RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Rò mật là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán
xác định nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí tổn thương, nếu không được xử trí đúng
đắn hậu quả sẽ nặng nề, thậm chí tử vong. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh
giá các phương pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý Gan
mật.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả dữ liệu của 121 bệnh nhân được
chẩn đoán rò mật sau mổ chấn thương hay bệnh lý gan mật tại khoa ngọai Gan Mật
Tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2000 đến tháng 5/2008.
Kết quả: Trong 121 bệnh nhân có 75 nam (62%), 46 nữ (38%), tuổi trung
bình 47,5 ±19,78. Bệnh nguyên của rò mật gặp nhiều nhất là sau mổ chấn thương gan
28,9%, kế đó là sau mổ cắt túi mật nội soi 27,3%. Vị trí rò trên đường mật nhiều nhất
là từ ống túi mật 22,6%, ống mật chủ 16,7%. Tổn thương nhỏ thành bên đường mật
ngoài gan là chủ yếu 52,3%. 43 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 22 bệnh nhân được
điều trị ERCP+ cắt cơ vòng, 21 bệnh nhân được điều trị ERCP+ stent đường mật và
35 bệnh nhân được phẫu thuật.
Kết luận: Chẩn đoán rò mật bằng chụp đường mật cản quang đóng vai trò rất
quan trọng, trong đó ERCP là chọn lựa số một vì có thể kết hợp với điều trị. Chọn lựa
phương pháp điều trị thích hợp dựa vào nguyên nhân rò mật, vị trí, mức độ tổn
thương.
SUMMARY
BILE LEAKS FOLLOWING HEPATO-BILIARY SURGERY
Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Bui An Tho, Le Phuoc Thanhm
Hoang Cong Thanh,
Nguyen Duy Hinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3
- 2008: 81 – 86
Background: Bile leakage is the complex complications, easy to make the
diagnosis but difficult to locate the lesions, if not properly managed outcome can be
bad or even leading to death. The objective of the study was to estimate the diagnosis

.
Điều trị ban đầu những tổn thương rò mật đòi hỏi phải có sự kết hợp giữa bác
sĩ X quang can thiệp, bác sĩ nội soi và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Muốn điều trị tốt cần xác định vị trí tổn thương và lựa chọn phương pháp điều
trị thích hợp nhất, do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá các phương
pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý gan mật.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
121 bệnh nhân rò mật được điều trị tại khoa ngọai Gan Mật Tụy BVCR từ
4/2000 -5/2008 được đưa vào nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Chẩn đóan rò mật
Tất cả bệnh nhân nằm viện tại BV Chợ rẫy có tình trạng rò mật trên lâm sàng
(dịch mật chảy qua vết mổ, ống dẫn lưu hay chân ống dẫn lưu) và được chẩn đoán
xác định dựa vào cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hoá và/ hoặc chẩn đoán hình ảnh).
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Trong thời gian 9 năm (từ tháng 4 năm 2000 đến tháng 5 năm 2008), tại khoa
Ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy có 121 trường hợp rò mật được khảo sát.
- 75 nam (62%), 46 nữ (38%).
- Tuổi trung bình là 47,5 ±19,78 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 13 tuổi và lớn
nhất là 91 tuổi.
- Số ngày nằm viện trung bình là 18,96±12,27 ngày, ít nhất là 4 ngày và lâu
nhất là 62 ngày.
- Số ngày xuất hiện rò mật sau mổ (91 ca) trung bình là 10,97±19,08 ngày, ít
nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 120 ngày.
- Số ngày hết rò mật sau can thiệp điều trị (83 ca) trung bình là 7,69±6,72
ngày, lâu nhất là 30 ngày, nhanh nhất là 1 ngày.
Bảng 1: Lý do vào viện
Số bn

Tỉ lệ %

ỉ lệ
%
Vị trí rò m
ật ra
ngoài thành bụng
T
ần
số
T
ỉ lệ
%
Qua ống dẫn lưu

70 58,82

T
ụ dịch mật
trong ổ bụng
22 18,48

Qua chân
ống
dẫn lưu
11 9,24
Qua lỗ dẫn l
ưu
cũ ở thành bụng
9 7,56
Qua v
ết mổ

Mổ nang ống mật chủ 4 3,3
Phẫu thuật khác tr
ên
4 3,3
đường mật
(đứt ÔMC, K đư
ờng
mật, nối mật- ruột)
Phẫu thuật kết hợp
(c
ắt túi mật, cắt ruột
thừa)
7 5,8
Cắt gan 4 3,3
Tổng 121

100

Vị trí tổn thương trên đường mật
Có 26 trường hợp rò mật nhưng không xác định được vị trí tổn thương (do
không làm chẩn đoán hình ảnh)
Bảng 5: Phân bố vị trí tổn thương trên đường mật
V
ị trí tổn
thương
T
ần
suất
Tỉ
lệ %

gan
10

11,6

Tổn thương nh
ỏ
thành bên đư
ờng mật
ngoài gan
45

52,3

Tổn thương l
ớn
thành bên đư
ờng mật
ngoài gan
10

11,6

Tổn thương t
ận/
mất đoạn đư
ờng mật
ngoài gan
5 5,8
Không rõ m

385

Tổn thương tận, mất đo
ạn
đường mật ngoài gan
681

Bảng 8: Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
ERCP

PTC

Ch
ụp
ĐRCQ
Số
trư
ờng hợp
thực hiện
52 3 19
Ch
ẩn
đoán xác
định
51 3 18
Ch
ẩn
đoán đúng
vị trí rò
51 3 18

Tốt 25 14 11 19
Khá 2 1 1 3
Còn
theo dõi
2 0 0 1
Nặng
thêm
2 0 0 5
Không
ghi nhận
12 7 9 7
Bảng 10. Kết quả điều trị theo mức độ tổn thương đường mật ngoài gan
(N=57)
Phương
pháp điều trị
Tổn
thương
nhỏ th
ành
bên (N =
27)
T
ổn
thương
lớn th
ành
bên (N =
6)
T
ổn

khá
(7,69%)

Đặt
nòng đư
ờng
mật (N=10)
10
tốt (100%)

Phẫu
thuật
(N=19)

6 t
ốt
(66,7%)
1
khá
(11,1%)
2
chết
(22,2%)
3
tốt (60%)
1
khá (20%)

1
chết (20%)

ảo tồn
(N = 10)
5 t
ốt
(100%)
2 t
ốt
(40%)
1 khá
(20%)
1
nặng (20%)
1
không ghi
nhận
ES (N =
8)
4 t
ốt
(80%)
1
không ghi
nhận
2 t
ốt
(66,67%)
1
không ghi
nhận
ERS (N =

mở. Dương Phước Hưng và Hồ văn Hải (2001) cũng cho kết quả tương tự.
Thời gian lành rò mật được cải thiện so với khảo sát của 5 năm trước. Có
thể do tình hình chẩn đoán và điều trị ngày càng được nâng cao, với sự tham gia
hoạt động của chẩn đoán hình ảnh (chụp đường mật xuyên gan qua da- PTC, chụp
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng - ERCP, chụp cộng hưởng từ đường
mật - MRCP, tạo hình đường mật trên CT scan - Multislice…), các thủ thuật giải
áp đường mật có hoặc không kết hợp với điều trị (dẫn lưu đường mật xuyên gan
qua da (PTBD), đặt ống thông mũi mật, cắt cơ vòng Oddi qua nội soi (ES), đặt
nòng đường mật qua ERCP (ERS) hay qua da, nong cơ vòng Oddi hay đường mật
chít hẹp qua ERCP …). Hơn nữa, có sự cải thiện đáng kể về tổ chức và thực hiện
chẩn đoán, điều trị nhanh gọn của các đơn vị cấp cứu, nội soi, chuyên khoa…
Tổn thương sau cắt túi mật thường gặp nhất là do giới hạn không rõ ràng
giữa ống mật chủ và ống túi mật, kết quả là ống mật chủ bị cắt đứt hoàn toàn,
nhưng thường gặp hơn là đường mật bị tổn thương một phần. Kéo mạnh túi mật
mà không chú ý làm căng chỗ nối ống túi mật và ống gan chung có thể làm một
phần ống gan chung bị clip phải, gây hẹp đường mật dần dần. Bỏng do dốt điện
hay kéo xé rách ống gan chung cũng thường gặp. Rò mỏm cắt túi mật do clip kim
loại đè ép gây hoại tử cũng có thể xảy ra (Branum và cộng sự 1993). Một dị dạng
đường mật không được nhận biết, trong trường hợp đặc biệt như là trường hợp tồn
tại ống nối trực tiếp từ ống gan phải xuống túi mật  có thể tổn thương ống này
trong phẫu thuật. Rò mật cũng có thể xảy ra từ các ống mật nhỏ ở giường túi mật,
thường xảy ra trong vài ngày đầu sau mổ và tự khỏi
(Error! Reference source not found.)
,
hoặc do những thương tổn làm tắc đường mật không phát hiện được trước và trong
mổ (sỏi ống mật chủ, chít hẹp Oddi…)
Marks
(Error! Reference source not found.)
trong một thí nghiệm ở 14 con chó được
mở bụng cắt túi mật không cột cổ túi mật, chia làm 3 nhóm: nhóm 1: nhóm chứng,

hợp khi mổ lại không thể xác định được đâu là chỗ bị rò, do đó chỉ có thể xử trí
tạm bợ bằng cách đặt ống dẫn lưu dưới gan, đưa đến rò dai dẳng hoặc viêm phúc
mạc . Chúng tôi thấy rằng phẫu thuật nối ống mật chủ và hỗng tràng chiếm ưu thế
hơn các phẫu thuật khác, điều nầy cũng phù hợp với y văn. Thực vậy, theo tác giả
Sherman, Shaked
(Error! Reference source not found.)
, trong rò mật do tổn thương lớn đường
mật ngoài gan, hầu hết các trung tâm có kinh nghiệm khi phẫu thuật thường áp
dụng phương pháp nối ống gan chung– hỗng tràng hay nối ống mật chủ- hỗng
tràng theo kiễu Roux-en-Y và thấy rằng biến chứng hẹp miệng nối ít xảy ra hơn là
kiễu khâu nối tận- tận đường mật bị đứt với ống T làm nòng
(Error! Reference source not
found.)
.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán rò mật bằng chụp đường mật cản quang đóng vai trò rất quan
trọng, trong đó ERCP là chọn lựa số một vì có thể kết hợp với điều trị (lấy sỏi OMC
sót, cắt cơ vòng Oddi, đặt nòng đường mật hay ống thông mũi-mật).
Chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp dựa vào nguyên nhân rò mật, vị trí,
mức độ tổn thương: ES, ERS có kết quả tốt cho các tổn thương nhỏ đường mật ngoài
gan, đặc biệt là rò mật sau CTMNS. Phẫu thuật tốt cho các trường hợp tổn thương lớn
đường mật ngoài gan, gián đoạn đường mật, bục miệng nối mật ruột và thường áp
dụng nối ống mật chủ hay ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.