siêu âm doppler tim
trong bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Trơng Thanh Hơng
1. Đại cơng
Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình
trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thờng xảy ra (nhng không phải
bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thơng bẩm sinh hoặc mắc
phải từ trớc.
VNTMNK có thể gặp trong một số bệnh tim mắc phải (hở van
hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh van hai lá, bệnh van động mạch
chủ ), một số bệnh tim bẩm sinh (thông liên thất, còn ống động
mạch, van động mạch chủ hai lá van ) và VNTMNK còn gặp ở ngời
mang van tim nhân tạo.
VNTMNK là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm. Nhờ có các
kháng sinh đặc hiệu, tỷ lệ tử vong ngày nay đã giảm nhiều, nhng tỷ lệ
mắc bệnh không hề giảm đi trong vòng vài năm gần đây, mà còn có
chiều hớng gia tăng.
Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
một số xét nghiệm kinh điển nh cấy máu, cặn Addis niệu và siêu
âm tim . Siêu âm tim giúp phát hiện các tổ chức sùi nội mạc, phát
hiện các bệnh tim đi kèm cũng nh các rối loạn huyết động hậu quả
của VNTMNK. Siêu âm tim đặc biệt có giá trị chẩn đoán trong các tr-
ờng hợp cấy máu âm tính hoặc các trờng hợp mà những triệu chứng
lâm sàng không đầy đủ, không rõ ràng.
2. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán VNTMNK
2.1. Siêu âm phát hiện sùi nội mạc
180
Trên siêu âm kiểu TM, sùi biểu hiện dới dạng một cấu trúc đậm âm,
rung bờm xờm (nh có tóc mọc) gắn vào nội mạc - van tim nhng không
cản trở vận động của van tim, khối này thờng có âm dội sáng hơn tổ
chức nội mạc van tim.

cũng có nhiều âm dội hơn van động mạch chủ khi không có sùi; các
âm dội này là từ lá van, từ dây chằng, cột cơ. Sùi van động mạch chủ
có thể thấy cả ở 2 thì tâm thu và tâm trơng tuỳ thuộc vào hớng của
chùm tia siêu âm.
Hình 3: Sùi van động mạch chủ thấy ở thời kỳ tâm trơng. Sùi này
sa vào đờng ra thất trái ở trên van hai lá . Việc ghi nhận hình ảnh sùi
sa vào đờng ra thất trái rất có giá trị cho chẩn đoán. Nó có tính chất
thuyết phục hơn việc chỉ ghi nhận đợc hình ảnh sùi ở trên van động
mạch chủ vì nó cho phép phân biệt sùi với các âm dội bình thờng từ các
thành phần khác của van động mạch chủ. Nên xem xét thêm khối sùi van
động mạch chủ có gây thủng van hay không.
* Các khối sùi van (van hai lá, van động mạch chủ ) có thể có
kích thớc rất lớn, gây tắc lỗ van và gây tử vong.

182
Hình 1: Hình ảnh siêu âm TM sùi lá trớc van hai lá (bệnh
nhân bị nhiễm trùng huyết tụ cầu vàng)

* Sùi trên van ba lá cũng giống hình ảnh sùi trên van hai lá . Đôi
khi đó là một khối sùi rất lớn, rất khó phân biệt với một khối u (hình
4) .
Hình 5: có một khối âm dội ở gần lá sau van ba lá, khối này cũng
có vẻ bờm xờm nhng thực ra đó là một huyết khối. Vì vậy, cần chú ý
là khi thấy một khối âm dội từ van tim thì đó không nhất thiết là một
sùi van tim.
183
Hình 2: Hình ảnh siêu âm TM sùi van động mạch chủ.
Hình 3:
Hình ảnh siêu âm TM
sùi van động mạch chủ

Siêu âm tim kiểu 2D, mặt
cắt trục dọc cạnh ức trái
cho thấy hình ảnh sùi di
động trên lá trớc van hai
lá. Có hình ảnh áp xe lá tr-
ớc van hai lá (mũi tên)
Hình 7:
Siêu âm tim kiểu 2D, mặt
cắt trục dọc cạnh ức trái.
Hình ảnh sùi cả lá trớc và
lá sau van hai lá. Veg -
sùi, LA - nhĩ trái.
Hình 8 cho thấy hình ảnh sùi van ba lá ; thì tâm trơng thấy rõ
hình ảnh sùi trên cả 2 lá van, thì tâm thu sùi nhô vào lòng nhĩ phải.
186
A
B
Hình 9 là hình ảnh siêu âm 2D sùi van động mạch chủ.

Hình 10 A: sùi nội mạc thân động mạch phổi (mũi tên)
B: sùi van động mạch phổi (mũi tên)
Hình thành ổ axpe là một trong các biến chứng nặng của
VNTMNK. Hình 11 cho thấy hình ảnh sùi van hai lá và apxe cột cơ.
ổ apxe thờng có hình ảnh rỗng âm nhng cũng có khi đặc âm.
187
Hình 9:
Siêu âm tim kiểu 2D,
mặt cắt năm buồng từ
mỏm cho thấy sùi van
động mạch chủ, mảnh

gây sùi bằng siêu âm, và cũng không thể phân biệt đợc sùi nhiễm
trùng với sùi vô trùng (VNTM Libman - Sacks, VNTM Osler,
VNTM trong bệnh u hạt - granulomatose disease và VNTM trong
bệnh xơ cứng bì).
3.3. Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ)
*SATQTQ là một kỹ thuật có độ nhạy cao nhất trong viêc phát
hiện sùi nội mạc. Rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định rằng siêu âm
tim qua thực quản phát hiện sùi tốt hơn siêu âm tim qua thành ngực
(SATQTN)
Hình 13 cho thấy một sùi nhỏ ở van động mạch chủ, sùi này
không thấy trên SATQTN.
190
Hình 13:
SATQTQ phát hiện
sùi nhỏ ở van động
mạch chủ (mũi tên).
LA- nhĩ trái, AO -động
mạch chủ, LV thất trái
, RV - thất phải
Hình 14 cho thấy một sùi lớn (V) gắn vào mặt nhĩ của lá trớc van
hai lá .

Hình 15: Sùi lớn bám ở lá trớc (A)van ba lá , lá sau van ba lá
bình thờng(P).
*Cần phân biệt sùi với thoái hoá nhày van tim, dựa vào bệnh
cảnh lâm sàng .
191
Hình 14:
Sùi lá trớc van
hai lá

Đứt dây chằng lá
sau van hai lá gây
sa van hai lá (mũi
tên). AB - apxe
vòng van hai lá,
LA- nhĩ trái , AB - ổ
apxe, MV - van hai
lá , LV - thất trái ,
LAA - tiểu nhĩ trái ,
LUPV tĩnh mạch
phổi trên trái
Hình 18:
apxe lá trớc van hai
lá
(mũi tên)
Hình 20A, B: Sùi (V) lớn ở động mạch chủ sa vào đờng ra thất trái.
Hình 21 A,B là hình ảnh apxe ở chỗ nối động mạch chủ - hai lá
(A) (đầu mũi tên ) lan vào thất phải (đầu mũi tên trong hình B).
194
Hình 20A, B: Sùi van động mạch chủ (A) gây hở van động mạch chủ
nặng (B). LA- nhĩ trái , MV-van hai lá , V -sùi, AV -van động mạch chủ, Ao
-động mạch chủ , RV -thất phải , LV - thất trái , AR -hở van động mạch
chủ .
Hình 21 A, B: Hình ảnh ổ apxe ở chỗ nối nhĩ trái động mạch chủ (mũi tên ở
hình A) lan vào thất phải (đầu mũi tên ở hình B).
LA - nhĩ trái, AO - động mạch chủ, PA - động mạch phổi,
RVOT - đờng ra thất phải.
A
B
A B

VNTMNK đã biết. Độ nhạy cao của kỹ thuật này cho phép loại trừ
196
Hình 22A, B, C, D, E, F: Diễn biến VNTMNK van hai lá ở một bệnh
nhân nam 52 tuổi với sùi van hai lá ,apxe van hai lá , tắc mạch nhiễm
trùng do đứt rời mảnh sùi, thủng lá trớc, vỡ ổ apxe tạo thành đờng dò, sùi
xâm lấn vào thành tự do nhĩ trái, sùi phát triển trên van nhân tạo và trên
điện cực tạo nhịp tim. LA - nhĩ trái, RA - nhĩ phải, LV- thất trái, RV - thất
phải, MV - van hai lá , TV - van ba lá , MR- hở hai lá, AML - lá trớc van hai
lá, PML - lá sau van hai lá , MP - van hai lá nhân tạo, AV - van động
mạch chủ, V - sùi, W - dây điện cực.
A
B
C
D
E F
VNTMNK nếu không tìm thấy tổn thơng. Một số nghiên cứu còn cho
rằng cờng độ âm dội từ khối sùi trên SATQTQ cho phép phân biệt sùi cũ
với sùi mới. Sùi cũ có vẻ đậm âm hơn. Trong khi SA - TM hoặc SA- 2D
qua thành ngực không thể phân biệt hai loại sùi này. SATQTQ còn giúp
đánh giá tổn thơng nhiễm trùng tổ chức xung quanh van tim.
* Sùi có thể thấy ở van Eustachi và ở nội mạc buồng tim do dòng
máu đi qua các van bị nhiễm trùng dội vào nội mạc buồng tim gây ra.
3.4. VNTMNK van nhân tạo
* Rất khó phát hiện sùi bằng siêu âm tim qua thành ngực. Hình
23 cho thấy sùi trên van động mạch chủ nhân tạo. Trong tròng hợp
này, sùi rất di động và sa vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng .
Nếu mảnh sùi này ít di động và không sa vào đờng ra thất trái thì rất
khó phát hiện đợc bằng siêu âm tim qua thành ngực.
* SATQTQ là kỹ thuật tốt để phát hiện sùi nội mạc vì có độ phân
giải cao, và vì đầu dò ở gần ngay mặt sau nhĩ trái nên dễ thấy đợc các sùi

A
B
C
D
A BC D
Hình 25A, B, C, D : Apxe van Medtronic - Hall động mạch chủ gây
hở van nhân tạo. LA- nhĩ trái , A- apxe, LV - thất trái , RA - nhĩ phải ,
RV - thất phải , VS - vách liên thất, Ao - động mạch chủ ,
R - reverberation, RVO - đờng ra thất phải, RPA - động mạch phổi
phải, PA - động mạch phổi, P- van nhân tạo.
C¸c ch÷ viÕt t¾t
abs : apxe
CO§M : Cßn èng ®éng m¹ch
§MC : ®éng m¹ch chñ
§MP : ®éng m¹ch phæi
§RTP : ®êng ra thÊt ph¶i
§RTT : ®êng ra thÊt tr¸i
HoC : hë van ®éng m¹ch chñ
HoHL : hë van hai l¸
NP : nhÜ ph¶i
NT : nhÜ tr¸i
SA : siªu ©m
199
H×nh 25 E, F: Apxe van Medtronic - Hall ®éng m¹ch chñ g©y hë van
nh©n t¹o. LA- nhÜ tr¸i , A- apxe, LV - thÊt tr¸i , RA - nhÜ ph¶i, RV - thÊt
ph¶i , VS - v¸ch liªn thÊt, Ao - ®éng m¹ch chñ,
R - reverberation, RVO - ®êng ra thÊt ph¶i, RPA - ®éng m¹ch phæi
ph¶i, PA - ®éng m¹ch phæi, P- van nh©n t¹o.
E
F