CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU KHÓ THỞ CẤP
Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai
Mục tiêu
- Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của khó thở cấp.
- Nhận biết được khó thở và định hướng chẩn đoán được một số nguyên nhân chính.
1. ĐẠI CƯƠNG
- Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là một cảm giác
hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả khác nhau.
- Khó thở cấp: hiện nay không có định nghĩa chính xác từ "cấp" vì mọi định nghĩa đều là tuỳ
tiện. Cấp có thể tạm hiểu là cần can thiệp cấp cứu
- Khó thở là một lý do rất thường gặp đến khám cấp cứu. Trong nhiều trường hợp bệnh nhân
rất nặng hoặc nguy kịch cần can thiệp cấp cứu
- Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là trong bối cảnh cấp cứu.
- Đây là một cấp cứu khó khăn do cần phải xử trí nhanh và cần xác định nhanh chóng
nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả. Trên thực tế cần phải tổ chức tốt quá trình thăm khám
và xử trí cấp cứu và theo dõi: phải kết hợp chặt chẽ và hợp lý giữa xử trí cấp cứu và tiến
hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm.
2. SINH LÝ BỆNH CỦA KHÓ THỞ
- Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và chưa hoàn toàn sáng tỏ. Khó thở là cảm giác
phức tạp so với các cảm giác khác vì không có thụ thể khó thở riêng, không có đường dẫn
truyền riêng và không có vùng nhận cảm riêng cho khó thở.
- Khó thở là cảm giác chủ quan đặc trưng bằng cảm giác như thiếu khí để thở hoặc tăng
gắng sức thở hoặc tăng công thở
- Các nhận cảm cảm giác gây khó thở đến từ các thụ thể trên hệ hô hấp hoặc từ hệ thần
kinh trung ương
3. CÁC NGUYÊN NHÂN
3.1. Các nguyên nhân thường gặp gây khó thở cấp
- Đường hô hấp trên:
+ Angioedema (phù mạch) do dị ứng hoặc không
+ Bỏng do ăn mòn
+ Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1h nhưng thường < 1 ngày)

+ Salicylate
+ Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc phiện (có thể gây ức chế hô hấp, nhưng không gây khó
thở )
- Tăng thông khí do tâm lý: Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tim, hô hấp) gây khó thở
trước khi đặt chẩn đoán này
3.2. Các nguyên nhân khác gây khó thở thứ phát:
- Thiếu máu
- Bệnh lý thần kinh cơ
- Cường giáp
- Toan chuyển hoá
- Thai nghén
- Nhiễm trùng
4. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:
- Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít:
+ Khó thở thanh quản (phù Quincke, viêm nắp thanh quản, dị vật đường thở , u, ung
thư sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thương thanh
quản, co thắt thanh quản )
+ Tắc nghẽn nhẹ đường hô hấp trên đôi khí rất kín đáo, ít triệu chứng
+ Viêm nắp thanh quản có thể hỉ biểu hiện bằng sôt, đau họng, khó thở nhẹ. Mọi trường
hợp khó thở không có nguyên nhân rõ ràng mà có sốt hoặc đau đường giữa cổ khi ấn, đều
cần nghĩ đên viêm nắp thanh quản
- Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy:
+ Đợt cấp COPD
+ Cơn HPQ
+ Phù phổi cấp
- Ran ẩm:
+ Phù phổi cấp
+ Viêm phổi
+ Xơ phổi kẽ
- Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang:

+ Bệnh lý thần kinh cơ
+ Thiếu máu cấp
+ Sốc nhiễm khuẩn
+ Toan chuyển hoá
5. ĐỊNH HƯỚNG THĂM KHÁM VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
5.1. Đánh giá sơ bộ ban đầu:
- Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu sống (30 giây - 1 phút) và can thiệp cấp cứu ban đầu
+ ABC: đường thở- hô hấp- mạch quay hoặc mạch cảnh
+ Hỏi ngắn gọn để sơ bộ nắm bệnh sử và tình trạng ý thức
a. Có nhịp thở không?
- Không có: mạch cảnh? ngừng tuần hoàn?
- Ngừng thở mà vẫn có mạch (và còn đo được HA): thường gặp trong quá liều thuốc phiện,
chảy máu nội sọ nặng, pha ngừng thở của thở Cheyne-Stokes
- Có nhịp thở, còn mạch:
b. Tắc đường hô hấp trên?
- Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trước khi vào cấp cứu)
+ Thở nghịch thường, tím, hôn mê
+ Nguyên nhân: chấn thương - dị vật đường thở (thức ăn, răng giả) - epiglottitis
+ Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: nghiệm pháp Heimlich, chọc
kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, MKQ cấp cứu
- Tắc không hoàn toàn:
+ Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thường
+ Hội chứng xâm nhập (dị vật đường thở)
+ Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng dập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn khí
dưới da) - soi họng thanh môn, thanh quản
+ Các dấu hiệu nặng: phải ngồi thở, mệt lả kiệt sức, tím (rất nặng), truỵ mạch
+ Sai lầm: đánh giá thấp mức độ nặng
- Xử trí cấp cứu: oxy liều cao, soi hút dị vật, corticoid liều cao (solumedrol), theo dõi sát và
sẵn sàng đặt NKQ, MKQ.
+ Phù Quincke: adrenalin 0,25 mg tiêm tĩnh mạch, solumedrol 80-160 mg tiêm tĩnh mạch.

- Thông qua đánh giá tần số thở (16- 20/ph) và biên độ thở (Vt 400 - 800 ml). Biên độ thở
có ý nghĩa quan trọng hơn tần số thở (4-5 nhịp thở sâu đã có thể đảm bảo thông khí trong
khi thở nông 30-40 /ph cũng thường không đảm bảo thông khí tốt).
- Đánh giá chính xác thông qua khí máu (tăng thông khí PaCO
2
< 35- giảm thông khí
PaCO
2
> 45)
e. Các dấu hiệu nặng
- Dấu hiệu hô hấp:
+ Tím, vã mồ hôi
+ Thở nhanh, thở rít, thở chậm
+ Co kéo cơ hô hấp phụ
+ Thở ngực bụng nghịch thường (mệt cơ hô hấp)
- Huyết động:
+ Nhịp nhanh
+ HA tụt
+ Dấu hiệu sốc
- Thần kinh, tâm thần:
+ Kích thích, đờ đẫn
+ Thất điều
+ Hôn mê
5.2. Thăm khám thì 2 (thăm khám chi tiết):
5.2.1. Bệnh sử:
- Khai thác bệnh sử của bệnh nhân và người thân, người chứng kiến- hồ sơ bệnh án cũ, sổ y
bạ, đơn thuốc
- Khai thác có định hướng trả lời các giả thuyết định hướng chẩn đoán
- Rất quan trọng. Nếu bệnh nhân rất nặng thì cần hỏi sau, nhưng không bao giờ được bỏ
qua phần này

Gõ:
- Phát hiện TKMF, TDMF
Nghe:
- Phát hiện các ran phổi, cọ màng phổi màng tim, bệnh van tim
5.3. Các thăm dò và xét nghiệm:
- Khí máu động mạch: Rất quan trọng để đánh giá tình trạng thông khí (PaCO2) và mức độ
thiếu oxy. Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do
vậy đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp.
- Cung lượng đỉnh thở ra: Rất có ích đối với bệnh nhân HPQ và COPD
- Điện tâm đồ: Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổi và phát hiện một số
bệnh tim mạch.
- Xquang: Chụp tại giường khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng. Nên chụp ở tư thế nửa
ngồi hoặc ngồi. Đặc biệt có ích trong trường hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không
thu được các thông tin cần thiết, không có định hướng rõ ràng
- Siêu âm tim, các XN khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Manning LH, Schwartzstein RM: physiology of dyspnea. N Engl J Med 1995, vol 333
(23): 1547-1553
2. Murphy C: acute dyspnea. In: Current therapy in emergency medicine 1987. Nhà xuất
bản B.C. Decker INC; 337-342
3. Guide pratique des urgences medicales1992
4. Harrison's principes of internal medicine, 16th edition, 2005