GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU
CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp
cứu có bơm thán khí vào ổ bụng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm
thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ tháng
4/2004 đến tháng 11/2005.
Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70% nam,
69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94  15,68. Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột
thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 66,99%, có 85,62% bệnh nhân sốt. Thời gian mổ
trung bình 68,71  32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian
điều trị trung bình 4,61  2,19 ngày. HA, PetCO
2
tăng lên sau bơm hơi
nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO
2
, ECG thay đổi không có ý nghĩa
thống kê so với trước bơm hơi.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là một
phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật.
ABSTRACT
Objectives: to study anesthesia on emergency laparoscopy with carbon
dioxide intraperitoneal.
Study design: Prospective, description, crossection study.
Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent
emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April
to 2005 November at Binh Dan hospital were propective studies.
Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30,70% males, 69,30%

so với mổ mở
(Error! Reference source not found.)
. Những năm gần đây, ngoài phẫu
thuật cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cấp cứu cũng được thực hiện ở hầu hết
các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừa, vá lỗ thủng đường tiêu hóa, phục hồi
thành bẹn, cắt bỏ u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, cắt thận…
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp
cứu rộng rãi. Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến hàng
trăm trường hợp
(Error! Reference source not found.)
.
Trong nước cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội
soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật
này
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
. Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn ít
được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi
sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng” với mục
tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cấp
cứu có bơm hơi vào ổ bụng.
- Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số về hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật
nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng.
- Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi cấp
cứu có bơm hơi vào ổ bụng.
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

+ Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu.
+ Thuốc tiền mê, thuốc gây mê.
+ Máy theo dõi: sinh hiệu, SpO
2
,

PetCO
2
.
+ Thuốc dùng cấp cứu - hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine;
dịch truyền Gelatin, Lactated Ringer’s, Glucose 5%.
Phương pháp nghiên cứu
Khám lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA.
Kỹ thuật gây mê hồi sức
Bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước, tất cả các bệnh nhân đều được dùng
500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9%
trước khi mổ. Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo:
+ ECG 3 điện cực.
+ Huyết áp tự động không xâm lấn.
+ Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO
2
).
+ Phân áp CO
2
trong khí thở ra (PetCO
2
).
Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây
mê cân bằng.
- Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1 -2g/kg trước khi

- Nhồi máu cơ tim trên ECG.
+ Tai biến hô hấp chu phẫu:
Co thắt thanh quản, phế quản.
Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược.
Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi.
+ Tai biến do CO
2
:
PetCO
2
tăng  50mmHg.
Tràn khí dưới da.
Thuyên tắc khí.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows.
Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0,05.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng của mẫu
Từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã
chọn được 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu:
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu
Tuổi
38,94  15,68 (16 -82)
Giới
N
ữ
Nam

212

vỡ
Áp xe tai vòi tử cung

Vá lỗ thủng b
àng
quang trong phúc
mạc

3(0,98%)
Bệnh
lý kèm
theo
Cao huyết áp
Thiếu máu c
ơ tim
(TMCT) CB
Lao phổi cũ
Tiểu đường
Suy thận
Bệnh lý gan
Bệnh khác
24(7,84%)
27(8,82%)
4(1,31%)
3(0,98%)
2(0,66%)
16(5,22%)
4(1,31%)
Tình trạng bệnh nhân trước mổ
Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân trước mổ

Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77  295,96ml (100 -1500ml).
Thời gian điều trị trước mổ 4,58  2,69 giờ (0,5 -14,5 giờ).
Phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê
Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản.
Tiền mê tâm lý.
Tiền mê bằng dược chất với Midazolam 0,05 mg/kg + Fentanyl 2 g/kg.
Liều dẫn đầu trung bình:
- Propofol: 1,81  0,26 mg/kg hoặc Thiopental: 5,78  0,21 mg/kg hoặc
Etomidate: 0,24  0,04 mg/kg.
- Rocuronium: 0,52  0,04 mg/kg hoặc Atracurium: 0,45  0,06mg/kg.
Bảng 3: Thuốc dùng dẫn đầu
Loại thuốc dùng Số TH (%)
Propofol
Thiopental
Etomidate
251(82,03%)
38(12,42%)
17(5,55%)
Rocuronium
Atracurium
216 (70,59%)
90 (29,41%)
Thuốc giảm đau dùng trong mỗi cuộc mổ là Fentanyl, liều 80,56g.
Duy trì mê bằng Isoflurane
Lượng dịch tinh thể dùng trong mổ: 460,20  226,64 ml (100 -1000ml).
2 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ phải dùng dung dịch keo (1000ml).
Trong đó có 1 trường hợp mất máu nhiều (1000ml) phải truyền 2 đơn vị máu
trong mổ.
Thay đổi huyết động và PetCO
2

98,46

Sau
tiền
mê
T1
86,68
12,46*
85,89 
8,73*
98,56

Sau
đ
ặt nội
khí
90,59 
13,06
89,55 
9,33
31,33

1,21
98,10

Thời
điểm
Mạch
(L/phút)
HAĐMTB

thế
T4
89,63 
12,22
86,04 
8,38**
32,79

1,72
99,35

Sau
bơm
hơi
91,33 
13,14
90,44 
9,81**
35,50
2,50**

99,41

Thời
điểm
Mạch
(L/phút)
HAĐMTB
(mmHg)
PetCO


`Phòng
hồi
tỉnh

T30ph

89,70 
9,30
86,57 
8,64**
98,12T90ph

86,72
8,40
**
83,95 
7,71
98,71

Với:
T0: thời điểm bệnh nhân vào phòng mổ
T1: thời điểm sau tiền mê
T2: thời điểm sau đặt nội khí quản
T3: thời điểm trước bơm hơi
T4: thời điểm sau thay đổi tư thế
T5: thời điểm 5 phút sau bơm hơi

4(1,31%)
73(23,85%)
Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng tai biến chu phẫu
Yếu tố
Không
tai
biến
Tai
biến
tim
mạch

p
Yếu tố
Không
tai
biến
Tai
biến
tim
mạch

p
I 152 46
P > 0,05
ASA

II 81 27
Có 64 16
P > 0,05

197 29
Yếu tố
Không
tai
biến
Tai
biến
tim
mạch

p
HA 
140/90mmHg

23 14 P
< 0,05
HA <
140/90mmHg

210 59
< 35 ph 25 2
35 - 100 ph

125 41
P > 0,05
Thời
gian
phẫu
thuật
> 100 ph 83 30

hưởng
(Error! Reference source not found.)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ
trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02  0,17
0
C (37,5 - 39,0
0
C). Có 6
(1,96%) bệnh nhân nôn > 1 lần, còn đa số bệnh nhân chỉ nôn 1 lần.
Hồi sức trước mổ giữ vai trò quan trọng trong việc ổn định huyết động trong
mổ. Trong nghiên cứu này, thời gian hồi sức trước mổ trung bình 4,58 
2,69 giờ, lượng dịch truyền dùng trước mổ trung bình 638,77  295,96 ml
(100 -1500ml).
Nhờ giai đoạn hồi sức nội khoa khá tốt nên huyết động trước mổ của bệnh
nhân tương đối ổn định. Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào tụt
huyết áp, bệnh nhân có mạch nhanh và huyết áp tăng chiếm tỷ lệ cao 25,81%
và 18,62%. Mạch nhanh là triệu chứng của nhiễm khuẩn cấp và còn là phản
ứng bù trừ của hệ tim mạch khi có tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn.
Những bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp khi lo lắng, sợ hãi huyết áp sẽ
tăng cao.
Cùng với khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng giúp người thầy thuốc chẩn
đoán, đánh giá được tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Nhưng không
phải trường hợp nào cũng đủ thời gian để chờ làm xét nghiệm, vì vậy việc
thăm khám tiền mê trước mổ là rất cần thiết nhằm phát hiện những bệnh lý
kèm theo như bệnh đường hô hấp, tim mạch làm giảm nguy cơ tai biến cho
bệnh nhân. Nhưng nếu bệnh nhân có thời gian theo dõi trước mổ dài, khám
ban đầu cho thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về hô hấp, tuần hoàn, gan,
thận thì nên cho bệnh nhân làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức
năng cơ quan, giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp phẫu thuật, người gây
mê chọn lựa thuốc, duy trì thông khí phổi thích hợp cho từng bệnh nhân.

nhận thấy nhịp thở sâu của bệnh nhân làm cơ hoành di động với biên độ lớn,
gan và túi mật cũng di động theo, cho nên phẫu trường không cố định. Vì
vậy, khi kẹp cổ túi mật hay khi cắt đốt các động mạch hay ống cổ túi mật,
bệnh nhân phải nín thở. Bên cạnh đó, động tác vén gan gây kéo căng cơ
hoành cũng có thể làm bệnh nhân đau lói bả vai, bệnh nhân tỉnh sẽ khó
chịu
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Nghiên cứu mù đôi có đối chứng của Vegfors và cộng sự trên 40 bệnh nhân
khỏe mạnh phẫu thuật nội soi phụ khoa chia làm 4 nhóm: nhóm thứ nhất thở
tự nhiên qua nội khí quản và 3 nhóm còn lại kiểm soát thông khí để đạt
PetCO
2
là 3 kPa (22 mmHg), 4kPa(30 mmHg), 5 kPa (37 mmHg). Ở nhóm
thứ nhất PetCO
2
tăng ngay sau khi bơm thán khí và đạt 6 kPa (44mmHg),
các nhóm còn lại chỉ tăng PeCO
2
không quá 5,5 kPa (41mmHg) và một mức
PetCO
2
bằng 30 mmHg là lý tưởng, họ kết luận thở tự nhiên là nên
tránh
(Error! Reference source not found.)
.
Thêm vào đó, phương pháp tê ngoài màng cứng đòi hỏi thời gian thực hiện
thao tác lâu. Theo tác giả Đỗ Minh Đại
(Error! Reference source not found.)
, thời gian