NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI MẬT
Phần 2 Bệnh sinh của nhiễm trùng huyết từ đường mật
Nội độc tố gây hàng loạt các phản ứng ở người và súc vật thí nghiệm
như: sốt, ngủ lịm (lethargy), hoại tử tế bào, hoạt hóa bổ thể, hoạt hóa miễn
dịch Trên lâm sàng, nội độc tố gây ra sốc với các biểu hiện sốt, truỵ mạch,
đông máu nội mạch và cuối cùng là suy đa cơ quan.
Bình thường áp lực bài tiết mật tại tế bào gan là 30 cm nước. Khi áp
lực trong đường mật vượt quá áp lực bài tiết mật tại tế bào gan, sự bài tiết
mật bị ngưng trệ. Dưới tác động của áp lực dịch mật cao, mật di chuyển
ngược dòng từ hệ thống nhánh mật vào các xoang, có lẽ đây là cơ chế của
hiện diện nội độc tố trong máu. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu một cách
hệ thống về mối quan hệ giữa áp lực dịch mật với lượng nội độc tố trong
máu. Một vài công trình đang khảo sát áp lực đường mật trước và sau khi
dẫn lưu đường mật qua nội soi.
Khi vi khuẩn bị tiêu diệt và phá hủy bởi kháng sinh, nội độc tố được
phóng thích vào máu. Nghiên cứu trên thực nghiệm chứng minh lượng nội
độc tố trong máu thay đổi theo các nhóm kháng sinh khác nhau
(13)
. Sự khác
nhau này có thể được giải thích bằng một trong những lý do sau đây:
- Kháng sinh có thời gian tiềm ẩn ngắn hay dài. Ví dụ: nhóm
macrolides có tác dụng ngay, làm giảm khả năng sinh sản của vi khuẩn do
đó số lượng vi khuẩn không tăng lên nhiều so với lúc mới bắt đầu sử dụng
kháng sinh.
- Khả năng ức chế tổng hợp polysaccharide của nội độc tố.
- Kiểu kết hợp với protein chuyên chở kháng sinh (PBD: penicillin
binding proteins). Ví dụ Imipenem kết hợp với PBP2 không giết và phá hủy

từng cơ quan và bệnh lý toàn thân, trong đó có nhiễm trùng (Zeuzem 2000).
4. Vài tác nhân mới hoặc ít gặp cần được quan tâm trong nhiễm trùng
đường mật là Aeromonas (Lau 2000, Chan 2001), Transfusion-transmitted
virus (Nakagawa 2000), Enterococci kháng Vancomycin (Poduval 2001,
Nomura 2000), Cytomegalovirus (Liberek 2000), Campylobacter (Harada
2001). Ngoài ra, còn có vai trò của vi khuẩn kỵ khí trong bệnh cảnh nghẹt
stent (Leung 2001), vai trò Salmonella typhi trong carcinoma túi mật
(Shukla 2000).
5. Ảnh hưởng của một số ký sinh trùng như Ascaris (Khuroo 2001),
Fasciola (Luz 1999, Osman 1999), Opisthorchis (Sripa, Kaewkes 2000),
Cryptosporidium (Chen, LaRusso 2000) trên bệnh cảnh nhiễm trùng đường
mật cũng được ghi nhận.
SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
Trước khi có máy siêu âm dùng trong Y học, chẩn đoán sỏi túi mật
gặp khá nhiều khó khăn vì:
- Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng và không đặc hiệu hoặc
hoàn toàn không có triệu chứng.
- X quang bụng không sửa soạn chỉ phát hiện được những sỏi cản
quang, tỉ lệ của loại sỏi này không nhiều. X quang với thuốc cản quang uống
hay chích tĩnh mạch không cho những hình rõ ràng.
- Xét nghiệm máu không có gì thay đổi.
Vì vậy, nhận định trước kia của các công trình ở nước ta về tỉ lệ của sỏi
túi mật là rất thấp, chỉ khoảng 10% của sỏi mật, trong khi đó sỏi đường mật là
hơn 80%.
Ngày nay nhờ siêu âm, chẩn đoán sỏi túi mật trở nên dễ dàng và chính
xác. Người ta thấy bệnh sỏi túi mật khá nhiều và tỉ lệ không không thấp như
những số liệu đã được công bố trước kia. Một số công trình siêu âm cho tỉ lệ
sỏi túi mật trong sỏi mật nói chung là 50-60-70%.
Từ tháng 5 năm 1994 đến tháng 11 năm 2001 bệnh viện ĐHYD TP.
HCM có số liệu sau: Sỏi túi mật 4604 lượt người, Sỏi đường mật 379 lượt

Khi bị viêm cấp mỡ bao bọc vùng phễu-cổ rất dày nên khó xác định được
sỏi ở vùng phễu-cổ. Cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát.
b) Khi túi mật to hay dài, đáy nhô ra khỏi bờ dưới gan dễ bị hơi tá
tràng, đại tràng ngang che lấp, khó thấy được sỏi.
c) Khó xác định được chính xác số lượng sỏi khi nhiều hơn 3, nhất là
khi các viên sỏi kết dính lại với nhau. Khi sỏi bùn lắng đọng dễ nhầm với
một sỏi to.
d) Không đánh giá được chính xác tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã
ăn, lúc này túi mật co nhỏ lại.
Siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật
Ưu điểm
Đường mật trong gan được nhu mô gan bao phủ xung quanh, đó là
cửa sổ âm học rất tốt để khảo sát đường mật bằng siêu âm.
Siêu âm giúp xác định:
a) Vị trí sỏi tương đối chính xác từ ống mật chủ đến ống gan và các
nhánh hạ phân thùy.
b) Loại sỏi: mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn
c) Đường mật
- Kích thước đường mật trong và ngoài gan
- Vách đường mật dày trong viêm đường mật
- Tính chất của dịch mật
- Hơi trong đường mật.
- Áp xe đường mật
d) Theo dõi tiến triển của bệnh, dựa vào:
- Sự di chuyển của sỏi.
- Khẩu kính, độ dày của vách đường mật.
- Độ phản âm của dịch mật.
Hạn che
- Khó khảo sát đường mật ở người mập, thành bụng dày hay khí phế
thũng.

2
. Mỗi loại có ưu
nhược điểm riêng.
Tình hình ở nước ta
Tại Việt Nam, phẫu thuật Cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu
tiên ở bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM ngày 23.9.1992. Cho tới nay nhiều cơ sở
phẫu thuật ở Hà Nội: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Saint Paul, bệnh viện Quân đội 108, 103, bệnh viện E, bệnh viện Bưu
Điện ở Huế: bệnh viện Trung ương Huế, ở TP. HCM: bệnh viện Chợ Rẫy,
bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện ĐHYD TP.
HCM, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện 30 tháng 4, bệnh viện Trưng
Vương, bệnh viện Vạn Hạnh, bệnh viện Hoàn Mỹ , ở đồng bằng sông Cửu
Long: bệnh viện Cần Thơ, bệnh viện Kiên Giang, bệnh viện Tiền Giang,
bệnh viện An Giang đã thực hiện phẫu thuật này.
Con số phẫu thuật lớn nhất có lẽ là của bệnh viện ĐHYD TP. HCM.
Trong 6 năm rưỡi, từ 19.5.1995 đến 31.12.2001, số phẫu thuật Cắt túi mật
nội soi đơn thuần ở trung tâm này là 3524. Tỉ lệ Cắt túi mật nội soi càng
ngày càng nhiều do được trang bị máy móc và dụng cụ tốt hơn, nhiều hơn và
phẫu thuật viên được đào tạo nhiều hơn, quen với kỹ thuật hơn. Số bệnh
nhân tăng dần hàng năm: 7 tháng rưỡi năm 1995: 74, năm 1996: 123, năm
1997: 307, năm 1998: 556, năm 1999: 747, năm 2000: 782, 11 tháng rưỡi
năm 2001: 898.
Lúc đầu Cắt túi mật nội soi chỉ được chỉ định trong những trường hợp
không có viêm cấp tính, không có vết mổ cũ ở bụng, không có sỏi ở đường
mật. Về sau, chỉ định được mở rộng dần. Tỉ lệ Phẫu thuật mở bụng của Cắt
túi mật giảm dần: năm 1996: 26,3%, năm 1997: 16,6%, năm 1998: 9,5%,
năm 1999: 4,1%, năm 2000: 2,7%. Năm 2001: 4,2%.
Trong thời gian gần đây, với các phẫu thuật viên thành thạo và túi mật
không dính nhiều, thời gian mổ trung bình khoảng 20 phút, khối lượng khí
CO

được tiến hành ở những cơ sở phẫu thuật có điều kiện và có khả năng xử lý
những thương tổn đường mật. Những thương tổn của đường mật trong phẫu
thuật Cắt túi mật nội soi thường rất phức tạp.
Chỉ định
Vì những ưu điểm đó mà phẫu thuật Cắt túi mật nội soi đầu tiên ra đời
năm 1987, cho tới nay mới chỉ 14 năm, mà hầu như các cơ sở phẫu thuật có
điều kiện đã chọn phẫu thuật này để điều trị bệnh sỏi túi mật khi cần phẫu
thuật.
Cũng chính vì tính đơn giản của nó mà người ta đã chỉ định mổ rộng
rãi hơn trong bệnh lý sỏi túi mật:
- Khi sỏi túi mật có triệu chứng rõ rệt, ảnh hưởng tới cuộc sống của
bệnh nhân
- Khi đang trong tình trạng viêm cấp tính
- Khi có vết mổ cũ ở bụng trên hay bụng dưới
- Bệnh nhân được mổ hở lấy sỏi ống mật chu
- Kèm với mở ống mật chủ lấy sỏi trong ống mật chủ, sỏi trong gan
- Kèm với các phẫu thuật nội soi khác như bóc nang buồng trứng
hay với các phẫu thuật mổ hở ở bụng như cắt tử cung hoặc các phẫu thuật
khác như cắt trĩ, cắt bướu tuyến giáp
Khi phẫu thuật Cắt túi mật nội soi đã trở nên đơn giản và nhẹ nhàng
thì chỉ định của nó được mở rộng hơn vì không thể biết diễn biến của túi mật
khi trong lòng có chứa sỏi. Trước kia tỉ lệ Cắt túi mật vì viêm cấp khá cao,
thời gian gần đây giảm đi rất nhiều, có lẽ là nhiều túi mật có sỏi đã được cắt
bỏ. Ngoài sỏi túi mật, các bệnh lý khác của túi mật cũng được chỉ định Cắt
túi mật nội soi như pôlíp túi mật, rối loạn vận động túi mật.