Ngày: ___________ Thứ: ______ Giờ: _____sáng/trưa Địa điểm: ________________ Nhân viên:
_______

Quan Điểm của Bạn về việc Hút Thuốc Lá tại các Nhà Hàng?

Xin bạn bỏ một chút thì giờ để chia sẻ ý nghĩ của mình về việc sử dụng thuốc lá tại các nhà hàng trong thành
phố. Những câu trả lời của bạn sẽ giúp cho các sở y tế địa phương, tổ chức cộng đồng và nhà hàng trong khu
vực này am hiểu dư luận về việc sử dụng thuốc tại những khu ẩm thực ngoài trời.

1. Trong tháng vừa qua bạn đã đi ăn nhà hàng bao nhiêu lần?

0 lần 1 lần 2-4 lần 5 lần trở lên

2. Có bao giờ bạn bị khó chịu bởi khói thuốc lá tại khu ẩm thực ngoài trời của một nhà hàng hay
không?

Có Không Tôi không chắc/không ý kiến

3. Bạn thường làm gì khi gặp người đang hút thuốc lá tại khu ẩm thực ngoài trời của một nhà hàng?
(Xin đánh dấu tất những câu thích hợp)
Không làm gì cả, khói không làm tôi khó chịu Đi sang một nhà hàng khác
Yêu cầu được ngồi bên trong Rời sang một bàn khác (ngoài trời)
Than phiền với nhân viên nhà hàng Rời nhà hàng sớm hơn dự định
Yêu cầu người đó ngưng hút thuốc lá Hành động nào khác (xin nói rõ)
____________________________


Có, thường xuyên Có, nhưng chỉ thỉnh thoảng

Không, nhưng trước đây tôi có sử dụng thuốc lá Không, tôi chưa từng sử dụng thuốc lá

Cám ơn những thì giờ quý bau của bạn.