viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) l tình trạng
bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của
tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp l những tổn thơng loét v sùi
ở các van tim. Đây l bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện
v điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngy nay dù có
nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật
nhng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.
I. Nguy cơ mắc VNTMNK
A. Nguy cơ cao
1. Van nhân tạo.
2. Tiền sử bị VNTMNK.
3. Tim bẩm sinh có tím.
4. Bệnh hở van động mạch chủ v/ hoặc hẹp van ĐMC.
5. Hở van hai lá.
6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.
7. Còn ống động mạch.
8. Thông liên thất.
9. Hẹp eo động mạch chủ.
10. Các phẫu thuật tim m vẫn tồn tại tình trạng huyết
động bất ổn sau mổ.
B. Nguy cơ vừa
1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá.
2. Hẹp hai lá đơn thuần.
3. Bệnh lý van ba lá.
4. Hẹp động mạch phổi.
5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.
6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động
mạch chủ m cha ảnh hởng nhiều đến huyết động.
7. Bệnh thoái hoá van ở ngời gi.

bệnh thêm phần nặng.
D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%):
thờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trớc đó,
cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn:
do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci,
Coxiella, Brucella, Bartonella

306
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida v
Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có
thiết bị cơ học ci ghép trong tim, suy giảm miễn dịch,
dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp
v tiên lợng rất nặng.
III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán
L biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1)
1. Nhiễm trùng hệ thống.
2. Tổn thơng nội mạc mạch.
3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.
Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh:
sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.
Vấn đề cấy máu: l một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để
chẩn đoán bệnh cũng nh định hớng điều trị. Phải thực hiện
sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu
riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi
lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí v kị khí riêng. Vì VNTMNK
l hiện tợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần
phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh
nhân đang sốt thì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn. Cần lu ý l khi
cấy máu gọi l âm tính trong những ngy đầu thì phải tiếp tục

van động mạch phổi (B). C D
Hình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động
mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV:
van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV:
thất trái, AR: hở van động mạch chủ.

308
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sng v cận lâm sng của VNTMNK.
Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dò
Nhiễm trùng
hệ thống.
Sốt kéo di, rét run, vã mồ
hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ
lịm, mê sảng, đau đầu, mất
ngủ, sụt cân, đau lng, đau
khớp, đau cơ Có thể khai
thác thấy đờng vo: mũi
họng, răng miệng, ngoi
da, tiết niệu, tiêm chích
Sốt.

Chụp mạch máu.
CT scan sọ não.

309
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sng v cận lâm sng của VNTMNK (tiếp theo).
Phản ứng
miễn dịch.
Đau khớp, đau cơ, viêm
bao gân.
Viêm khớp.
Các dấu hiệu tăng urê máu.
Móng tay khum
Protein niệu,
Hồng cầu niệu, trụ niệu,
Tăng urê máu,
Nhiễm toan máu.
Tăng gramma globulin.
Thấy có yếu tố dạng thấp,
giảm bổ thể v phức hợp
miễn dịch trong máu.
Tìm kháng thể kháng tụ
cầu trong máu. Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh.
Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:
Cục sùi trong tim.
Cục sùi bắn đi gây tắc mạch.
ổ áp xe trong tim.


312
Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sng (tiếp theo).

2. Sốt trên 38
o
C.
3. Tổn thơng mạch máu:
Tắc mạch lớn.
Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn.
Phình mạch hình nấm.
Xuất huyết nội sọ.
Xuất huyết mô liên kết.
Tổn thơng Janeway.
4. Hiện tợng miễn dịch:
Viêm cầu thận.
Nốt Osler.
Chấm Roth.
Yếu tố dạng thấp.
5. Bằng chứng vi khuẩn:
Cấy máu dơng tính nhng không đủ tiêu chuẩn chính.
Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động.
6. Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu
chuẩn chính

Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
V. Điều trị
A. Nguyên tắc điều trị
1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu
kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho

313
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.
Loại vi
khuẩn
Chế độ Thời
gian
Lu ý
Liên cầu
viridant,
bovis
1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6
giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg
mỗi 12 giờ TM, hoặc
2. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6
giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM
mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc
3. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6
giờ, hoặc
4. Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1
lần trong ngy, hoặc
5. Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi
12 giờ.
2 tuần 4 tuần 4 tuần

tuần

4-6
tuần
4 tuần thờng đủ cho các trờng hợp
có triệu chứng < 3 tháng.

Cho các trờng hợp dị ứng với
Penicillin.

314
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

315
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).
Tụ cầu
vng (S.
aureus)
1. Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ,
hoặc
2. Nh trên kết hợp với Gentamycin 1
mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5
ngy, hoặc
3. Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc

4. Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi
12 giờ
4-6
tuần
4-6

Nhóm
HACEK
1. Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết
hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi
12 giờ, hoặc
2. Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm
bắp 1 lần trong ngy.
4 tuần
4 tuần
Gentamycin có thể ngừng nếu vi
khuẩn nhạy cảm với Ampicillin.

Cho bệnh nhân bị dị ứng với
Penicillin.
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
c. Điều trị VNTM do nấm.
Thờng dùng Amphotericin B, có thể kết hợp
với Flucytosine.
(a) Amphotericin B: ho trong Dextro 5%
truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5
mg/kg/ngy.
(b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận.
(c) Flucytosine có độc tính lm ức chế tuỷ
xơng, cần theo dõi công thức máu khi
điều trị thuốc ny.
Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc
phẫu thuật thay van.

Suy tim không khống chế đợc do tổn thơng
van.
Van nhân tạo không ổn định.
Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế
đợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc
Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).
Tắc mạch tái phát.
Chỉ định tơng đối:
Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe).
Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u.
VNTMNK m cấy máu âm tính có sốt dai dẳng
không giải thích đợc.
Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao.
VI. Phòng ngừa VNTMNK
Đây l công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy
thuốc thực hnh cần nắm rõ. Về nguy cơ đã đợc trình by ở
bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao v vừa cần
phải đợc phòng ngừa đúng mức khi lm các thủ thuật.
Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao v vừa.
Các thủ thuật răng miệng, họng:
Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu.
Cắt amidan hoặc nạo VA.
Soi thanh quản bằng ống soi cứng.
Các thủ thuật tiêu hoá:
Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.
Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản.
Phẫu thuật đờng mật.
Nội soi đờng mật.
Các thủ thuật đờng tiết niệu:
Soi bng quang.

1g, uống.
ở những bệnh nhân
nguy cơ cao, dị ứng với
Penicillin.
Vancomycin kết hợp với
Gentamycin (trong vòng 30 phút
trớc thủ thuật).
1g, truyền TM trong vòng 1-2 giờ.
1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB
ở bệnh nhân nguy cơ
vừa.
Amoxicillin hoặc
Ampicillin.
2g, uống 1 giờ trớc thủ thuật.
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng
30 phút trớc thủ thuật.
Bệnh nhân nguy cơ vừa,
dị ứng với Penicillin.
Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1-2 giờ v kết
thúc 30 phút trớc khi lm thủ thuật.

318
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Tµi liÖu tham kh¶o
1. Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds.
Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed. Norwalk, CT:
Appleton & Lange, 1996:1915-1930.
2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular
medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104.
3. Child JS, ed. Diagnosis and management of infective endocarditis.

14. Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS.
Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions.
Ann Intern Med 1981;94: 505-518.
15. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment
of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci,
staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA 1995;274:
1706-1713.

Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu