Siêu âm Doppler mạch máu ngoại vi và bệnh tim
Đinh Thị Thu Hơng
Khi có bệnh tim, dòng chảy ở các mạch máu ngoại vi sẽ thay
đổi hình dạng cũng nh tốc độ dòng chảy. Mức độ thay đổi nhiều hay
ít phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh tim. Chúng ta cần phải hiểu
đó là những thay đổi thứ phát do bệnh tim để tránh đánh giá sai về
kết quả siêu âm mạch ghi đợc. Những thay đổi này chủ yếu là các
tĩnh mạch thợng nguồn và các động mạch hạ nguồn. Tuy nhiên sự
thay đổi về tốc độ và hình dạng dòng chảy sẽ không giống nhau tùy
theo vị trí của mạch máu và khoảng cách của mạch máu đó tới tim.
1. Các bệnh của tim trái:
1.1. Bệnh van động mạch chủ:
1.1.1. Hẹp van động mạch chủ:
Dòng chảy tại các ĐM ngoại vi bị giảm tốc độ tâm thu và tâm tr-
ơng, dốc lên bị giảm, đỉnh dốc muộn hơn (hình ảnh gián tiếp của việc
kéo dài thời gian tống máu). Thời gian tăng tốc tâm thu kéo dài tơng
ứng với mức độ hẹp của ĐMC. Sự thay đổi này có thể thấy đợc ở tất
cả các ĐM ngoại vi tơng ứng với mức độ hẹp nặng van ĐMC cũng
nh phản ánh đợc mức độ suy tim trái.
242
1.1.2. Hở van ĐMC:
Cho dù là hở van ĐMC tự nhiên hay van ĐMC nhân tạo thì dòng
phụt ngợc của hở chủ cũng gây nên những thay đổi của dòng chảy ở
ngoại vi:
Giảm tốc độ tâm trơng tại các nhánh ĐM nuôi não: ĐM
cảnh, sống nền. Sự thay đổi này làm mất hình ảnh đặc trng của phổ
Doppler các ĐM nuôi não, làm dễ chẩn đoán nhầm là tăng sức cản hạ
lu. Tuy nhiên giảm tốc độ tâm trơng còn thấy ở những ĐM khác, và
đặc biệt là ĐM dới đòn là ĐM hay đợc dùng nhất để nghiên cứu mức
độ phụt ngợc của hở chủ. Hở chủ làm tăng sóng phản hồi đầu tâm tr-
ơng của ĐM dới đòn, và phổ Doppler sẽ âm trong suốt thời kỳ tâm tr-
dòng chảy sẽ càng thấp nếu hẹp eo ĐMC càng nặng. Khi hẹp eo
ĐMC không đáng kể thì chỉ số huyết áp tâm thu của ĐM cánh tay/
ĐM chi dới khoảng 0,7-1, và tốc độ tâm thu không thay đổi. Ngợc lại
khi hẹp rất khít eo ĐMC, thì chỉ số đó sẽ khoảng 0,4- 0,6, khi đó
dòng chảy các ĐM chi dới và ĐM cánh tay trái có dạng giảm tốc độ
tâm thu (amortissement). Phổ Doppler có dạng tăng tốc độ sóng phản
hồi sớm, và có nhiều sóng phản hồi ở ĐM cánh tay phải hoặc cả 2
ĐM cánh tay. Bằng cách phân tích phổ Doppler của các ĐM ngoại vi
có thể nhanh chóng chẩn đoán xác định cũng nh chẩn đoán mức độ
nặng của hẹp eo ĐMC, và có thể theo dõi sau mổ một cách đơn giản,
có thể làm đi làm lại nhiều lần.
1.3. Suy tim trái:
Cho dù nguyên nhân gây suy tim trái là các bệnh van tim hay
bệnh cơ tim, thì sự thay đổi dòng chảy ở các ĐM ngoại vi cũng không
có sự khác biệt đặc hiệu, trừ trờng hợp hẹp đờng ra thất trái, bệnh cơ
tim phì đại hay hẹp van ĐMC. Thời gian tống máu không bị kéo dài,
mà trái lại thời gian tống máu có xu thế rút ngắn khi suy tim trái. Th-
ờng ghi nhận thấy sự giảm tốc độ tâm thu của dòng chảy trong toàn
bộ các ĐM ngoại vi khi có suy tim trái, hình thể chung của phổ
Doppler vẫn bình thờng. Có thể đánh giá gián tiếp mức độ suy tim
trái qua sự giảm tốc độ dòng chảy của ĐM ngoại vi: chức năng tâm
thu thất trái càng giảm bao nhiêu thì tốc độ dòng chảy lúc nghỉ càng
giảm bấy nhiêu và càng khó tăng lên khi gắng sức, và thời gian để
phổ Doppler trở về hình dạng ban đầu cũng chậm hơn.
1.4. Bệnh cơ tim tắc nghẽn:
Hẹp dới van ĐMC thờng gây những thay đổi tốc độ dòng chảy tại
các ĐM ngoại vi. Trong bệnh cơ tim, thời kỳ đầu tống máu bình th-
245
ờng, thời kỳ cuối tâm thu bị thay đổi. Khi nghỉ ngơi dòng chảy gần
nh bình thờng, tốc độ dòng chảy chỉ thay đổi rõ khi gắng sức hoặc khi
thất phải. Kích thớc và diện tích của TMC dới phụ thuộc vào áp lực
của nhĩ phải. Theo Nakao, giá trị bình thờng của TMC dới là:
Nằm nghiêng phải Nằm ngửa Nằm nghiêng trái
ĐK(mm)
Diện tích(cm
2
)
22 3
3,9 0,6
15 5
1,8 0,9
7 3
0,8 0,4
Trong trạng thái bình thờng, kích thớc và diện tích của TMC dới
thay đổi tùy theo t thế. Khi áp lực trung bình của nhĩ phải tăng, TMC
dới giãn. Ngời ta có thể chắc chắn rằng áp lực của tim phải tăng
10mmHg khi mà ở t thế nghiêng trái TMC dới có đờng kính trên
10mm, và diện tích >2cm
2
.
Bình thờng kích thớc của TMC dới thay đổi theo hô hấp, đờng
kính TMC dới giảm 50% ở thì hít vào, nhng khi có tăng áp lực tim
phải, khi hít vào đờng kính TMC sẽ giảm dới 50%. Nói chung kích
thớc TMC dới chỉ cho ta một cái nhìn tổng quát phân biệt áp lực tim
phải bình thờng hay không, mà không có giá trị chẩn đoán.
247
Hình dáng bình thờng của dòng TM: Khi nghiên cứu dòng
chảy trong TMC, hoặc các nhánh TM trên gan sẽ cho những thông tin
chính xác hơn.
TM trên gan có thể thăm dò Doppler một cách dễ dàng bằng
lực(+) tăng nhanh, rồi bị cắt đột ngột, sóng âm (retrograde) cũng tăng
nhanh
1.5.2 Bệnh lý van ba lá:
Khi hở van ba lá nhẹ, không có sự thay đổi của phổ Doppler tĩnh
mạch, nó chỉ có thay đổi khi hở van 3 lá mức độ vừa hoặc nặng. Biểu
hiện chủ yếu là tăng biên độ các sóng âm. Tùy theo mức độ phụt ngợc
của dòng hở ba lá mà sóng dơng giảm đi nhiều hay ít, làm đảo ngợc tỉ
lệ X/Y. Bình thờng tỉ lệ này >1. Trờng hợp nặng nhất thì có sự đảo
ngợc của 2 sóng : X trở nên âm và A trở nên dơng. Mức độ xoáy của
dòng phụt ngợc hở ba lá còn phụ thuộc vào độ đàn hồi của nhĩ cũng
nh mức độ giãn của TMC trên và TMC dới. Siêu âm doppler màu sẽ
thể hiện rõ hơn.
1.6. Tắc ĐM nguyên nhân tại tim :
Các bệnh van tim do thấp tim, đặc biệt là hẹp van hai lá thờng gây
biến chứng tắc ĐM cấp tính hoặc mãn tính do cục máu đông trong
249
nhĩ trái bắn vào đại tuần hoàn. Các biểu hiện hay gặp là tắc ĐM chi
dới, tắc ĐM não gây nhồi máu não. Trong những trờng hợp tắc ĐM
ngoại vi cấp và mãn tính, ngời làm siêu âm cũng nh bác sĩ thực hành
luôn phải đi tìm nguyên nhân gây huyết khối. Khi đó ngoài việc làm
tái thông dòng chảy ĐM, còn phải giải quyết tận gốc nguyên nhân
gây tắc mạch, để tránh tắc mạch tái phát.
Trớc khi cho bệnh nhân làm siêu âm mạch máu, việc hỏi bệnh tìm
dấu hiệu đau chân, khám lâm sàng : so sánh nhiệt độ của 2 chân sẽ
thấy chân bên bệnh lạnh hơn, bắt mạch thật kỹ lỡng tất cả các vị trí
ĐM ngoại vi có thể khảo sát đợc : mạch bẹn, mạch khoeo, mạch chày
sau, mạch mu chân. Bên bị tắc ĐM sẽ thấy dấu hiệu mạch yếu hoặc
mất mạch. Những thăm khám lâm sàng rất có giá trị trong định hớng
cho siêu âm.
Hình 6 : Tắc gần hoàn toàn ĐM đùi sâu do huyết khối
Hình 8: Phổ Doppler ĐM thận bình thờng
- Nếu sức cản(R) tăng, nhng vẫn nhỏ hơn áp lực tâm trơng (Pd)
(R=R2): A giảm nhẹ, D giảm nhiều hơn, biên độ A- D tăng, sóng
phản hồi e,f tăng, đồng thời dốc xuống b bớt cứng.
- Nếu sức cản (R) = áp lực tâm trơng (Pd)(R=R3): D=0, A- D đầy
hơn, nhanh hơn.
- Nếu sức cản(R) giảm nhẹ so với (Pd), thấp hơn nhiều so với áp lực
tâm thu (R=R4): D=0, A giảm, thời gian tống máu co ngắn, sóng e tăng,
f giảm phổ Doppler sẽ có dạng R5, R6.
- Khi R lớn hơn hoặc bằng áp lực tâm thu A=0. Khi đó sự lu thông
dòng máu hoàn toàn phụ thuộc vào sức cản hạ lu.
Dạng dòng chảy của các ĐM cấp máu cho các cơ, da có dạng phổ
Doppler R3, R4, R5.
252
Hình 9: Phổ Doppler ĐM đùi bình thờng
1.6.2. Sự thay đổi huyết động ĐM theo bệnh lý của ĐM:
Bình thờng dòng máu chảy trong ĐM là dòng chảy tầng. Khi có
sự thay đổi kích thớc ĐM sẽ có những thay đổi sau: tăng tốc dòng
chảy, giảm tốc độ dòng chảy, dòng chảy rối, thay đổi độ chênh áp.
Khi lòng ĐM bị hẹp sẽ gây tăng tốc dòng chảy ngay tại chỗ hẹp
đó. Có thể đánh giá mức độ hẹp bằng cách so sánh tốc độ dòng chảy
ngay trớc chỗ hẹp với dòng chảy chính tại chỗ hẹp đó. Hoặc bằng
siêu âm 2D so sánh kích thớc lòng mạch còn lại tại chỗ hẹp so với
kích thớc của lòng ĐM sau chỗ hẹp (tiêu chuẩn NACESS). Độ dài
của đoạn hẹp ĐM dễ dàng đánh giá bằng cách đa đầu dò đi theo trục
dọc của ĐM đó. Khi ĐM bị hẹp nhiều thì độ nhớt của máu sẽ tăng
lên đáng kể, làm giảm tốc độ dòng chảy trong chỗ hẹp cho đến khi
làm gián đoạn hẳn dòng chảy. Đây là dấu hiệu báo động ĐM đó sẽ
tắc hoàn toàn ngay lập tức. Doppler màu cho thấy vùng hẹp có dòng
chảy dạng khảm. Dòng chảy ở phía trên chỗ hẹp sẽ thay đổi tùy theo
ĐM tơng tự nh chụp mạch(theo nghiên cứu của Luizy trên 70 bệnh
nhân).
255
Trong thực hành khi làm siêu âm Doppler mạch ĐM chi dới phải
đợc bắt đầu từ ĐMC bụng ngay sau chỗ chia ĐM thận, suốt dọc chiều
dài của các ĐM cho đến những nhánh chia cuối cùng. Khi có tắc ĐM
phải đánh giá đợc mức độ tuần hoàn bàng hệ, phải thành lập đợc sơ
đồ tổn thơng của cây ĐM ở cả 2 chi, giúp cho định hớng điều trị.
Tài liệu tham khảo
1/ Giáo trình siêu âm-Doppler tim mạch Viện Tim mạch- phòng
chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch mai. Hà nội 2-2001.
2/ Claude Franceschi 1980 Linvestigation ultrasonographie Doppler
MASSON.
3/ M.DAUZAT. 1995 Ultrasonographie vasculaire diagnostique Theorie
et pratique
4/ Abergel, Cohen, Guéret, Roudaut. 2003. Echocardiographie clinique
de laldulte .
256
Bệnh tim và tuần hoàn tĩnh mạch
Đinh Thị Thu Hơng
Các bệnh van tim do thấp đều dẫn đến hậu quả huyết động là suy
tim, làm chậm tốc độ dòng chảy tuần hoàn tĩnh mạch, hơn nữa những
bệnh nhân này thờng nằm viện lâu, do đó biến chứng tắc tĩnh mạch
chi dới, thậm chí tắc mạch phổi có thể xảy ra. Theo các nghiên cứu n-
ớc ngoài, bệnh thuyên tắc tĩnh mạch và nhồi máu phổi là nguyên
nhân của hơn 650.000 trờng hợp tử vong hàng năm ở Mỹ, trong đó
tắc tĩnh mạch chiếm hơn 2 triệu bệnh nhân/năm, nó phối hợp với suy
thất trái gây tăng tỉ lệ tử vong. ở Mỹ tỉ lệ mắc viêm tắc tĩnh mạch và
tắc mạch phổi là 1/1000/năm. Tại viện Tim mạch Việt nam, nghiên
cứu các yếu tố nguy cơ trên những bệnh nhân đã đợc chẩn đoán có
- ở trong lòng tĩnh mạch có các van tĩnh mạch. Đó là những nếp
gấp nh những màng. Mỗi khi có nhu động của thành tĩnh mạch đẩy
máu ngợc lên thì các van tĩnh mạch này đóng lại.Có thể tìm thấy hình
ảnh các van tĩnh mạch ở suốt dọc chiều dài của tĩnh mạch, hoặc ở các
điểm tận cùng của tĩnh mạch. Các tĩnh mạch ở trong ổ bụng nh tĩnh
mạch chủ, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chậu và các tĩnh
mạch lớn ở hai chân có nhiều van nhất. Khi làm nghiệm pháp
Valsalva ta có thể quan sát thấy van tĩnh mạch đóng lại.
258
Hình 1: ảnh giải phẫu van TM
ở trạng thái bình thờng có khi ta thấy lòng tĩnh mạch không thật
trong, mà lại đậm âm giống nh những đám khói hoặc bão tuyết. Hình
ảnh này hay thấy ở chỗ hội lu nhiều tĩnh mạch - nơi mà dòng chảy
xoáy, hoặc ở các ổ của van tĩnh mạch, đặc biệt ở tĩnh mạch chi dới
khi đứng, hoặc hội lu tĩnh mạch cảnh - tĩnh mạch dới đòn.
Hình ảnh này có thể do:
Sự di động toả ra của các hạt khí rất nhỏ
(Micro-bulles).
Hoặc có hiện tợng dính kết tế bào máu làm dòng máu chảy
chậm, tốc độ yếu.
259
Hình 2: Âm cuộn trong lòng TM
- ở t thế nằm: tĩnh mạch ở chân, tĩnh mạch chủ dới xẹp, nó giãn to
khi ở t thế nửa ngồi và to nhất ở t thế đứng. Mặt cắt ngang qua tĩnh
mạch thấy tĩnh mạch hình tròn.
- Khi bóp ở phần dới hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ làm
giãn tĩnh mạch ở phía trên.
- Bình thờng khi ấn đầu dò sẽ làm xẹp hoàn toàn lòng tĩnh mạch.
1.2.2. Các nghiệm pháp huyết động để nghiên cứu dòng chảy tĩnh
mạch:
quang.
Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cho thấy:
- Lòng TM đậm âm đồng nhất, nếu là huyết khối tái phát sẽ có
hình ảnh đậm âm không đồng đều , TM giãn .
- Làm nghiệm pháp ép TM, Valsalva, ép cơ :
+ Tắc hoàn toàn: đờng kính TM không thay đổi
+ Tắc không hoàn toàn: TM bị xẹp không hoàn toàn, TM
căng lên khi ép cơ hoặc làm nghiệm pháp Valsalva.
- Huyết khối có thể dính vào thành TM, hoặc di động (flottant)
trong lòng TM .
- Cần chỉ rõ vị trí đầu và đuôi của huyết khối .
261
Hình 3: Huyết khối TM bám thành (bên trái)
và huyết khối di động (bên phải)
- Tác dụng của Doppler :
+ Doppler xung giúp xác định đặc điểm của huyết khối
không hoàn toàn : còn ghi đợc dòng chảy.
+ Doppler mầu : thấy dòng mầu bao quanh huyết khối.
2.2 Chẩn đoán phân biệt :
- Viêm bạch mạch : TM hoàn toàn bình thờng , có nhiều hạch
bẹn.
- Tụ máu dới da : khối đậm âm không có liên quan với hệ TM.
2.3 Biến chứng sau huyết khối :
- TM không có dòng chảy, còn huyết khối đã tổ chức hoá, đậm độ
không đều, có thể có phần nội mạc đã bị vôi hoá làm TM bị co rút,
nhỏ lại.
- Thờng thì TM lại thông trở lại, nhng không hoàn toàn: có huyết
khối cũ bám thành, đã tổ chức hoá, thành TM dày, đậm âm không
đều, TM ấn xẹp không hoàn toàn. Huyết khối gây phá huỷ van TM
có dòng chảy phụt ngợc khi kiểm tra bằng Doppler.
Tĩnh mạch đùi nông: Kéo dài từ vòng cơ khép thứ 3 cho đến
cung đùi. Nó đi theo đờng của động mạch đùi nông: lúc bắt đầu tại
ống Hunter, tĩnh mạch nằm sau động mạch, rồi sau đó nó nằm ở sau -
trong của động mạch khi nằm trong ống đùi. Có khi có 2 tĩnh mạch
đùi nông.
Tĩnh mạch đùi sâu: Nằm ở mặt sau đùi, đi theo động mạch
đùi sâu, nó có thể chỉ có 1 nhánh, cũng có thể có nhiều nhánh, có khi
nó là tĩnh mạch khoeo kéo dài suốt chiều dài của đùi.
Tĩnh mạch đùi chung: là một thân tĩnh mạch lớn do sự tụ
hợp của tĩnh mạch đùi nông và tĩnh mạch đùi sâu, tĩnh mạch đùi
chung nằm ở phía trong của động mạch đùi chung tại cung đùi. Tĩnh
mạch hiển trong đổ về tĩnh mạch đùi chung ở vị trí này.
Các tĩnh mạch chậu:
Tĩnh mạch chậu ngoài:
- Là đoạn tiếp tục của tĩnh mạch đùi chung. Lúc đầu tĩnh
mạch đi ở phía trong động mạch rồi sau đó đi ra sau.
- Nó nhận máu đổ về của tĩnh mạch thợng vị và nhánh mũ
của tĩnh mạch chậu sâu.
264
- Trong đa số trờng hợp tại vị trí hội lu đùi - chậu tĩnh mạch
thờng có 1 van.
Tĩnh mạch chậu trong:
- Tĩnh mạch thờng to và ngắn giống nh động mạch cùng
tên. Tĩnh mạch chậu trong hợp với tĩnh mạch chậu ngoài ở mặt sau
trong của tĩnh mạch chậu ngoài để tạo thành tĩnh mạch chậu gốc.
- Tĩnh mạch chậu trong nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch
trong khung chậu nh tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch tử cung, tĩnh
mạch buồng trứng, tĩnh mạch trực tràng.
Các tĩnh mạch chậu gốc: Các tĩnh mạch chậu gốc
tạo thành do sự hợp nhất của tĩnh mạch chậu trong và chậu ngoài. Các
Siêu âm Doppler màu:
Cùng một hình ảnh với siêu âm Doppler màu, chúng ta biết đợc
hình thái, huyết động của dòng chảy thông qua mã hoá màu, tốc độ
dòng chảy thông qua cờng độ màu, hớng của dòng chảy( màu đỏ là
dòng chảy đi về phía đầu dò, màu xanh là dòng chảy đi ra xa đầu dò)
2.4.2.2. Qui trình siêu âm:
Bắt đầu bằng siêu âm lần lợt từng điểm một suốt dọc trục TM từ
TM chủ tới các TM ở chân, quan sát các TM ở cả mặt cắt ngang và
mặt cắt dọc: đánh giá lòng TM, thành TM, tổ chức xung quanh. ở mỗi
mặt cắt đều phải dùng đầu dò ấn vào TM, nếu TM bình thờng sẽ xẹp
lại.
Có thể kết hợp thăm dò siêu âm với Doppler xung hay Doppler
màu bằng cách thay đổi tốc độ để có thể ghi đợc dòng chảy TM với
tốc độ thấp.
Phải thăm dò cả 2 bên chân.
266
Copyright: Tài liệu đại học ©