PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi. Diễn tiến
tự nhiên của túi phình là lớn dần và vỡ. Vỡ túi phình là biến chứng nặng gây
tử vong cao
Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các
bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận. (2) Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa
thích hợp cho từng nhóm đối tượng. (3) Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc các trường hợp AAA được
phẫu thuật tại Bv Bình Dân từ 11/2005-6/2007.
Kết quả: 60 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bv Bình Dân. Dịch tễ - lâm
sàng và cận lâm sàng: Nam/nữ: 3,5. Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80
tuổi, 3,5% < 50 tuổi. Hút thuốc lá 56%; Không ghi nhận sự khác biệt về dinh
dưỡng, tầng lớp xã hội và phân bố địa lý. Hơn 50% có cao huyết áp với các
biến chứng tim mạch, thận…100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20%
có các dấu hiệu thiếu máu chi dưới cấp và mạn tính. 56% không triệu chứng;
48% có đau bụng trên túi phình và khoảng 10% nhập viện trong tình trạng
sốc mất máu. Đường kính trung bình túi phình 55,7mm. 47% có phình chậu
kèm theo. Siêu âm doppler và MSCT cho hình ảnh chính xác về túi phình
Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm hoại tử: 10%. - Chỉ định
phẫu thuật: Phình hình thoi d > 4 cm đối với nữ và 4,5 cm đối với nam,
phình túi > 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng). Biến chứng: vỡ
hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên, nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình…
Bệnh kết hợp: hẹp hay phình các nhánh tạng hay ngoại biên của ĐMC (chậu
đùi). - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu do dọa vỡ và vỡ (33%) Kỹ thuật mổ
Đường mổ nhỏ, ít bóc tách ĐMC và 2 ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64%
và ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT dưới 5%. 2 TH mổ nội soi ổ bụng; 3 TH
được đặt stent-graft nội mạch. Kết quả phẫu thuật: Biến chứng chung:
33,3%; tử vong tại Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu do vỡ).

inflammatory, non degenerative lesions: 10%. - Indications of treatment and
results: Surgical indications: for the cases: having had a fusiform aneurysm > 4
cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms. Having
had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula,
distal embolism, obstructed or nearly obstructed of the aneurysm lumen…
having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or
peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries.
- Results 38.3% was operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured
(33%) and threaten ruptured. Surgical techniques: With minimal dissection to
control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a
Y tube, 26.6%, reimplantation of the IMA in 5%. 1/3 of cases are operated in
emergency. 2 cases oprerated with laparoscopic and 3 cases with stent-graft.
Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital: 15%
(2.5% of elective, 40% of ruptured cases). All the complicated and the death
cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect,
cardiac, respiratory, renal problems and MOF. In the follow-up average 1 years
(6 month- 1 year), 1 case died on 38
th
day postop for pulmonary complication;
1 case was reoperated for an abcess around the tube graft and died 6 month
later for cardiac choc.
Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to
arteriosclerosis. The surgical treatment of AAA got excellent result for the
good risk patients. Some advanced techniques started to apply in our
hospital got good results.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở
người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMCB càng
nhiều. Phình ĐMCB có liên hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên lớn

Đau chi dưới cách hồi hay bệnh khác 2 3,3
Tổng 60 100.0

Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau bụng hoặc khối u bụng, chỉ có hơn
3% TH phát hiện tình cờ qua SA bụng vì những bệnh khác.
Dịch tễ học (n=60)
Nữ: 13, nam: 47.
Cư ngụ: TP Hồ Chí Minh: 45%, các tỉnh: 55%.
Nghề nghiệp chính: lao động chân tay: 68,3%, lao động trí óc: 31,7%, 90%
đã nghỉ lao động.
Tuổi TB 68,66 (31-87), 76% nằm trong độ tuổi 60-79.
Cân nặng trung bình: 52kg (39-68).
BMI trung bình: 19 (14-28).
Lâm sàng
Thời gian phát hiện phình TB: 8 tháng (1 tháng-3 năm).
Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa có triệu chứng,
Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng trong đó > 10% bị sốc mất máu.
60% khối u lệch trái,
42% u bụng ấn đau,
10% U vùng bụng và chậu. ĐK trung bình = 55,7mm (4,2-7,6)
- Mạch chi dưới
Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật
Mạch BN

%
Bình thường 50 83,3
Mạch bẹn (-) 2 3,3
Mạch nhượng-bàn chân
+ 2 đã đoạn chi (-)
8 13,3

Phân phối BN mổ
Lý do chỉ định mổ
Bảng 4: Chỉ định PT
Lý do PT Số BN %
Vỡ 2 thì 8 13,3
Vỡ sau phúc mạc 12 20
Vỡ khu trú (phình giả) 1 1,6
Phình ĐMC bụng lớn 36 60
Phình ĐMC bụng nh
ỏ +
phình chậu lớn vỡ
2 3,3
Phình ĐMC b
ụng nhỏ +
hẹp ĐM chậu chung nặng

1 1,6
Tổng số 60 100

Như vậy có 23 BN phải mổ cấp cứu nhưng trong mổ chỉ có 20 túi phình
đang vỡ hay đã vỡ, những BN còn lại gồm 1 tắc ĐM chậu cấp tính và 2 do
túi phình viêm, bóc tách:
Lý do chỉ định mổ cấp cứu
Bảng 5: Chỉ định PT cấp cứu
Lý do chỉ định PT cấp cứu (n=23): Số BN %
Phình ĐMC lớn doạ vỡ và vỡ 14 23,3
Phình chậu lớn dọa vỡ và vỡ + Phình ĐMC nhỏ 3 5,0
Phình giả ĐMC + tắc ruột + nhiễm trùng huyết 1 1,7
Phình ĐMC nhỏ viêm, đau, dọa vỡ 3 0,5
Dò ĐMC vào tá tràng sau mổ phình ĐMC lớn 1 1,7


Đặt stent-graft BN %
2 stent graft 2 3,3
1 stent-graft, coil & nối ĐM đùi 1 1,6
Tổng 3 5
PT kinh điển và nội soi 57 BN
23 BN mổ cấp cứu (20 phình vỡ), 34 BN mổ kế hoạch. Mạch ghép cho nam
là dacron 18, cho nữ là dacron 16. Hơn ¼ trường hợp được ghép nối kết hợp
với tạo hình với ống ghép thẳng qua đường mổ bụng nhỏ.
Stent-graft, 3 BN mổ kế hoạch
2 TH stent-graft 2 nhánh, 1 TH stent-graft 1 nhánh và cầu nối đùi-đùi.
Cơ sở y tế thực hiện phẫu thuật
Bảng 8: Nơi tiến hành PT
Bệnh viện BN%
Bình Dân (kíp m
ổ PGS Văn
Tần)/ KĐ
56

93,3
Đại học Y-Dư
ợc (Kíp mổ GS
Coggia)/ NS
2 3,3
Th
ống Nhất (Kíp mổ PGS Đỗ
Kim Quế)/ KĐ
1 1,6
175 (Kíp m
ổ PGS Văn Tần)/

trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi đã bỏ qua.
Cải tiến trong chỉ định điều trị
Chúng tôi chỉ định mổ kế hoạch cho các BN có túi phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận, ĐK > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính ĐMC bụng
người Việt Nam nhỏ hơn đường kính ĐMC người phương Tây.
Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi
nhập viện làm đủ bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và theo dõi.
Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng). Trong nhóm túi phình
nhỏ theo dõi có 2 BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế hoạch, chưa có BN nào
trong nhóm bị vỡ túi phình phải mổ cấp cứu, nhưng trong nhóm túi phình
lớn chưa bị biến chứng, không đồng ý mổ hay mổ có nguy cơ phẫu thuật rất
cao theo dõi, có 1 BN bị vỡ túi phình, TV ngay tại nhà. Trong cả 2 nhóm có
8 BN tử vong trong thời gian theo dõi, ngoài TH vỡ ở nhóm phình lớn, 7 BN
còn lại bị TV là do các bệnh nền và tuổi già suy kiệt.
Các chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn đã được các nhà phẫu thuật mạch
máu
(15,16,21)
đồng thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC
hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK
ngang của ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý.
Các cải tiến trong PT
Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và nhỏ được ứng dụng cho 28/37
BN mổ kế hoạch.
Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, chỉ cần đường mổ bụng giữa
trên dưới rốn khoảng 100mm là đủ để thực hiện phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt,
nối ghép phình ĐMC bụng dưới thận
(21)
. Nếu người bệnh hơi mập thì có thể
dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1 camera, với dụng cụ phẫu thuật dài
là có thể thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với đường mổ <

ngay dưới ĐM thận (tạo hình bằng cách khâu ngang hay xiên về phía ĐMC,
nhất là ở mặt sau) tránh được nối-ghép trên ĐM thận và phải cắm lại ĐM
thận.
Các kỹ thuật mới đã được ứng dụng
- PT đặt stent-graft
3 BN: 2 stent-graft Y, 1 stent graft thẳng + cầu nối đùi-đùi.
Parodi, người đầu tiên thực hiện PT đặt stent-graft, điều trị phình ĐMC dưới
thận thành công năm 1991. Từ đó, kỹ thuật này được ứng dụng rộng rãi (nhờ
các hãng trang thiết bị y tế chế tạo stent-graft ngày càng tinh tế) ở các nước
Âu-Mỹ. Những năm gần đây, kỹ thuật được ứng dụng để điều trị cho cả các
túi phình ĐMC ngực, ngực-bụng, quai ĐMC (stent-graft có khoét lỗ cho các
ĐM tạng, ĐM cảnh) kể cả các TH vỡ túi phình mà HA ổn định
(7)
(có thể
chụp hình MSCT). Tuy nhiên vì stent-graft đắt tiền, phải chế tạo theo đúng
kích cỡ và vị trí của túi phình và vì không phải TH nào cũng có thể đặt stent-
graft, hơn nữa độ bền chắc chưa được xác định cũng như một số BC nên
trong hội nghị quốc tế về PT mạch máu lần thứ 7, năm 2006 ở Kuala
Lumpur, nhiều nghiên cứu đối chứng cho thấy, stent-graft có lợi ích rõ trong
các túi phình ĐMC ở BN mà PT mở có nguy cơ cao
(3,7,21)
.
- PT nội soi
2 BN, ghép dacron thẳng, PT cắt-ghép ĐMC bụng dưới thận qua nội soi ổ
bụng đã được ứng từ năm 1995 ở các nước Âu –Mỹ. PT này đã được thực
hiện thành công ở Pháp với hàng trăm BN
(4,17,19)
. Trong hội nghị tim-mạch
quốc tế Pháp-Việt ở Huế, năm 2005, 3 tác giả Pháp đã báo cáo nhiều TH mổ
thành công. PT này có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoàn toàn hay kết

ống
túi phình
BN

% BC

%
BC
TV

%
TV
Phình l
ớn
chưa vỡ
40 66,6 8 20,0

1 2,5
Tổng 60 100,020
33,3

9 15,0

Vài chỉ số phẫu thuật quan trọng
Bảng 10: Tính chất cuộc mổ
Chỉ số
Trung
bình
Nh
ỏ nhất

12 giờ -
38 ngày
Giúp th
ở (< 24g)
(7/40 BN)
8 giờ 3 – 24 giờ

Th
ở máy (>24g)
(4/40 BN)
20,75
ngày
3 –
38
ngày
Thời gian mổ, kể cả gây mê, chọc ĐM để theo dõi HA động mạch trực tiếp
là trên dưới 2 giờ. Đa số máu mất - máu truyền nhiều, thời gian rút NKQ lâu,
thời gian lưu bệnh ở khoa săn sóc đặc biệt, thời gian giúp thở và số BN thở
máy đều nằm trong nhóm mổ phình vỡ, mổ cấp cứu.
Thay đổi huyết động trong lúc mổ
Bảng 11: Thay đổi huyết động lúc mổ
Thời điểm HA tối đa (mmHg) HA tối thiểu (mmHg)

Trước mổ 145,29 ± 27,39 83,18 ± 18,22
Kẹp ĐMC 151,36 ± 16,60 91,48 ± 10,87
Bỏ kẹp 97,97 ± 11,41 60,45 ± 8,00
Sau mổ 130,86 ± 23,46 73,00 ± 15,93
Sự thay đổi HA khi kẹp và khi nhả ĐMC rất có ý nghĩa, mặc dù đã điều
chỉnh HA trước khi kẹp và đã cho truyền dịch nhanh trước khi nhả kẹp. Lưu
ý là trong trường hợp kẹp ĐMC mà HA không lên là tim có vấn đề cũng như

ảy máu ổ bụng (HP
2) – RLĐM
1 1,6 1
Thở máy kéo d
ài (HP
7) – Khai khí đạo
2 3,3 1
Tổng số 6 10,0

4 –
6,6%
Có 2 BN mổ bụng lại, 2 BN mở ĐM đùi thông Fogarty rồi làm cầu nối đùi-
đùi hay đoạn chi và 2 BN mổ khai khí đạo do thở máy > 7 ngày. Cả 2 BN
mổ bụng lại đều TV do sốc nhiễm trùng (1 hoại tử toàn bộ các tạng trong ổ
bụng, 1 rối loạn đông máu do nhiễm trùng nặng), 2 BN nghẹt ĐM đùi, BN
đoạn chi bị TV do xuất huyết não, tai biến chạy thân nhân tạo, 2 BN khai khi
đạo vì phải thở máy lâu.