Năm quy tắc tránh làm tổn thương
đường mật trong cắt túi mật nội soi

Sau hai thập kỷ tích lũy kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi
(laparoscopic cholecystectomy-(LC), y văn vẫn tiếp tục công bố những tỉ lệ tổn
thương đường mật cao một cách đáng buồn. Mặc dù đã có những chương trình đào
tạo nội trú bài bản và tích cực và có rất nhiều bài báo đề cập đến vấn đề này, các
nhà ngoại khoa chúng ta vẫn tiếp tục trông thấy tỉ lệ 1/200 các ca tổn thương ống
mật chủ (bile duct injury-BDI) trên tổng số các ca LC. Mỗi năm ở Hoa Kỳ, chúng
ta thực hiện hơn 750.000 ca LC và kết quả là đã có hơn 3000 ca BDI.

Đối với những bệnh nhân kém may mắn, những tổn thương như thế này gây ra
nổi đau đớn vô tận, sự tàn phế, đôi khi kéo dài suốt cả cuộc đời, và thậm chí cuối
cùng dẫn đến cái chết. Đối với những bác sĩ ngoại khoa, những tổn thương thế này
làm cho họ có thể đối mặt với trát hầu tòa. Vụ kiện tụng kéo dài nhiều năm có thể
làm cho họ suy sụp, thậm chí có thể làm cho họ mất hết mọi nguồn thu nhập.
Không cần thiết để mà nói rằng tất cả chúng ta đều cố gắng tối đa để làm sao tránh
được nguy cơ xảy ra những tổn thương như thế trên bệnh nhân của chúng ta. Dựa
trên mục đích này, tôi đã chắt lọc những kinh nghiệm của mình để đề ra năm quy
tắc đơn giản để phòng tránh BDI hạn chế những đau khổ mà bệnh nhân phải gánh
chịu cũng như những phiền toái trong cuộc đời cầm dao mổ của chúng ta.

Cho phép tôi giới thiệu đôi chút về bản thân mình. Từ năm 1990 cho đến nay
(2009) tôi đã thực hiện 1500 ca LC và phụ mổ hơn 1000 ca. Trong những năm đầu
tiên (1990-1995) tôi đã tổ chức những buổi tập huấn cuối tuần cho các bác sĩ ngoại
khoa về kỹ thuật LC và tôi cũng đã có những bài thuyết trình trên khắp thế giới về
vấn đề này.

Điều quan trọng nhất là tôi đã có 15 năm làm nhân chứng dưới vai trò một chuyên
gia trong các phiên tòa liên quan đến các vụ kiện tụng sai sót của bác sĩ trong LC.
Tôi biết được nhiều ca LC dẫn đến BDI. Tôi cũng đã có những nhận xét dưới cái

hợp BDI mà tôi được biết ca mổ chỉ được thực hiện chỉ bởi một phẫu thuật viên.
Những ca mổ này phức tạp đến nổi hậu quả của nó vô cùng tàn khốc. Như vậy thì
đánh đổi sự bất tiện này để cho bệnh nhân một cơ hội tránh được một di chứng
đeo đuổi họ suốt cuộc đời là một việc đáng phải làm.

Hơn nữa, hầu hết các ca LC đều là các các ca mổ chương trình, và nếu hai phẫu
thuật viên cùng quyết định hợp tác với nhau, họ có thể sắp xếp công việc của họ
để cùng tham gia vào ca mổ trên. Nếu bệnh nhân của anh đau và sốt trong khi
không có sẵn người phụ tá của anh ở bên cạnh, và anh nghĩ rằng bệnh nhân này
không thể diễn tiến khá hơn, thì đây chính là lúc anh quyết định mổ mở cắt túi mật
thay vì cố găng một mình cắt nội soi một túi mật viêm đỏ và phù nề.

Quy tắc 2: Chậm chậm thôi !

Thế nào là sự vội vàng ? Thế nào là kỹ năng về tốc độ ? Xin các bạn hãy thong thả
!

Gần đây tôi đã xem một trường hợp sai sót về chuyên môn. Một ca cắt túi mật
viêm cấp mà trợ thủ là một kỹ thuật viên và thời gian mổ chỉ vỏn vẹn 31 phút!.
Chẳng có gì là đáng ngạc nhiên khi ca mổ dẫn đến BDI týp II !. Tôi chưa bao giờ
thực hiện một ca LC nào mà thời gian mổ ngắn hơn 1 giờ. Không cần biết kỹ năng
của phẫu thuật viên như thế nào, nếu một ca cắt túi mật viêm cấp qua nội soi được
thực hiện trong 30 phút mà không có sự trợ thủ của một phẫu thuật viên khác, tôi
có thể dự đoán tỉ lệ BDI là 10%.

Đừng "rạch một phát". Đừng dùng kim Veress và sau đó đặt trocar mù. Hãy tốn
thêm một vài phút và dùng canule Hasson và bạn sẽ tránh được nguy cơ tổn
thương ruột và mạch máu. Nguy cơ này sẽ cao hơn hai lần nếu bạn đặt trocar mù
so với kỹ thuật Hasson đặt trocar mở. Kỹ thuật đặt mù không có tính thẩm mỹ,
mang tính bất cẩn và nói thật có đôi chút hơi tàn bạo. Cũng sẽ không cần thiết để


Một ca LC khó thì chắc chắn mổ mở cũng không đơn giản, nhưng bạn đã có lợi
điểm của việc nhận định trên một phẫu trường ba chiều thay vì trên một màn hình
hai chiều của mổ nội soi. Từ lời điểm này bạn sẽ có một số "chiến thuật" hay
"chiêu" để có thể xử lý túi mật một cách an toàn. Còn nếu bạn vẫn ghi nhận tình
trạng viêm quá dữ dội và/hoặc bất thường về giải phẫu làm cho bạn không được tự
tin khi cắt túi mật ngay cả khi mổ mở, hãy đặt một ống dẫn lưu vào túi mật rồi
đóng bụng và bạn và bệnh nhân của bạn sẽ tiếp tục sống mà chiến đấu trong những
ngày tới.

Sau tất cả những điều kể trên, bạn có thể kết thúc cuộc mổ với BDI, và ở cuối con
đường vẫn có một ca kiện tụng đang chờ bạn. Bạn đã làm tất cả để tránh xảy ra
biến chứng nhưng không thể. Bạn đã không phẫu thuật với sự bất cẩn.

Hãy để sĩ diện của bạn ở bồn rửa tay. Rất nhiều phẫu thuật viên đã chiến đấu với
chảy máu, với dây dính và phù nề và giải phẫu không rõ ràng mà vẫn kết thúc
thành công cuộc mổ. Đó là một sự khoác lác. Đó là một sự bất cẩn.

Nếu như trước khi kết thúc cuộc mổ mà bạn vẫn còn không cảm thấy hài lòng, vẫn
còn lấn cấn khả năng có thể có BDI, hãy đặt một ống dẫn lưu và canh chừng bệnh
nhân suốt đêm và thực hiện xét nghiệm công thức máu toàn phần, chức năng gan,
amylase và lipase huyết tương. Nếu có dịch mật chảy ra qua ống dẫn lưu hay xét
nghiệm cho kết quả bất thường , hãy áp dụng quy tắc 5

Quy tắc 4: Đừng tự tay mình chỉnh sửa tổn thương đường mật

Ở quầy hàng gốm sứ, người ta thường có câu: "bạn làm vỡ nó, bạn phải mua nó".
Câu này không đúng không trường hợp BDI. Bạn làm tổn thương ống mật chủ.
Nhưng việc chỉnh sửa tổn thương không phải là của bạn. Điều gì bạn không biết,
hãy cầu cứu mọi người. Trừ khi bạn là một chuyên gia về ghép gan đã thực hiện ít

Gần đây, tôi có thực hiện một ca LC cho một phụ nữ 30 tuổi. Người phụ nữ này
thuộc týp người dễ bị xúc động. Hai ngày sau mổ, cô ta gọi điện thoại báo rằng
mình bị đau và chướng bụng và hơi thở ngắn.Tôi gặp cô ta trong phòng cấp cứu và
trong vòng 3 giờ tôi đã có trong tay xét nghiệm công thức máu, chức năng gan,
amylase, lipase và xạ hình gan (HIDA-hepatobiliary iminodiacetic acid). Kết quả
bình thường. Cô ta vẫn than vãn. Chúng tôi xúc tiến một CT dựng hình mạch máu
để loại trừ thuyên tắc động mạch phổi. May mắn là kết quả bình thường và cô ta
cuối cùng cũng bình thường !. Điều này tốt đối với cô ta nhưng không tốt đối với
tôi chút nào bởi vì tôi đã bỏ qua cơ hội để có chẩn đoán sớm hơn. Việc thực hiện
một loạt các xét nghiệm có lẽ hơi phí tiền một chút, nhưng làm ít hơn thế sẽ nằm
dưới tiêu chuẩn của sự chăm sóc. Một biến chứng có thể xảy ra không phải là
chuyện cân đo đong đếm.

Kết luận:

Năm quy tắc nói trên không phải giúp bạn tránh hẳn BDI, nhưng nếu bạn tuân theo
chúng, nguy cơ BDI sẽ giảm đáng kể và nó giúp bạn có cơ sở để bào chữa cho
mình trong phiên tòa .

Cuối cùng, cho tôi đề cập đến một trong những biện hộ phổ biến của BDI trong
phiên tòa. Đó là một "sai sót không cố ý". Một vài chuyên gia biện hộ rằng BDI là
kết quả của một ảo giác, một sự giả định không chủ thức. Thông thường, khi một
bác sĩ ngoại khoa gây ra một BDI, anh ta sẽ bào chữa cho bản thân mình và cố "cãi
chày cãi cối", cho rằng anh ta không biết cái mà anh ta kẹp là ống mật chủ. Điều
đó đúng và thực tế anh ta không nói dối. Nhưng cách lập luận nói trên không
thuyết phục được tôi cũng như không thuyết phục được bồi thẩm đoàn. Cách lập
luận này cũng giống như cách lập luận của một người lái xe tông phải người đi bộ
đang qua đường trên phần đường dành cho mình. Người lái xe biện hộ rằng anh ta
bị ảo giác, không quan sát thấy tấm biển báo ở bên đường. Cách lập luận này
không được chấp nhận trong các vụ kiện về tại nạn lưu thông, càng không thể