Mẫu số 1
:
Mẫu kết quả thẩm định thiết kế bản vẽ thi công
và dự toán của công trình ……………. … (do UBND
xã lập)
(Tên Chủ đầu tư
)
Số:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do – Hạnh phúc
, ngày
tháng

năm
KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH THIẾT KẾ BẢN VẼ THI CÔNG
VÀ DỰ TOÁN CỦA CÔNG TRÌNH ……………. …
(Đối với công trình lập Báo cáo KTKT)
Kính gửi : …(Người có thẩm quyền quyết định đầu
tư)
Căn cứ Luật Xây dựng ngày 26/11/2003;
Căn cứ Nghị định số 16/2005/NĐ-CP ngày 07/02/2005 của Chính phủ về
quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình; Nghị định số 112/2006/NĐ-CP ngày
29/9/2006 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số
16/2005/NĐ-CP ngày 07/02/2005 của Chính phủ về quản lý dự án đầu tư xây
dựng công trình;
Căn cứ Nghị đị nh số 209/2004/NĐ - CP
ngày
16/12/2004 của chính
phủ về quản lý chất lượng xây dựng công trình xây dựng;
Căn ứ

b)
Việc áp dụng các quy chuẩn, tiêu chuẩn về xây dựng, môi trường, phòng
tránh cháy. nổ.
c) Sự hợp lý của giải pháp thiết kế, giải pháp cấu tạo. Đánh giá mức
độ an toàn của công trình
.
d) Các yếu tố ảnh hưởng đến an ninh, quốc phòng.
3. Kết quả thẩm định dự toán
:
a) Tính đúng đắn của việc áp dụng định mức, đơn giá, chế độ,
chính sách và các khoản mục chi phí theo quy định của nhà nước có liên
quan đến các chi phí tính trong dự toán
b) Sự phù hợp khối lượng xây dựng tính từ thiết kế với khối
lượng xây dựng trong dự toán
c) Kết quả thẩm định trong dự toán được tổng hợp như sau
:
- Chi phí xây dựng
:
- Chi phí thiết bị
:
- Chi phí khác
:
- Chi phí dự phòng:
Tổng cộng
:
4.
Kết luận
:
a) Đánh giá, nhận xét:
b) Những kiến nghị:

Ngi cú thm quyn
quyt nh u t
)
C
ă
n
cứ L
u
ậ
t

X
â
y
dựng
ng
à
y

26/11/2003;`
C
ă
n
cứ N
gh
ị

đ
ị
nh

nh;
N
gh
ị

đ
ị
nh
số
112/2006/
N
Đ
-
CP

ng
à
y
29/9/2006 ca
C
h
í
nh
ph
v
ề
sửa
đ
ổ
i,

nh
ph
v
ề
quản lý dự
án
đ
ầ
u
t
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh;
C
ă
n
cứ
(ph
á
p
lý
k
h
á
c
có liên

- kỹ
thu
ậ
t

x
â
y

dựng công
tr
ì
nh

v
ớ
i

các
n
ộ
i
dung
ch
í
nh

sau:
1.
T

kinh
t
ế
- kỹ
thu
ậ
t

x
â
y
dựng công
tr
ì
nh:
4. Mục
ti
ê
u

đ
ầ
u
t
x
â
y

dựng:
5.

ng
mức
đ
ầ
u
t:
8. Nguồn vốn
đ
ầ
u
t:
9.
H
ì
nh
thức quản
lý:
10. Thời gian thực
hi
ệ
n:
11. Những
ki
ế
n

ngh
ị
:
(Gửi

thi
ế
t

kế
bản
v
ẽ
thi
c
ô
n
g
và
d
ự
to
á
n)
Nui
nh
ậ
n
:
- Nh
tr
ê
n;
-
L

l

l
l
E
u

v
ề
Tổ
C
H
ứ
C

l
ự
A
C
H
ọ
N NHA
T
H
ầ
u

T
r
O

du
y
ệ
t

KH
Đ
T
(UBND
x
ã

l
ậ
p
)
(Ten
Chỏ Jdu
fl
t
)
CONG HOA XA
HOl
CHU NGHIA
V
l
ET

NA
M

ì
N
H
V/v:
Đ
ề

n
g
h
ị

ph
ê

du
y
ệ
t

k
ế

h
o
ạ
c
h

đ

u
t
(Quy
ế
t
đ
ị
nh
p
h
ê
duy
ệ
t
B/c KT-KT) số
ng
à
y
ca Ch
t
ị
ch
UBND ,
v
ề

v
i
ệ
c

t
ddu tu]
đ
ã

h
o
à
n

th
à
nh

v
i
ệ
c

lập K
H
Đ
T
nh bảng K
H
Đ
T
k
è
m

tri
ể
n
khai công
v
i
ệ
c
lực chọn
nhà
th
ầ
u

để
thực
hi
ệ
n

các
b

ớ
c

ti
ế
p


vi
ệ
c

đ
ã
thực
h
i
ệ
n
(Trong phdn nay,
C
h
t
ddu tu cdn th6ng kộ lai
c
O
n
g

v
i
ệ
c

dJ
th

c

nh

K
H
Đ
T
,
nhu
c
á
c

c
O
n
g

v
i
ệ
c

chuẩn
b
ị

d


á

ệ
c
va ai
la nguời phộ
du
y
ệ
t

ho
ặ
c

v
ă
n
bản nao cho
ph

p

d
ể

th

c

hi
ệ

ệ
n

đ

ợ
c

đ
ấ
u

t
h
ầ
u
(Trong phdn nay,
C
h
t
ddu tu
sẽ
nộu ra
c
á
c

c
O
n

c
dó)
k
h
O
n
g

th

c

hi
ệ
n

l

a
chọn nhat hdu ma
t


ch
t
ddu tu, Ban
QLDA
phải
th


QLDA,
nộp
thu
ế
,

tổ
chức
c
á
c
hội thảo, hội
n
g
h
ị
,

t
ậ
p

hu
ấ
n )
III. Nội dung ca
KH
Đ
T
Ch

ầ
n
giải
tr
ì
nh

v
ề

các
nội
dung
nh
sau:
1.
V
ề

v
i
ệ
c

p
h
â
n
chia gói
fl

v
a
o
B/c KT-KT
về
t
r
ì
nh

t


th

c

hi
ệ
n
theo thời gian,
t
í
ch

chất
kỹ
10
thuật
c

c
á
c

c
ă
n
cứ nao,
v
í
dụ nhu
d

a
vao
d


to
á
n

du
ợ
c

du
y
ệ
t ).

l

a
chọn nha thdu
k
h
á
c.
Tuy
nhiộn,
C
h
t
dau
tu
phải nộu rõ cơ sở nao lai
á
p
dụng
dấu
thdu han
ch
ế
,

ch
ỉ

d
ị

c
ă
n
cứ
d
ể

x
á
c

d
ị
nh
thời gian
l

a
chọn nha thdu
s
a
o

cho

ph
ù

h
ợ

ợ
p

J
ồ
n
g
:
(Trong phdn nay,
C
h
t
ddu tu cdn nộu rõ cở
x
á
c

d
ị
nh
thời gian ma nha
thdu phải
th

c

hi
ệ
n
xong

t
Nui
nh
ậ
n
:
- Nh
t
r
ê
n
;
- Cơ quan,
tổ
chức
t
h
ẩ
m

đ
ị
nh
;
- Lu Ban
QL
D
A.
Đ
ạ

ng

d
ấ
u)
11
PHụ
l
ụ
C

số
04
T
A
l

l
l
E
u

v
ề

C
á
C
THU
TụC N

N
H
M
ẫ
u
số 1.
M
ẫ
u

"
Bi
ê
n
bản
k
i
ể
m

tra
công
t
á
c
quản lý
c
h
ấ
t

l
ậ
p
)
T
ê
n
Ch
đ
ầ
u

t
CONG HOA XA
HOl
CHU NGHIA
vlET
NA
M
Đ
ộ
c

lập
Tự do
H
ạ

i
ể
m

tra
công
tác
quản
l
ý

c
h
ấ
t

l

ợ
n
g
t
h
i
công
x
â
y

dựn

m

x
â
y
dựng:

3. Thành
ph
ầ
n

trực
t
i
ế
p
tham gia
k
i
ể
m

tra:
Ghi rõ họ tộn, chức vụ
- Ngời phụ
tr
á
ch
bộ

á
ch

gi
á
m

sát
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh
ca
T
ổ
ng
th
ầ
u

đ
ố
i

v
ớ

t
thi công trực
ti
ế
p
ca
nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh.
Trong trờng
h
ợ
p

h
ợ
p

đ
ồ
ng

t tham dự
để
ki
ể
m
tra công
tác
ki
ể
m
tra ca
t
ổ
ng

th
ầ
u

v
ớ
i

nhà
th
ầ
u
phụ.
4. Thời gian
t


n
ă
m

K
ế
t
thúc
:

ng
à
y

th
á
ng

n
ă
m

T
ạ
i:12
5. Nội dung và

m

t
r
a
1 H
ệ
thống
ti
ê
u

chu
ẩ
n,
qui
p
h
ạ
m
kỹ
thu
ậ
t

chuy
ê
n
môn có
li

dựng
tr
ê
n
công
tr

ờ
ng
C
ó
K
h
O
n
g
3
C
h
ế

đ
ộ
qui
đ
ị
nh

tr
á

lực ca
cán
bộ quản
lý
P
h
ù

h
ợ
p
K
h
O
n
g
5
N
ă
ng
lực ca
cán
bộ kỹ
thu
ậ
t
thi
công
P
h

C
ó
K
h
O
n
g
7
N
ă
ng
lực ca
th
ầ
u
phụ
và
ch
ế

đ
ộ
quản lý
đ
ố
i

v
ớ
i

thi
công
C
ó
K
h
O
n
g
9
Bảng
t
ổ
ng

ti
ế
n

đ
ộ
thi
công
C
ó
K
h
O
n
g


nghi
ệ
m

ch
ấ
t

l

ợ
ng
thi
công
C
ó
K
h
O
n
g
12
Phòng
th
í

nghi
ệ
m

công
P
h
ù

h
ợ
p
K
h
O
n
g
14
Đ
i
ề
u

ki
ệ
n
kho
b
ã
i

c
ấ
t

K
h
O
n
g
15
C
h
ế

đ
ộ

lập và
lu trữ hồ sơ quản lý
ch
ấ
t

l

ợ
ng

x
â
y
dựng công
tr
ì

:
C
á
c

th
à
nh

p
h
ầ
n

tham
gia
ki
ể
m
tra: (Ký, ghi rõ họ
fl
e
n
và chức vụ
fl
ừn
g
n
g
t

m
thu
đ
ầ
u

v
à
o
(Ngời
gi
á
m

sát
thi công
x
â
y
dựng, Ngời phụ
tr
á
ch
kỹ
thu
ậ
t
thi công trực
ti
ế


ộc
l

ậ
p

-
T
ự d

o

th
á
n
gn
ă
m

B
l
ê
N

b
ả
N

S
ốNg
h
i
ệ
m
thu
vật


t
r

ớ
c
khi sử
dụn
g
Công
tr
ì
nh
(ghi tộn
c
O
n
g

t
r
ì
nh

xây
d

n
g
)

â
y
dựng: (ghi rõ
d
ị
a

di
ể
m

xây
d

n
g
hang mục
c
O
n
g

t
r
ì
nh
va
c
O
n

vật
li
ệ
u,

thi
ế
t

b
ị
,
sản
phẩm
ch
ế
tao
s
ẵ
n
cdn
n
g
hi
ệ
m
thu
)
2. Thành
ph

sát
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh
ca ch
đ
ầ
u
t
h
o
ặ
c
ngời
gi
á
m

sát
thi
công

x
â
y

ồ
ng
t
ổ
ng

th
ầ
u

;
Ngời phụ
tr
á
ch
kỹ
thu
ậ
t
thi công trực
ti
ế
p
ca
nhà
th
ầ
u
thi công
x


sát
thi công
x
â
y
dựng
công
tr
ì
nh
ca
ch

đ
ầ
u
t tham dự
để
ki
ể
m
tra công
tác
nghi
ệ
m
thu ca
t
ổ

: ng
à
y

th
á
ng

n
ă
m
K
ế
t
thúc
:

ng
à
y

th
á
ng

n
ă


tài
li
ệ
u

làm
căn
cứ
nghi
ệ
m

thu
P
hi
ế
u

y
ê
u

c
ầ
u

nghi
ệ
m

t
p
h
ê

duy
ệ
t

và
những
thay
đ
ổ
i

thi
ế
t

k
ế

đ
ã

đ

ợ
c

đ
ố
i

t

ợ
ng

nghi
ệ
m

thu)
T
i
ê
u

chu
ẩ
n,
quy
p
h
ạ
m

x
â


ch
ỉ

d
ẫ
n
kỹ
thu
ậ
t

chuy
ê
n
môn có
li
ê
n
quan
đ
ế
n

đ
ố
i

t


t
xứ, Chứng
ch
ỉ
kỹ
thu
ậ
t

x
u
ấ
t
xởng,
k
ế
t
quả
th
í

nghi
ệ
m

m
ẫ
u
ki
ể

i

t

ợ
ng

nghi
ệ
m

thu;
N
h
ậ
t
ký thi công,
nh
ậ
t
ký
gi
á
m

sát
ca ch
đ
ầ
u

m

thu;
B
i
ê
n
bản
nghi
ệ
m
thu nội bộ
đ
ố
i

t

ợ
ng

nghi
ệ
m

thu;
b.
V
ề


t
ạ
o

s
ẵ
n:
(d6i
chi
ế
u

v
ớ
i

thi
ế
t
k
ế
,
tiộu
chuẩn,
qui
pham kỹ
thuật,
tai
li
ệ

d

n
g
có
liộn
quan
d
ế
n
d6i
tu
ợ
n
g

n
g
hi
ệ
m

thu
:
Đ
u
a
ra
c
á

g
d6i
tu
ợ
n
g

n
g
hi
ệ
m

thu
;
T
h

c

hi
ệ
n

c
O
n
g

t

ợ
n
g

n
g
hi
ệ
m

thu)
c.
C
á
c
ý
ki
ế
n

kh
á
c

n
ế
u

c
ó


nh
ậ
n

nghi
ệ
m
thu,
đ
ồ
ng
ý hay không
đ
ồ
ng

ý
đ

a

vào
sử dụng cho công
tr
ì
nh

đ
ố

t
ê
n

và
số
l

ợ
ng

các
đ
ố
i

t

ợ
ng
không
ch
ấ
p

nh
ậ
n

nghi

không
ch
ấ
p

nh
ậ
n

nghi
ệ
m
thu ra
khỏi công
tr

ờ
ng.
6.
C
á
c
thành
ph
ầ
n

trực
t
i

ồ
m
:
-
B
i
ê
n
bản
nghi
ệ
m
thu
vật
li
ệ
u,

thi
ế
t

b
ị
,
sản
p
h
ẩ
m

C
á
c
tài
li
ệ
u
làm
c
ă
n
cứ
để
n
g
h
i
ệ
m

t
hu
.
15
M
ẫ
u
số 3.
M
ẫ

thi công
x
â
y
dựng, Ngời phụ
tr
á
ch
kỹ
thu
ậ
t
thi công trực
ti
ế
p
ca
nhà
th
ầ
u

thi
công
x
â
y
dựng công
tr
ì

i
ể
m,

ng
à
y

th
á
ng

n
ă
m
B
l
ê
N

b
ả
N

S
ốNg
h

d

n
g
)
H
ạ
ng
mục: (ghi tộn hang mục
c
O
n
g

t
r
ì
nh

xây
d

n
g
)
Đ
ị
a

đ

nh
va
c
O
n
g
t
r
ì
nh

xây
d

n
g
)
1.
Đ
ố
i

t

ợ
n
g

n
g

ho
ặ
c

c
O
n
g

t
r
ì
nh)
2. Thành
ph
ầ
n

trực
t
i
ế
p
tham gia
n
g
h
i
ệ
m

o
ặ
c
ngời
gi
á
m

sát
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh
ca
T
ổ
ng

th
ầ
u

đ
ố
i


ậ
t
thi công trực
ti
ế
p
ca
nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh.
- Trong trờng
h
ợ
p

h
ợ
p

đ
ồ

t tham dự
để
ki
ể
m
tra công
tác
nghi
ệ
m
thu ca
t
ổ
ng
th
ầ
u

v
ớ
i

nhà
th
ầ
u
phụ.
3. Thời gian
n
g


ng
à
y

th
á
ng

n
ă
m
T
ạ
i:4.
Đ
á
nh

gi
á
công
vi
ệ
c

x

hi
ế
u

y
ê
u

c
ầ
u

nghi
ệ
m
thu ca
nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y

dựng;
- Hồ sơ
thi
ế
t

thi
ế
t

k
ế

đ
ã

đ

ợ
c

ch
ấ
p

thu
ậ
n:
(Ghi rõ tộn
c
á
c
bản
v
ẽ


ẩ
n,
quy
p
h
ạ
m

x
â
y
dựng
đ

ợ
c

áp
dụng: (Ghi rõ tộn tiộu
chuẩn,
qui pham, tai
li
ệ
u

ch
ỉ

dẫn
kỹ


đ
ồ
ng

x
â
y

dựng;
-
B
i
ê
n
bản
nghi
ệ
m
thu
vật
li
ệ
u,

thi
ế
t

b


tài
li
ệ
u

th
í

nghi
ệ
m,
quan
tr
ắ
c,

k
ế
t
quả
th
í

nghi
ệ
m

m
ẫ


k
ế

h
o
ặ
c

ti
ê
u

chu
ẩ
n,
qui
p
h
ạ
m
có
li
ê
n
quan
y
ê
u


và
các
v
ă
n
bản
kh
á
c
có
li
ê
n
quan
đ
ế
n

đ
ố
i

t

ợ
ng

nghi
ệ
m

ch
ấ
t

l

ợ
ng
công
v
i
ệ
c

x
â
y
dựng: (d6i
chi
ế
u

v
ớ
i

thi
ế
t


c
t
a
c
O
n
g

t
r
ì
nh

xây
d

n
g
có liộn quan
d
ế
n

d6i

tu
ợ
n
g


g
i
á

chất
lu
ợ
n
g
cdn
n
g
hi
ệ
m

thu
;
T
h

c

hi
ệ
n

c
O
n

i
á

chất
lu
ợ
n
g
d6i
tu
ợ
n
g

n
g
hi
ệ
m

thu)
c.
C
á
c
ý
ki
ế
n


ấ
p

nh
ậ
n
hay không
ch
ấ
p

nh
ậ
n

nghi
ệ
m
thu,
đ
ồ
ng
ý hay không
đ
ồ
ng
ý
cho
tri
ể

nghi
ệ
m
thu
th
ì
ghi rõ lý
d
o
.
C
á
c
sai sót còn tồn
t
ạ
i

và
các
khi
ế
m

khuy
ế
t

c
ầ

i
ế
p
tham gia
n
g
h
i
ệ
m
thu:(Ký ghi rõ họ tộn va
chức vụ từng
n
g
u
ờ
i
tham
g
i
a
).
Hồ sơ
n
g
h
i
ệ
m
thu công

dựng
và
các
phụ lục
kèm
theo
n
ế
u

c
ó
;
-
C
á
c

tài
li
ệ
u

làm
căn
cứ
để
nghi
ệ
m


t
ĩ
nh

t
h
i
ế
t

b
ị
(Ngời
gi
á
m

sát
thi công
x
â
y
dựng, Ngời phụ
tr
á
ch
kỹ
thu
ậ

NA
M
Đ
ộ
c

lập
- Tự do -
H
ạ
nh

phú
c

Đ
ị
a

đ
i
ể
m,

ng
à
y

th
á

t

t
ĩ
nh

t
h
i
ế
t

b
ị
Công
tr
ì
nh
(ghi tộn
c
O
n
g

t
r
ì
nh

xây

i
ể
m

x
â
y
dựng: (ghi rõ
d
ị
a

di
ể
m

xây
d

n
g
hang mục
c
O
n
g

t
r
ì


t
h
i
ế
t

b
ị

đ

ợ
c

n
g
h
i
ệ
m
thu: (ghi rõ
t
ê
n

thi
ế
t


n
công
tr
ì
nh)
2. Thành
ph
ầ
n

trực
t
i
ế
p
tham gia
n
g
h
i
ệ
m
thu: (Ghi rõ
tổ
chức, họ
t
ê
n
và
chức vụ

m

sát
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh
ca
T
ổ
ng

th
ầ
u

đ
ố
i

v
ớ
i

h
ì

ca
nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh.
Trong trờng
h
ợ
p

h
ợ
p

đ
ồ
ng

t
ổ
ng


tác
nghi
ệ
m
thu ca
t
ổ
ng
th
ầ
u

v
ớ
i

nhà
th
ầ
u
phụ.
3. Thời gian
n
g
h
i
ệ
m
thu
:


th
á
ng

n
ă
m
T
ạ
i:4.
Đánh
gi
á
công
vi
ệ
c

x
â
y
dựng
đ
ã
thực
h

u

c
ầ
u

nghi
ệ
m
thu ca
nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y

dựng;
- Hồ sơ
thi
ế
t

k
ế
bản
vẽ
thi công


đ
ã

đ

ợ
c

ch
ấ
p

thu
ậ
n:
(Ghi rõ tộn
c
á
c
bản
v
ẽ

thi
ế
t

kế
có liộn quan

x
â
y
dựng
đ

ợ
c

áp
dụng: (Ghi rõ tộn tiộu
chuẩn,
qui pham, tai
li
ệ
u

ch
ỉ

d
ẫ
n
kỹ
thuật
chuyộn
m
O
n
có liộn quan

â
y

dựng;
B
i
ê
n
bản
nghi
ệ
m
thu
vật
li
ệ
u,

thi
ế
t

b
ị
,
sản
p
h
ẩ
m

nghi
ệ
m,
quan
tr
ắ
c,

k
ế
t
quả
th
í

nghi
ệ
m

m
ẫ
u

ki
ể
m

nghi
ệ
m

ti
ê
u

chu
ẩ
n,
qui
p
h
ạ
m
có
li
ê
n
quan
y
ê
u

c
ầ
u)
Bản
vẽ
h
o
à
n

có
li
ê
n
quan
đ
ế
n

đ
ố
i

t

ợ
ng

nghi
ệ
m

thu;
B
i
ê
n
bản
nghi
ệ

v
i
ệ
c

x
â
y
dựng
ti
ế
p

the
o
.
b)
V
ề

ch
ấ
t

l

ợ
ng

l


k
ế
,
tiộu
chuẩn
qui pham kỹ
thu
ậ
t,

tai
li
ệ
u

ch
ỉ

dẫn
kỹ
thuật
chuyộn
m
O
n
va yộu cdu kỹ
thuật
c
t

hi
ệ
m

thu
:
-
Đ

a
ra
các
nội dung kỹ
thu
ậ
t

c
ầ
n

ki
ể
m
tra
để
có cơ sở
đ
á
nh

nghi
ệ
m
thu nh qui
đ
ị
nh
ở
đ
i
ề
u
4.2
ti
ê
u

chu
ẩ
n

n
à
y;
-
Đánh giá
ch
ấ
t


c

n
ế
u

c
ó
.
5.
K
ế
t

l
u
ậ
n
: (ghi rõ
fl
h
eo
cac
n
O
i
dung
s
a
u

ý
cho
tri
ể
n
khai
c
á
c
công
v
i
ệ
c

x
â
y
dựng
ti
ế
p
theo. N
ế
u
không
ch
ấ
p


ế
t

c
ầ
n
sửa chữa. Thời gian
nh
à
th
ầ
u
phải
h
o
à
n

th
à
nh
công
tác
sửa chữa.
-
C
á
c

y

p
tham gia
n
g
h
i
ệ
m
thu (Ký, ghi rõ họ tộn va
chức vụ từng
n
g
u
ờ
i
tham
g
i
a
)
Hồ sơ
n
g
h
i
ệ
m
thu
l
ắ

ệ
m
thu
l
ắ
p

đ
ặ
t

t
ĩ
nh

thi
ế
t

b
ị

và
các
phụ lục
k
è
m
theo
n

ẫ
u
số 5.
M
ẫ
u

b
i
ê
n
bản
n
g
h
i
ệ
m
thu bộ
ph
ậ
n
công
t
r
ì
nh

x
â

m

sát
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh
ca ch
đ
ầ
u

t

;
ngời phụ
tr
á
ch
bộ
p
h
ậ
n

gi

dựng công
tr
ì
nh;
Ngời phụ
tr
á
ch
thi công trực
ti
ế
p
ca
nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y

dựng
công
tr
ì
nh;
ngời phụ
tr
á

đ
ố
i

v
ớ
i

h
ì
nh
thức
h
ợ
p

đ
ồ
ng

t
ổ
ng

th
ầ
u

l
ậ

th
á
n
gn
ă
m

Bi
ê
n
bản số

Ng
h
i
ệ
m
thu hoàn thành bộ
ph
ậ
n
công
t
r
ì
nh


t
r
ì
nh

xây
d

n
g
)
H
ạ
ng
mục: (ghi tộn hang mục
c
O
n
g

t
r
ì
nh

xây
d

n
g

n
g

t
r
ì
nh
va
c
O
n
g
t
r
ì
nh

xây
d

n
g1.
Đ
ố
i

t

ặ
c
giai doan thi
c
O
n
g

xây
d

n
g

du
ợ
c

n
g
hi
ệ
m
thu,
v
ị

t
r
í

i
ệ
m
thu: (Ghi rõ
fl
ổ
chức, họ
fl
e
n
và
chức vụ ca
nh
â
n
)
a)
P
h
í
a
ch
đ
ầ
u
t
- Ngời phụ
tr
á
ch

á
m

sát,
không
thu
ê
t
v
ấ
n);
-
H
o
ặ
c
ngời phụ
tr
á
ch
bộ
p
h
ậ
n

gi
á
m


ì
nh;
b)
P
h
í
a

nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y
dựng công
tr
ì
nh:
-
Ngời phụ
tr
á
ch
thi công trực
ti
ế
p
ca

x
â
y
dựng công
tr
ì
nh
ca
t
ổ
ng

th
ầ
u

(
đ
ố
i

v
ớ
i

h
ì
nh
thức
h

n
gia
n

ớ
c

ng
o
à
i

th
ì

c
ầ
n
có
đ
ạ
i

di
ệ
n
chuy
ê
n
gia


di
ệ
n

này
do cơ quan quản
l
í

chuy
ê
n
gia
n

ớ
c

ng
o
à
i

t
ạ
i
công
tr
ì


đ
ầ
u
: ng
à
y

th
á
ng

n
ă
m
K
ế
t
thúc
:

ng
à
y

th
á

ạ
n
thi công
x
â
y

dựn
g
đ
ã
thực
h
i
ệ
n
:
a)
Tài
li
ệ
u

làm
căn
cứ
nghi
ệ
m


thi
ế
t

k
ế
bản
vẽ
thi công
đ

ợ
c
ch
đ
ầ
u
t
p
h
ê

duy
ệ
t

và
những
thay
đ

v
ẽ

thi
ế
t

kế
có liộn quan
d
ế
n
d6i
tu
ợ
n
g

n
g
hi
ệ
m

thu)
-
T
i
ê
u

dẫn
kỹ
thuật
chuyộn
m
O
n
có liộn quan
d
ế
n
d6i
tu
ợ
n
g
n
g
hi
ệ
m

thu)
- Hồ sơ
th
ầ
u

và
h


b
ị
,
sản
p
h
ẩ
m

ch
ế

t
ạ
o

s
ẵ
n

tr

ớ
c
khi sử
dụng;
-
B
i


th
í

nghi
ệ
m,
quan
tr
ắ
c

t
ạ
i

hi
ệ
n
trờng
(n
ế
u

thi
ế
t

k
ế

nh)
- K
ế
t
quả
th
í

nghi
ệ
m

m
ẫ
u

ki
ể
m

nghi
ệ
m
ca
đ
ố
i

t


ca ch
đ
ầ
u
t
và
các
v
ă
n
bản
kh
á
c
có
li
ê
n
quan
đ
ế
n

đ
ố
i

t

ợ

thu;
- Công
tác
chu
ẩ
n

b
ị

để
tri
ể
n
khai bộ
p
h
ậ
n
công
tr
ì
nh,
giai
đ
o
ạ
n
thi công
x

nh h
o
ặ
c
giai
đ
o
ạ
n
thi công
x
â
y
dựng: (d6i
chi
ế
u
v
ớ
i

thi
ế
t

k
ế
,
tiộu
chuẩn

ì
nh

xây
d

n
g
có liộn quan
d
ế
n
d6i
tu
ợ
n
g

n
g
hi
ệ
m

thu
:
-
Đua
ra
c

g

n
g
hi
ệ
m

thu
;
21
-
T
h

c

hi
ệ
n

c
O
n
g

t
á
c


ợ
n
g
d6i
tu
ợ
n
g

n
g
hi
ệ
m

thu)
c)
C
á
c
ý
ki
ế
n

kh
á
c,

n


nh
ậ
n

nghi
ệ
m
thu
và
đ
ồ
ng
ý
tri
ể
n
khai
giai
đ
o
ạ
n
thi công
x
â
y
dựng
ti
ế

th
ầ
u
phải
h
o
à
n

th
à
nh
công
tác
sửa
ch
ữ
a.
-
C
á
c

y
ê
u

c
ầ
u

i
ệ
m
thu (Ký, ghi rõ họ tộn va
chức vụ từng
n
g
u
ờ
i
tham
g
i
a
)
Hồ sơ
n
g
h
i
ệ
m
thu giai
đ
o
ạ
n
thi công
x
â

à
n

th
à
nh
bộ
p
h
ậ
n
công
tr
ì
nh,
giai
đ
o
ạ
n
thi công
x
â
y
dựng
và
các
phụ lục
kh
á

6.
Danh mục hồ
s
ơ
,

t
à
i

li
ệ
u
hoàn thành
h
ạ
n
g
mục, công
t
r
ì
nh

x
â
y
dựn
g
(UBND

â
y

dựn
g
I. Hồ sơ
ph
á
p

lý
1.
Quy
ế
t

đ
ị
nh

p
h
ê

duy
ệ
t
dự
án
đ

dự

án
ca
c
ấ
p
có
th
ẩ
m

quy
ề
n.
2.
Văn
bản
ch
ấ
p

thu
ậ
n
ca
các
cơ quan quản lý
chuy
ê

thu
ậ
t

b
ê
n

ng
o
à
i

h
à
ng

rào
:
C
ấ
p

đ
i
ệ
n;
Sử dụng nguồn
n



m
ỏ
;
T
h
o
á
t

n

ớ
c
(
đ
ấ
u
nối
vào
h
ệ
thống
n

ớ
c
thải
chung);
Đ

m
vi bảo
v
ệ
đ
ê


);
An
toàn
giao thông
(n
ế
u

c
ó
).
3.
H
ợ
p

đ
ồ
ng
(ghi số,
ng
à


thực

hi
ệ
n
khảo
sát
x
â
y
dựng,
thi
ế
t

k
ế
,

nhà
th
ầ
u
thi công
x
â
y
dựng
ch

ki
ể
m
tra
và
chứng
nh
ậ
n
sự
p
h
ù

h
ợ
p

v
ề

ch
ấ
t

l

ợ
ng


nhà
th
ầ
u
phụ (t
v
ấ
n,
thi công
x
â
y

dựng).
4.
C
á
c

tài
li
ệ
u
chứng minh
đ
i
ề
u

ki

th
ầ
u

n

ớ
c

ng
o
à
i

(thi
ế
t

k
ế

x
â
y
dựng,
thi công
x
â
y
dựng,

ấ
t

l

ợ
ng )
5. K
ế
t
quả
th
ẩ
m

đ
ị
nh

thi
ế
t

k
ế
cơ sở ca
c
ấ
p
có

đ
ị
nh.
6. K
ế
t
quả
th
ẩ
m

đ
ị
nh

và
p
h
ê

duy
ệ
t

thi
ế
t

k
ế

nh;
7.
B
i
ê
n
bản ca cơ quan quản lý
nhà
nu
ớ
c
theo
p
h
â
n c
ấ
p
ki
ể
m
tra sự
tu
â
n
th quy
đ
ị
nh
quản

m
thu giai
đ
o
ạ
n

x
â
y
dựng,
nghi
ệ
m

thu

h
o
à
n

th
à
nh

h
ạ
ng
mục, công

1. Bản
vẽ
h
o
à
n
công
các
h
ạ
ng
mục
và toàn
bộ công
tr
ì
nh

v
ề

ki
ế
n
trúc,
k
ế
t
c
ấ

o
à
n

thi
ệ
n
(có danh mục bản
vẽ
k
è
m

the
o
).
2.
C
á
c
chứng
ch
ỉ
kỹ
thu
ậ
t

x
u

h
ầ
n
: san
n
ề
n
, gia cố
n
ề
n
, cọc ,
đ
à
i
cọc , k
ế
t

c
ấ
u

ng
ầ
m

và
k
ế


p
hi
ế
u

ki
ể
m
tra
xác
nh
ậ
n

ch
ấ
t

l

ợ
ng

vật
li
ệ
u
sử dụng trong công
tr

c
ấ
u

ng
ầ
m

và
k
ế
t

c
ấ
u

th
â
n
, cơ
đ
i
ệ
n

và
h
o
à

n
,
n
ă
ng
lực
và
sử dụng phòng
th
í

nghi
ệ
m

h
ợ
p
chu
ẩ
n
thực
hi
ệ
n.
4. Chứng
ch
ỉ

xác

ấ
t

v
à

h
ệ
thống kỹ
thu
ậ
t

l
ắ
p

đ
ặ
t
trong công
tr
ì
nh
nh :
c
ấ
p

đ

o

k
ế
t
quả
ki
ể
m
tra
ch
ấ
t

l

ợ
ng

vật
t ,
thi
ế
t

b
ị

nh
ậ

p
h
á
p

nh
â
n
đ

ợ
c

nhà
n

ớ
c
quy
đ
ị
nh.
6.
C
á
c

tài
li
ệ

đ
ặ
t

thi
ế
t

b
ị
.
K
è
m
theo mỗi
bi
ê
n
bản
là
bản
vẽ
h
o
à
n
công công
tác
x
â


kèm
the
o
).
7.
C
á
c

bi
ê
n
bản
nghi
ệ
m
thu
thi
ế
t

b
ị

ch
ạ
y
thử
đ

y
thử
li
ê
n

đ
ộ
ng
có tải,
b
á
o

c
á
o

k
ế
t
quả
ki
ể
m
tra,
th
í

nghi

8.
B
i
ê
n
bản thử
và
nghi
ệ
m
thu
các
thi
ế
t

b
ị
thông tin
li
ê
n

l
ạ
c,

các
thi
ế

chữa
ch
á
y,

n
ổ
.
10.
B
i
ê
n
bản
ki
ể
m

đ
ị
nh
môi trờng, môi sinh
(
đ
ố
i

v
ớ
i

tr

ờ
ng).
11.
B
á
o

c
á
o

k
ế
t
quả
các
th
í

nghi
ệ
m

hi
ệ
n
trờng (gia cố
n

i
ệ
n
trở ca
h
ệ
thống
chống
s

t
cho công
tr
ì
nh

và
cho
thi
ế
t

b
ị
,

k
ế
t


á
o

k
ế
t
quả
ki
ể
m
tra
ch
ấ
t

l

ợ
ng

đ

ờ
ng

hàn
ca
các
mối nối: cọc,
k

l
o
ạ
i13.
C
á
c

tài
li
ệ
u

đ
o

đ
ạ
c,
quan
tr
ắ
c
lún
và
bi
ế

l
â
n

c
ậ
n
trong
p
h
ạ
m
vi lún ảnh
hởng trong
qu
á

tr
ì
nh

x
â
y

dựng (
đ
ộ
lún,
đ

ị
ch

thi
ế
t

b
ị
,

m
á
y
móc
l
ắ
p

đ
ặ
t
trong công
tr
ì
nh,

h

ớ

nh
bảo
h
à
nh

và
bảo
tr
ì

thi
ế
t

b
ị

và
công
tr
ì
nh.
16.
Văn
bản
(bi
ê
n
bản)

ki
ệ
n

sử
dụng ca cơ quan
Nhà
n

ớ
c
có
th
ẩ
m

quy
ề
n

v
ề
:
-
C
ấ
p

đ
i

ấ
t
chống
th
ấ
m
thi công
các
h
ạ
ng
mục công
tr
ì
nh

c
ấ
p
th
o
á
t

n

ớ
c;
- Phòng
ch

h
à
nh;
- Thực
hi
ệ
n

gi
ấ
y

p
h

p

x
â
y
dựng
(
đ
ố
i

v
ớ
i
trờng

x
â
y

dựng;
-
Đ
ấ
u
nối
v
ớ
i
công
tr
ì
nh
kỹ
thu
ậ
t

h
ạ

t
ầ
ng

(c

ê

đ
i
ề
u

(n
ế
u
có), an
toàn
giao thông
(n
ế
u

c
ó
);
- Thông tin
li
ê
n

l
ạ
c

(n

thi công
x
â
y
dựng) ca
các
h
ạ
ng
mục
công

tr
ì
nh,

toàn
bộ công
tr
ì
nh
do
các
tổ
chức t
v
ấ
n

ki

t
ổ
chức
nghi
ệ
m
thu
h
o
à
n

th
à
nh

các
h
ạ
ng
mục công
tr
ì
nh

và toàn
bộ công
tr
ì
nh

bản
vẽ
thi công)
đ
ã

đ

ợ
c
p
h
ê

duy
ệ
t

(n
ế
u

c
ó
).
19. Hồ sơ giải
quy
ế
t
sự cố công

đ
ị
nh

đ
ố
i

v
ớ
i
những bộ
p
h
ậ
n,

h
ạ
ng
mục công
tr
ì
nh,

h
o
ặ
c
công

ch
đ
ầ
u
t
nghi
ệ
m
thu
(n
ế
u

c
ó
)
21.
B
i
ê
n
bản
nghi
ệ
m
thu giai
đ
o
ạ
n

à
n
th
à
nh
công
tr
ì
nh

để
bàn
giao
đ

a

vào
sử
dụng.
Đ
ơ
n

v
ị

lập
hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tộn chức vụ va dóng

ế

đ
ã

đ

ợ
c

du
y
ệ
t
(UBND
x
ã
,

nhà
th
ầ
u

gi
á
m

sát,
nhà

t
r
ì
nh
:

H
ạ
n
g
mục:

CONG HOA XA
HOl
CHU NGHIA
vlET
NA
M
Đ
ộ
c

lập
Tự do
H
ạ
nh

phú
c


t
h
i
ế
t

k
ế

đ
ã

đ

ợ
c

du
y
ệ
t
S
ố
t
hứ
t
ự
Nội dung thay
đ


đ

ợ
c

du
y
ệ
t
Ng
u
y
ê
n
nh
â
n
có sự
thay
đ
ổ
i
Cơ
qu
a
n
du
y
ệ

c
h
o

ph

p

t
h
a
y
đ
ổ
i
Ghi
c
hú










t
h
ầ
u

gi
á
m

s
á
t
thi công
x
â
y

dựn
g
công
t
r
ì
nh
(Ký,
ghi rõ họ tộn, chức
v
ụ)
Đ
ạ

t
h
i
ế
t

k
ế
(Ký,
ghi rõ họ tộn, chức vụ va dóng
d
ấ
u);
Đ
ạ
i

d
i
ệ
n
nhà
t
h
ầ
u

c
h
í

ệ
u

c
hu
ẩ
n

b
ị
cho
n
g
h
i
ệ
m
thu
h
ạ
n
g
mục,
cô
n
g

t
r
ì

nhà
th
ầ
u

x
â
y

l
ắ
p
)
Công
t
r
ì
nh
:

H
ạ
n
g
mục:

CONG HOA XA
HOl
CHU NGHIA
vlET


ph

ú
c

Đ
ị
a

di
ể
m
,

ngay
th
á
n
g
n
ă
m


n
g

m
ụ
c,
công
t
r
ì
nh

để
bàn giao
đ

a
vào sử
dụn
g
Số
TT
Danh mục hồ sơ,
t
à
ì

li
ệ
u

ạ
i

d
i
ệ
n
nhà
t
h
ầ
u

gi
á
m
s
á
t

t
h
i
công
x
â
y

dựn
g

vụ
v
a
dóng
d
ấ
u)
27