BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI

TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
phình động mạch chủ (đmc) bụng dưới động mạch (đm) thận ở người Việt
Nam để phát hiện những yếu tố liên quan chủ yếu đến sự hình thành, phát
triển túi phình ở người Việt Nam, qua đó có kế họach theo dõi, điều trị thích
hợp, tránh biến chứng .
Phương pháp: điều tra tiền cứu cắt ngang từ 1/10/2005 đến 15/7/2007
những bệnh nhân (bn) phát hiện phình đmc bụng dưới đm thận nhập bệnh
viện Bình Dân, có mổ hay không mổ, thu thập những dữ liệu về tuổi, giới,
nghề, nơi cư trú, tiền sử… các triệu chứng lâm sàng, các kết quả sinh hóa
máu, X quang, siêu âm, CT scan… Phân tích số liệu trên để tìm những yếu
tố đặc biệt liên quan đến bệnh từ đó có những khuyến cáo thích hợp cho việc
theo dõi, điều trị.
Kết quả: có 141 bn, 81 bn điều trị không mổ (57,4%) và 60 bn được mổ sửa
túi phình (42,6%). tỉ lệ nam/nữ 4/1, tuổi trung bình 74,1( 42-92), hầu hết
không mập (BMI trung bình 18). Cư trú tại thành thị gần bằng nông thôn
(53,2%, 46,8%). Lao động chân tay gấp 4 lần lao động trí óc (77,9%,
18,43%). Cao huyết áp đm 68%, hút thuốc lá nhiều 56%, bệnh mạch vành
51%. Khi khám 95% trường hợp (th) sờ được khối u bụng với dấu Debaky
(+) chiếm 93%, 47,5% bn đau khối u bụng, 28,3% có tổn thương mạch máu
hạ chi. Xét nghiệm cho thấy 49,6% có rối lọan Lipid máu, 19,1 % rối lọan
chức năng thận, 13,5% có tiểu đường. Trên 90% bn có bất thường trên ECG,
79,3% bn có hình ảnh thiếu máu cơ tim trên siêu âm tim. Siêu âm Doppler
cho thấy 90% th túi phình hình thoi, 4,25% hình túi, vỡ 13,46%, 81,6% có
xơ vữa thành mạch, 7,8% viêm dày thành mạch, tách vách 7,8%. MSCTA
cho kết quả khá khác biệt với siêu âm Dopper với 95,3% phình hình thoi,
4,7% hình túi, vỡ hay dọa vỡ 16,51%, phình viêm 14,96%, 3,93% có nhiều
hơn 1 túi phình trên đmc.
Kết luận: Phình đmc bụng dưới đm thận là bệnh lý của người cao tuổi, nam

inflammatory arteries 7.8%, dissecting of aortic wall 7.8%. The MSCTA
detected quite different images: 95.3% fusi-form, 4.7% saccili-form,
ruptured AAA 16.51%, inflammatory arteries 14.96%, 3.93% patients have
more one aneurysm.
Conclusion: Infrarenal AAA was older disease. Rate male was sick more
than female. Living condition, labor, and habitués were a little relation to
create and develop aneurysm. Most patients have arterial hypertension,
myocardic ischemia, and smoking. Almost patients have an abdominal
pulsative mass. Disordered lipidemia, atherosclerosis, have a relationship
with creation and development of AAA. MSCTA is the best present
technique assess infrarenal AAA.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phình đmc bụng dưới đm thận thường gặp ở người cao tuổi và có liên
hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên là túi phình sẽ lớn dần dẫn đến
vỡ. Vỡ túi phình đmc là biến chứng (BC) trầm trọng, gây tử vong (TV) cao
vì sốc mất máu cấp tính. Những bn này thường không được quản lý, theo dõi
và điều trị dự phòng
(5, 20, 22)
.
Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh, thống kê cho thấy tỉ lệ TV
khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ hay dọa vỡ cao trên
50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên đường đến bệnh viện và ở phòng
cấp cứu trước mổ. Ngược lại, những BN được mổ kế hoạch, TV chỉ dưới
5%.
Để có thể điều trị bệnh kịp thời cần tìm ra các yếu tố liên quan tạo thuận lợi
cho bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận hình thành, phát triển và vỡ để
phòng ngừa. Ở Việt Nam, có một vài nghiên cúu bước đầu về dịch tể học và
những đặc điểm của bệnh phình ĐMC bụng nhưng chưa đầy đủ
(5, 22)
. Vì vậy

với áp lực thay đổi trong lòng mạch khi tim hoạt động dẫn tới nơi dãn ngày
càng rộng hơn. Kích thước túi phình thường tăng chậm trong nhiều năm rồi
thình lình lớn nhanh và vỡ ra
(6,16)
.
Bệnh thường liên quan với tuổi, giới, gia đình; nhiễm trùng, xơ vữa, tăng
hoạt động men protease trong thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi collagen và
fibrillin
(6,16)
.
Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC bụng ở người cao tuổi là 2%. Các
nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua mỗi thập kỷ, một
phần là do tuổi thọ tăng và phần khác là do phương tiện chẩn đoán hình ảnh
ngày càng tốt hơn
(1,16)
.
Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ là từ 3/1 đến 8/1, nhưng từ 70
tuổi trở lên thì nam nữ gần như nhau
(21)
.
Yếu tố gia đình của bệnh phình ĐMC đã được xác định rõ
(21)
: di truyền và
liên hệ với giới tính. Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở giới nữ hầu như luôn
có tiền căn gia đình. Nguy cơ của những thành viên thế hệ sau gấp 11.6 lần
hơn thành viên thế hệ trước có cùng giới và tuổi. Vì vậy, nên tầm soát bằng
SA cho những thành viên nữ trong gia đình BN phình ĐMC bụng. Ở nữ
giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn
(21)
.

Trong quá trình phát triển, qua nhiều năm, túi phình không gây ra triệu
chứng cho đến khi đủ lớn mới có triệu chứng. Đau là triệu chứng thường
gặp. Đau nhiều, liên tục ở vùng túi phình là triệu chứng báo hiệu túi phình
sắp vỡ. Hai BC quan trọng khác của túi phình là tắc lòng túi phình do huyết
khối và tắc xa do cục huyết khối trên thành túi phình tách ra, trôi theo dòng
máu đến các ĐM chi dưới gây hoại tử chi, nếu không cứu chữa kịp thời.
Hình 3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang)
Nguy cơ vỡ phụ thuộc trực tiếp vào kích thước của túi phình (Hình 3). Ở các
nước phương Tây, vỡ túi phình là diễn tiến tự nhiên của những túi phình có
ĐK >60mm
(8,10,19)
. Khi đường kính túi phình > 50mm, nguy cơ vỡ hàng năm
là từ 20 đến 40%. Ở Mỹ tử vong do vỡ phình ĐMC bụng hàng năm là
15.000 người
(14)
.
Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận / ĐK túi phình
(7, 9, 10)

Kích thước túi
phình
Nguy cơ vỡ trong
5 năm
< 50mm 2%
50 – 59mm 25%
60 – 69mm 35%
> 69mm 75%
Túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn dần theo thời gian. Trung bình mỗi năm,
túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn thêm 5mm ĐK
(4,11)

cao trong ¾ BN. Chèn ép các tạng do mô xơ viêm quanh túi phình có thể
xảy ra với tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản.
Hình 4: Siêu âm phình ĐMC
Hình 5: Siêu âm phình ĐMC vỡ
SA, đặc biệt là SA Doppler, là phương tiện chẩn đoán hình ảnh (Hình 4,
Hình 5) đơn giản, an toàn, rẻ tiền, được xử dụng trước tiên để chẩn đoán và
để theo dõi túi phình ĐMC dưới ĐM thận. SA tốt còn được dùng để đánh
giá dòng chảy các ĐM thận, ĐM các tạng và ĐM chậu-đùi. Tuy nhiên SA
không cho thầy đầy đủ thông tin về đoạn ĐMC cạnh thận và trên thận, cũng
như túi phình ĐMC dưới ĐM thận ở những BN mập hay ở những BN có
nhiều hơi trong ruột non.
Hình 6: Hình MSCT thẳng
Hình 7: Hình MSCT chếch
CT có cản quang có thể cung cấp chính xác những đặc điểm của toàn bộ
ĐMC. Những phần mềm CT xoắn và nhất là MSCT (Hình 6, Hình 7) giúp
tái tạo hình ảnh 3 chiều của túi phình và của ĐMC. Độ chính xác của CT
không bị ảnh hưởng bởi hơi trong ruột, tình trạng béo phì. CT cung cấp
thông tin chính xác về đặc điểm, độ dày của thành mạch, vị trí của các ĐM
thận và ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt - ghép. CT đặc biệt hữu ích khi khảo
sát tình trạng vỡ, tách vách, lòng mạch, mô chung quanh (viêm, máu nằm
ngoài lòng ĐMC). CT còn được dùng trong giai đoạn hậu phẫu để phát hiện,
đánh giá các BC nghi ngờ của mạch ghép. Chống chỉ định CT có cản quang
ở người bị suy thận và người bị dị ứng với thuốc cản quang có iodine.
MRI (Hình 8) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn SA và CT. Hình ảnh 3 chiều
cho phép quan sát lòng túi phình, các cấu trúc giải phẫu bên ngoài theo 4
hướng nhìn khác nhau, cho phép bác sĩ PT thấy được chỗ hẹp, ĐM thận và
mối liên hệ với cấu trúc quanh ĐM. Tuy nhiên khảo sát ĐMC bằng MRI
cũng có những hạn chế như khi chưa có phần mềm hỗ trợ thích hợp, tốn
kém, hạn chế kỹ thuật ở BN mập hay ở BN có đặt máy tạo nhịp tim. Cho
nên, MRI chỉ nên sử dụng thay cho CT có cản quang hay chụp hình ĐMC

(2) BN có tiền sử nhồi máu cơ tim với sóng Q rõ trên ECG; (3) BN bị tiểu
đường; (4) BN bị CHF, (5) BN có cơn đau thắt ngực. Các yếu tố trên cho
biết hẹp-nghẹt mạch vành ở những bệnh nhân này cao và phải chụp hình
mạch vành để điều trị mạch vành cùng lúc hay trước khi mổ cắt-ghép ĐMC
bụng.
Bệnh suy tim ứ máu, bệnh van tim, nếu EF > 60% thì có thể mổ ghép phình
ĐMC bụng an toàn, nhưng nếu EF thấp hơn thì cần điều trị bệnh tim trước
hay thay đổi kỹ thuật mổ và kỷ thuật vô cảm.
Có thể tiên lượng nguy cơ tim sau mổ qua hoạt động hằng ngày của BN,
được đánh giá theo DAI (Duke Activity Index): đơn vị tính là MET. 1 MET
= Oxy tiêu thụ ở 1 người nam 40 tuổi, 70 kg khi nghỉ. Nếu BN tiêu thụ oxy
< 4 MET thì nguy cơ tim sau mổ rất cao.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Tổng cộng có 141 bệnh nhân (Trích ngang 81 BN chưa mổ và 60 BN đã
mổ):
Bảng 1
Chỉ định điều trị BN Tỉ lệ %
ĐT nội khoa-theo dõi

81 57,4
ĐT ngoại khoa 60 42,6
Tổng 141
Phái
Bảng 2
Phái Nam Nữ Tổng
Số bn 112 29 141
Tỷ lệ % 79,4 20,6
Tuổi
Bảng 3
Tuổi BN Tỉ lệ %

Tiền căn
Bảng 6
Tiền căn BN Tỉ lệ %

Cao HA 96 68
Hút thuốc lá nhiều 79 56
Bệnh mạch vành 72 51
NMCT cấp 2 1,4
Đã đặt stent mạch
vành
6 4,3
Lao phổi cũ và mới 9 6,4
Đoạn chi/ vết thương 1 0,7
Đoạn chi/tắc mạch 1 0,7
Tắc ĐM 2 chân 1 0,7
Suy tủy 1 0,7
Di chứng TBMMN 2 1,4
Đa số bị cao HA nhưng chỉ hơn 50% được điều trị và theo dõi. Hút thuốc lá
nhiều chiếm hơn 50% các trường hợp. Ngoài ra bệnh mạch vành và bệnh
phổi chiếm một tỉ lệ rất đáng kể trong tiền căn.
Lý do nhập viện
Bảng 7
Lý do nhập viện chính BN Tỉ lệ
%
Khối u bụng đau 67 47,5
Đau bụng quanh tốn
hay đau lưng
54 38,2
Đi đau cách hồi 4 2,8
Đau chân 4 2,8

Dấu hiệu BN Tỉ lệ %

Thiếu máu chi dưới nặng

11 7,8
Mạch bẹn 2 bên (-) 7 5
Mạch nhượng (-) 17 12
Mạch bàn, cổ chân (-) 40 28,3
Có 28,3% có tổn thương mạch máu hạ chi đi kèm nên trước mổ cần khám kỹ
mạch bẹn, mạch nhượng và mạch cổ, bàn chân. Nếu mạch không rõ nên cho
chụp MSCTA hay DSA các ĐM từ chậu xuống bàn chân để có chỉ định mổ
sớm với các phương pháp phẫu thuật thích hợp.
Bệnh kết hợp
Bảng 10
Bệnh kết hợp hiện mắc BN

T
ỉ lệ
%
B
ệnh van tim, rung nhĩ, tăng
áp phổi
63 44,6
Bệnh phổi (vi
êm mãn,
COPD, lao, ung thư)
12 8,5
Suy thận 22 15,6
Tiết niệu khác (Sỏi, u) 4 2,8
Bệnh tuyến ti

Triglycerid, HDL, LDL)
70 49,6

Creatinine >100 27 19,1

Đường > 8 19 13,5

Hct < 30% 18 12,8

Bạch cầu>10.000 18 17
Rối loạn chuyển hoá các thành phần lipid máu
Bảng 12
Các thành ph
ần lipid
máu bất thường
Số BN

%
Cholesterol > 4.9mmol/l 63 44,7
Triglycerid > 1.7mmol/l 73 51,7
HDL < 0.9mmol/l 19 13,4
LDL > 4mmol/l 78 55,3
Xét nghiệm cho thấy, đa số có rối loạn chuyển hoá lipid, trên 50%, đặc biệt
là rối lọan các thành phần lipid chính gây xơ vữa ĐM, nguyên nhân dẫn đến
cao huyết áp và các bệnh mạch vành, mạch thận, mạch cảnh. Ngoài ra suy
thận và tiểu đường cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể. Thiếu máu và bạch cầu
cao, đa số là do một số túi phình bị vỡ, đang chảy máu.