cấp, vách dày
phù nề, cổ dính OMC, 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai. Có 3/6
trường hợp có sỏi kẹt cổ túi mật.
Thương tổn được ghi nhận
- Rách OMC (D): 4 trường hợp, trong đó 2 trường hợp rách nhỏ được may
bằng nội soi.
- Rách lớn OMC (D): 2 trường hợp, cả 2 trường hợp này đều được chuyển
mơ,û may lại OMC dẫn lưu Kehr xa chỗ may OMC.
- Đứt OMC, đọan ống gan còn lại < 2cm (E2): 1 trường hợp, xử trí bằng
khâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y.
- Đứt cả 2 ống gan (E4): 1 trường hợp, xử trí bằng phẫu thuật Kasai.
Tổn thương phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu
Chúng tôi có 5 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện sớm trong thời
gian hậu phẫu, tỉ lệ 24%, với 4 trường hợp mổ nội soi và1 trường hợp mổ

tháng).
Triệu chứng bao gồm: 100% vàng da, 80% ngứa, 60% đau hạ sườn (P), 30%
sốt, 20% xơ gan.
Các xét nghiệm sinh hóa: 40% bạch cầu > 10.000/ mm3, 100% tăng
bilirubine > 10 mg% (2,7 mg% đến 33mg%), 100% tăng SGOT trung bình
90UI/l, 90% tăng SGPT trung bình 66UI/l.
Về chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: 100% có dãn đường mật trong gan, 2 trường hợp có xơ gan lách
to, 1 trường hợp có báng bụng.
- ERCP: có 6 trường hợp được thực hiện ERCP. Tuy nhiên, thất bại 2 trường
hợp, 4 trường hợp còn lại có hình ảnh tắc rốn gan, thuốc không lên được
đường mật trong gan.
- PTC: 6 trường hợp được thực hiện có hình ảnh tắc hoàn toàn ống gan
chung.
- MRCP: chỉ 3 trường hợp được thực hiện kỹ thuật này, có hình ảnh tắc ống
gan chung.
Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận:
- Hẹp 1 đoạn ngắn OMC: 1 trường hợp, trường hợp này được tạo hình nối lại
OMC, dẫn lưu Kehr.
- Hẹp ống gan chung (E2): 7 trường hợp. Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống
gan chung-hổng tràng Roux en Y.
- Hẹp chỗ hợp lưu 2 ống gan (E3): 1 trường hợp. Xử trí phẫu thuật là khâu
nối 2 ống gan- hổng tràng Roux en Y.
Hẹp cao trên chỗ hợp lưu 2 ống gan (E4): 1 trường hợp. Xử trí bằng phẫu
thuật Kasai.
Thời gian mổ 21 trường hợp:
- Khâu chỗ rách, khâu nối OMC: trung bình 98 phút (70-120 phút)
- Nối ống gan chung hổng-tràng: trung bình 160 phút (100-220 phút).
- Nối 2 ống gan-hổng tràng: 100 phút.
- Phẫu thuật Kasai: trung bình 330 phút (240 và 420 phút).

Xử
trí
NS
Khâu n
ối
OMC
Nối mật-

ruột
Trong khi
mổ
4 1 1 2 2 2
Hậu phẫu 2 1 1 1 3 2
Mu
ộn sau
mổ
1 7 1 1 1
Tổng số 6 1 1 1 9 1 2 2 6 13
BÀN LUẬN
Carl Langebuch là người đầu tiên thực hiện cắt túi mật năm 1882. Trong
thời kỳ này, tổn thương đường mật không được nhắc đến, có thể do số
trường hợp cắt túi mật quá ít. Cho đến năm 1905, Mayo báo cáo 2 trường
hợp hẹp đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, được điều trị bằng cách nối
OMC tá tràng. Sau đo,ù số trường hợp tổn thương đường mật tăng lên nhanh
chóng, vì phẫu thuật cắt túi mật càng ngày càng trở nên là một phẫu thuật
phổ biến trên thế giới. Tổn thương đường mật có thể do nhiều loại phẫu
thuật khác như cắt dạ dày, cắt gan, chấn thương gan, điều trị can thiệp ung
thư gan… nhưng cắt túi mật là nguyên nhân thường gặp nhất. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp do cắt túi mật nội soi hoặc mở, 1 trường
hợp cắt túi mật và mở ống mật chủ nội soi, không có nguyên nhân nào khác.

lệ và giảm mức độ trầm trọng tổn thương đường mật, đồng thời tăng tỉ lệ
phát hiện được trong khi mổ.
Ngược lại, rất nhiều tác giả không đồng ý chụp đường mật thường qui trong
khi mổ
(4,5,17,19,20)
. Slater có 43% trường hợp được chụp đường mật trong khi
mổ, nhưng không phát hiện được 2/3 trường hợp tổn thương đường mật, và
cho rằng nó không thể thay thế được việc bóc tách cẩn thận trong khi mổ.
Những lý do các tác giả này không chuộng chụp đường mật trong khi mổ
thường qui là do tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian mổ, đồng thời chính
thao tác chụp có thể gây tổn thương đường mật, hoặc đôi khi tổn thương đã
xảy ra trước khi chụp đường mật. Lillemoe
(14)
khuyên chỉ nên chụp đường
mật trong khi mổ khi thấy có dò mật, hoặc có bất thường giãi phẫu.Trong lô
nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào chụp hình đường mật
trong khi mổ, tuy vậy tỉ lệ tổn thương đường mật rất ít (0,16% trong năm
2006), vì vậy vai trò của nó có lẽ không quan trọng bằng kỹ thuật mổ và các
yếu tố nguy cơ.
Đa số tác giả cho rằng kỹ thuật mổ có vai trò quyết định trong việc giảm tỉ lệ
tổn thương đường mật. Nguyên nhân phổ biến nhất là lầm OMC với ống túi
mật. Trong khi mổ cắt túi mật chỉ có động mạch túi mật và ống túi mật là 2
cấu trúc cần phải cắt. Việc xác định rõ 2 cấu trúc này là chìa khóa an toàn
của phẫu thuật
(21)
. Olsen
(17)
đề nghị nguyên tắc cơ bản và đơn giản, là không
cột hoặc cắt bất cứ cấu trúc nào cho đến khi xác định chắc chắn. Kỹ thuật
bóc tách nên bắt đầu từ phúc mạc phía sau chỗ nối ống túi mật và túi mật,

(14)

- Tắc mật với đau hạ sườn (P), vàng da niêm, tăng bilirubine, men gan,
phosphatase kiềm. Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi mổ 2-3 ngày.
- Dò mật qua dẫn lưu hoặc vào khoang phúc mạc có thể gây áp xe dưới gan,
dưới hoành hay viêm phúc mạc mật.
Các trường hợp của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng theo tình huống thứ hai
với 1 trường hợp dò mật và 4 trường hợp viêm phúc mạc mật. Thời gian bắt
đầu có triệu chứng trung bình 10,4 ngày, tương tự nghiên cứu của Caroll
(4)
là
10 ngày. Các triệu chứng cũng tương tự như các nghiên cứu khác như đau hạ
sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, dò mật qua dẫn lưu, tăng bilirubine,
tăng men gan… Như vậy, sau khi phẫu thụât đường mật, cần lưu ý có tổn
thương đường mật khi bệnh nhân có những biểu hiện như trên. Có lẽ, siêu
âm là phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán có tụ dịch mật hoặc viêm phúc
mạc mật, 100% trường hợp của chúng tôi có dịch mật trong ổ bụng khi siêu
âm, Bakhsh
(2)
có 75% có tụ dịch trên siêu âm. Tuy nhiên, để chẩn đoán
chính xác vị trí, mức độ tổn thương đường mật cần có các chẩn đoán hình
ảnh khác như ERCP, PTC, MRCP. Trong giai đoạn sớm sau mổ, đa số tác
giả đề nghị ERCP là chọn lựa đầu tiên
(1,3,10)
. ERCP vừa có vai trò chẩn đoán
vừa có vai trò điều trị trong những trường hợp vết rách nhỏ, dò mỏm túi mật,
hẹp đường mật không hoàn toàn. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp không
thực hiện thành công ERCP do nhiều lý do khách quan như túi thừa tá tràng,
biến dạng vùng tá tràng và không tìm thấy nhú Vater. ERCP cũng có giới
hạn vì là kỹ thuật có xâm lấn, có biến chứng và không thấy được phần trên

mật và OMC lân cận.
Xử trí tổn thương đường mật trong thời gian hậu phẫu
Nhiều tác giả
(14,18)
đề nghị điều trị trước mổ như: điều trị nhiễm trùng nếu
có,cần dùng kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu đường mật qua PTC, chọc dò dẫn
lưu dịch mật trong ổ bụng. Nếu đã kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng,
không nên vội vả phẫu thuật tạo hình lại đường mật. Bỡi vì, khi đã giãi áp
được đường mật phía trên và dẫn lưu được mật ra ngoài, chúng ta có thể đã
điều trị được các tổn thương dò nhỏ. Trong những trường hợp này, nên cho
bệnh nhân xuất viện trong thời gian vài tuần, để giảm tình trạng viêm tại
vùng thương tổn và hồi phục sức khỏe. Đối với các tổn thương đường mật
lớn và không thể điều trị bằng nội soi, việc chỉ định mổ lại là cần thiết. Cả 5
trường hợp của chúng tôi buộc phải mổ sớm vì viêm phúc mạc và dò mật
với số lượng lớn.
Tổn thương đường mật phát hiện muộn sau mổ (hẹp đường mật)
Tổn thương đường mật do phẫu thuật đôi khi có biểu hiện lâm sàng rất muộn
sau mổ lần trước, có thể vài tuần, vài tháng thậm chí vài năm. Nguyên nhân
được cho là hậu quả của tổn thương do nhiệt, phản ứng viêm quá mức do
bóc tách, do clip, hoặc do lần khâu nối OMC tận-tận trước đó không đúng
kỹ thuật
(14)
. Thời gian xuất hiện triệu chứng của 10 trường hợp trong lô
nghiên cứu trung bình 32 tháng (từ 1 đến 96 tháng), có 6 trường hợp từ bệnh
viện khác chuyển đến.
Biểu hiện lâm sàng của hẹp đường mật thường liên quan với tắc mật và viêm
đường mật, nếu phát hiện trễ có thể có xơ gan thứ phát do tắc mật. Các triệu
chứng gồm vàng da, ngứa, đau hạ sườn P, sốt, tăng men gan, tăng bilirubine.
Chúng tôi nhận thấy dấu hiệu tắc mật chiếm ưu thế hơn dấu hiệu nhiễm
trùng. Siêu âm có dãn đường mật trong gan cả 10 trường hợp, có 2 trường

(16)
. Nếu thực hiện đúng, tỉ lệ
thành công đến 80-90%
(11)
. Mercado chuộng khâu nối đường mật-hổng tràng
hơn là khâu nối OMC tận-tận, vì khâu nối OMC rất dễ căng và thiếu máu, sẽ gây
hẹp tái phát về sau. Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, tác giả đề nghị nên
khâu nối cao ngay chỗ hợp lưu 2 ống gan, vì khi OMC bị tổn thương loại E
(phân loại Strasberg), các mạch máu nuôi dưỡng OMC từ động mạch vị tá, tá tụy
không còn, khâu nối càng cao, thiếu máu miệng nối càng giảm, tỉ lệ thành công
sẽ cao hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ gồm những trường hợp điều trị bằng phẫu
thuật. Trong 10 trường hợp, có 1 trường hợp ống gan chung dãn 1,4 cm và
OMC phía dưới dãn 1,2 cm, đoạn tổn thương ngắn < 1cm, nên được tạo hình
lại đường mật mà không khâu nối đường mật – hổng tràng. Rất tiếc trường
hợp này, chúng tôi không liên lạc được với bệnh nhân, nên không đánh giá
được kết quả lâu dài. Các trường hợp còn lại, OMC phía dưới đã bị xơ hẹp
hoàn toàn hoặc không tìm thấy, buộc phải khâu nối đường mật-hổng tràng
kiểu Roux en Y. Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, chúng tôi thường khâu
liên tục mặt sau và mũi rời mặt trước, kỹ thuật này dễ thực hiện hơn khâu rời
toàn bộ và cũng không làm hẹp miệng nối hơn. Chúng tôi thường dùng chỉ
tan Vicryl 4.0, cắt lọc đường mật đến mô lành nuôi dưỡng tốt, khâu áp niêm-
niêm, thường không đặt nòng qua miệng nối.
Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cao hơn nghiên cứu của Robinson
(18)
, tác giả
nghiên cứu 54 tổn thương đường mật có 7% dò mật, 4% nhiễm trùng vết
thương, 4% tụ dịch, 2% suy đa cơ quan. Các biến chứng của chúng tôi gồm
nhiễm trùng vết mổ và dò mật qua dẫn lưu tự hết trong vòng 14 ngày. Không
có tử vong và biến chứng phải mổ lại. Các trường hợp tái khám sau 1 tháng