1
MẤT ĐỒNG BỘ CƠ TIM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH
GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ
1. Đặt vấn đề
Bình thường hoạt động co bóp của tim bao gồm co bóp của tâm nhĩ, co
bóp giữa nhĩ và thất, giữa các vùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời.
Hoạt hoá cơ tim phụ thuộc vào tốc độ lan truyền các tín hiệu điện của hệ dẫn
truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang - nút nhĩ thất - bó His-Purkinje). Tình
trạng mất đồng bộ cơ tim xảy ra khi có tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ,
giữa hai nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất. Khi xung động dẫn
truyền và co bóp của cơ tim diễn ra một cách bất thường do sự thay đổi về cấu
trúc cơ tim còn được gọi là hiện tượng tái cấu trúc cơ tim. Tái cấu trúc cơ tim
chính là sự thích nghi của cơ tim với các kích thích bất thường trong một thời
gian dài. Có nhiều phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ tim, mức độ chính
xác khác nhau như điện tâm đồ, cộng hưởng từ, siêu âm tim TM, Siêu âm 2D,
siêu âm Doppler tim, siêu âm doppler mô cơ tim [6, 10].
Siêu âm Doppler mô cơ tim là một kỹ thuật mới được sử dụng để đánh giá
chức năng tâm thu và tâm trương của cơ tim. Các nghiên cứu gần đây đã xác
định phương thức này có thể đánh giá về lượng sự thay đổi vận động thành tim
từng vùng và toàn bộ tâm thất mức độ chính xác cao hơn các phương pháp siêu
âm khác, khả năng thực thi khi áp dụng các kết quả xét nghiệm vào lâm sàng
[6, 10, 16]. Đây là một kỹ thuật mới đáng tin cậy, nó mô tả biến dạng và tốc độ
biến dạng của các phân đoạn hoặc toàn bộ tâm thất trong suốt chu kỳ tim với
độ chính xác cao về thời gian và không gian [16]. Là phương tiện khách quan
để định lượng chức năng thất trái từng vùng và toàn thể [13]. Doppler mô cơ
tim có thể phát hiện thiếu máu cục bộ và ở giai đoạn sớm hơn đánh giá bằng
mắt thường rối loạn vận động vùng hoặc các chỉ số độ dày thành trên các
2
phương pháp siêu âm thông thường khác. Những thay đổi vận tốc của cơ tim
có thể phân biệt tình trạng sống sót của cơ tim ở những bệnh nhân có can thiệp
mạch vành, đồng thời cũng cung cấp thêm các bằng chứng có giá trị tiên lượng

trong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3 nhánh nhỏ là phân nhánh
trước, phân nhánh sau và phân nhánh trung tâm vách. Ba phân nhánh trung
gian này phân bố ở vùng giữa-vách của thất trái. Ba bó phân nhánh tiếp tục đi
đến mạng lưới Purkinje nằm dưới nội tâm mạc ở một phần ba dưới của vách
liên thất và thành tự do trước rồi lan rộng đến các nhú cơ. Mạng lưới Purkinje
rộng, gồm các tế bào tách biệt nhau và có nhiều khúc nối do đó có thể biến
đổi từ dạng các tế bào riêng lẻ sang dạng mạng lưới, đảm bảo cho tốc độ dẫn
truyền nhanh. Thời gian dẫn truyền từ bó His đến khi bắt đầu hoạt hoá điện
của thất là khoảng 20ms [1, 6, 35].
Bình thường, vị trí hoạt hoá đầu tiên của nội tâm mạc thất thường nằm ở
bên thất trái, tại vách liên thất hay vùng trước. Sau khoảng 10ms, bắt đầu hoạt
hoá ở nội tâm mạc thất phải, gần với chỗ bám của các nhú cơ trước, vị trí đi ra
của nhánh bó phải. Sau khi hoạt hoá các vùng này, sóng khử cực trơ xuất phát
đồng thời ở cả thất phải và thất trái, phần lớn là từ mỏm tới đáy và từ vách tới
thành bên ở cả 2 thất. Vùng nội tâm mạc thất phải, vị trí đáy gần rãnh nhĩ thất
hoặc van động mạch phổi và vùng sau-bên hoặc vùng sau-đáy của thất trái
được hoạt hoá muộn nhất. Sóng khử cực trơ đồng thời theo hướng ly tâm từ
nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc. Tuy nhiên, vùng ngoại tâm mạc được hoạt
hoá sớm nhất tại vùng trước bó cơ của thất phải. Bình thường, tổng thời gian
hoạt hoá thất là 50-80ms. Thời gian hoạt hóa thất liên quan đến vai trò quan
trọng của hệ thống Purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim [1,
5, 6, 35].
4
2.3. Cơ chế mất đồng bộ: do các hiện tượng sau
2.3.1. Tái cấu trúc cơ học trong tế bào cơ tim
Khi cơ tim bị tổn thương sẽ khởi động các quá trình ở mức độ sinh hoá
phân tử như tăng tổng hợp protein, sửa chữa các cơ quan trong tế bào, kết quả
là các tế bào cơ tim trở thành kiểu tế bào bào thai với các rối loạn co và giãn
cơ tim mà ban đầu sự đáp ứng này còn bù. Tổn thương cơ tim cũng gây ra các
đáp ứng mức độ tế bào như thay đổi về số lượng và chất lượng của các

Khi các tâm nhĩ bị tái cấu trúc biểu hiện bằng giãn rộng tâm nhĩ, các tế
Tái cấu trúc cơ tim :
- Phì đại tế bào cơ tim
- Xơ hoá khoảng kẽ
- Giãn các buồng tim
- Tim trở nên hình cầu
TB c¬ tim b×nh th-
êng
TB c¬ tim ph× ®¹i
6
bào cơ tim bị thay thế bởi các vùng xơ và sẹo. ở mức độ phân tử, tâm nhĩ bị
kéo căng làm rối loạn kênh trao đổi ion và chiều điện thế hoạt động qua
màng, đây là cơ sở sinh lý bệnh của hiện tượng “tái cấu trúc điện học nhĩ” [5,
22, 25].
Nhĩ phải giãn làm vùng nút xoang cũng được mở rộng dẫn đến các rối
loạn bệnh lý thường gặp ở phía đuôi của nút xoang, cùng với các tác động của
các chất trung gian hoá học, gây tổn thương nghiêm trọng chức năng nút
xoang [25].
Khi thăm dò dòng điện sinh lý tâm nhĩ, quá trình tái cấu trúc điện học
tâm nhĩ được mô tả bằng tình trạng điện thế nhĩ thấp, các vùng câm điện
học(sẹo) và các tín hiệu lan truyền bị gián đoạn, xung động được dẫn truyền
theo đường dẫn truyền chậm qua cả 2 tâm nhĩ và bó Bachman. Hậu quả là
tăng thời gian dẫn truyền và phục hồi nút xoang, làm chậm thời gian dẫn
truyền xoang nhĩ, dẫn đến xuất hiện các cơn nhịp nhanh và giảm khả năng co
bóp của nhĩ [5, 22, 25].
2.3.2.2. Bloc nhánh trái
Khi tâm thất trái bị tái cấu trúc xung động trong thất được dẫn truyền
bất thường qua các tế bào cơ tim chứ không theo đường dẫn truyền đặc biệt,
do vậy quá trình hoạt hoá thất trái bị chậm trễ [25].
Bloc nhánh trái là tình trạng tắc nghẽn hoặc chậm dẫn truyền của

[5, 22, 25, 35].
2.3.2.4. Các rối loạn nhịp tim do tái cấu trúc điện học trong tổn thương tim
Tái cấu trúc điện học trong các tổn thương tim dẫn đến sự thay đổi điện
thế hoạt động của màng tế bào cơ tim. Điện thế hoạt hoá kéo dài, không bền
bỉ xuất hiện sau giai đoạn khử cực sớm hoặc muộn và là nguy cơ gây rối loạn
nhịp thất như nhịp nhanh thất đa hình thái. Thay đổi điện học ở vùng nối giữa
8
các tế bào là hậu quả của tái cấu trúc vùng khớp nối và hoạt hoá của các yếu
tố gây viêm làm xuất hiện các các kiểu chậm dẫn truyền và bloc dẫn truyền,
đây là yếu tố thuận lợi gây xuất hiện nhịp nhanh thất đơn hình thái cũng như
tình trạng mất đồng bộ trong thất [5, 25].
Có hai kiểu thay đổi về điện sinh lý tế bào của tim dẫn tới các kiểu rối
loạn nhịp, đó là kéo dài điện thế hoạt động và thời gian khử cực. Cơ chế dẫn
đến kéo dài điện thế hoạt động là do xu hướng giảm khử cực kênh kali và
trong một phạm vi nhất định làm tăng khử cực của kênh Na+ - Ca+, thay đổi
hoạt hoá kênh Na+ phụ thuộc điện thế [5, 25].
2.4. Các kiểu mất đồng bộ cơ tim
Mất đồng bộ cơ tim biểu hiện rất đa dạng như: mất đồng bộ trong nhĩ,
giữa hai nhĩ, giữa nhĩ - thất, giữa hai thất và trong thất trong đó mất đồng bộ
trong thất là yếu tố quan trong nhất trong điều trị CRT [10].
MĐB nhĩ - thất xảy ra khi có sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất. Bình
thường, trong thì tâm trương, nhĩ trái thu xảy ra sau pha đổ đầy sớm, khoảng
thời gian từ nhĩ trái thu đến khi thất trái thu phải đủ để thất trái giãn và lượng
máu đổ đầy thất trái đạt đến mức tối đa thì co bóp thất trái trong thì tâm thu
mới đủ mạnh, đảm bảo cung lượng tim. Khi có MĐB nhĩ - thất, dẫn truyền
nhĩ thất bị kéo dài, dẫn tới việc thất trái co và giãn muộn trong khi nhĩ trái
hoạt động bình thường hoặc dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài dẫn tới nhĩ trái co
bóp muộn so với bình thường. Hậu quả là pha nhĩ thu có thể trùng với pha đổ
đầy đầu tâm trương dẫn tới giảm áp lực và thời gian đổ đầy tâm trương thất
trái đồng thời có thể gây ra tình trạng HoHL tiền tâm thu hay HoHL cuối tâm

trái và pha nhĩ thu có thể trùng với pha thất trái thu gây hở van hai lá trong thì
tâm trương (tiền tâm thu) [10, 12].
10
Mất đồng bộ giữa hai thất: hai thất co bóp không đồng thời, thường thì
thất phải co bóp trước thất trái, hậu quả là vách liên thất co bóp sớm hơn phần
tự do của thất trái, kết quả là vách liên thất di động nghịch thường so với các
vùng khác của thất trái. Điều này làm giảm hiệu lực co bóp của thất trái và
làm giảm chức năng co bóp của thất trái. Hơn nữa, mất đồng bộ giữa hai thất
làm hoạt động của các cơ nhú và bộ máy van hai lá không đồng bộ, hậu quả là
càng làm nặng thêm mức độ hở hai lá [10, 12].
Mất đồng bộ trong thất làm cho máu chuyển động luẩn quẩn trong thất
từ vùng cơ tâm thất co bóp sớm đến cùng cơ tâm thất co bóp muộn. Hậu quả
là giảm chức năng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành
thất, chậm thư giãn cơ thất và giảm hiệu quả co bóp của thất. Mất đồng bộ
thất càng làm nặng thêm tình trạng hở van hai lá do làm rối loạn hoạt động
của bộ máy van hai lá và làm nặng thêm tình trạng suy tim [10, 12].
Sơ đồ 2.1: ảnh hưởng của mất đồng bộ cơ tim lên chức năng tim [12]
3. Các phương pháp đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim
MÊt ®ång bé c¬ tim
M§B trong thÊt M§B nhÜ-thÊt M§B gi÷a 2 thÊt
↓dP/dt,
↓EF, ↓ CO

↑HoHL ↑¸p lùc NT
↓ ®æ ®Çy t©m
tr ¬ng TT
↓ SV
TT&TP
↑EVS ↑ EVD
T¸i c¸u tróc c¬ tim

tương tự như khi đo đường kính thất trái. Bình thường cả vách liên thất và
thành sau cùng vận động co bóp đồng thời, thời gian đạt vận động co bóp tối
đa trong thì tâm thu (được đo từ bắt đầu QRS đến vị trí di động vào trong tối
đa) của vách liên thất và thành sau thất trái (Septal Posterior Motion Delay-
SPWMD) là tương tự nhau. Trong mất đồng bộ cơ tim, nhất là ở bệnh nhân
có blốc nhánh thì thời gian co bóp tối đa trong thì tâm thu của vách liên thất
và thành sau thất trái có sự khác biệt đáng kể. Theo Pit và cs nếu thời gian này
>130ms được coi là có mất đồng bộ và có tới 85% trường hợp có đáp ứng với
điều trị tái đồng bộ cơ tim. Tuy nhiên, về mặt lâm sàng phương pháp này bị
hạn chế do rất khó xác định vùng di chuyển vào trong tối đa của vách liên thất
trong thì tâm thu, nhất là ở bệnh nhân NMCT vùng trước. Do đó, phương
pháp này không được sử dụng một cách rộng rãi trong thực hành hàng ngày.
Ở người bình thường Ở bệnh nhân suy tim
Hình 3.1: Siêu âm TM đánh giá MĐB trong thất:
3.2.1.2. Siêu âm 2D
Siêu âm 2D giúp khảo sát cấu trúc tim và đánh giá mất đồng bộ cơ tim
bằng 2 phương pháp:
13
a.1.Phương pháp centerline: Dựa trên hình ảnh tim trên 2D, bộ phận máy
tính sẽ vẽ đường viền nội mạc bán tự động các thành tim (semiautomatic method
for endocardial border delineation) cuối tâm thu và cuối tâm trương, máy sẽ cho
trị số trung bình từ nhiều lần đo với nhiều chu chuyển tim và thể hiện dưới dạng
đồ thị cho tiện so sánh. Có thể dùng cản âm để thấy rõ đường viền hơn. Đánh giá
mất đồng bộ cơ tim bằng cách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim tức so
sánh độ dịch chuyển của đường cong này(hình 3.2) [17, 18].
Hình 3.2: Đánh giá MĐB cơ tim bằng phương pháp centerline
(A) Mặt cắt 4 buồng từ mỏm cuối tâm trương có vẽ đường viền nội mạc thất trái.
(B) Dịch chuyển thành thất trái (từ cuối tâm trương và cuối tâm thu) của 100
vùng nội mạc bằng phương pháp centerline.
(C) Vận động thành bên(đường liền) và VLT (đường đứt) trung bình của 40

các khoảng thời gian từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trên ĐTĐ đến điểm bắt
đầu dòng tống máu vào thất phải và thất trái. (trong ví dụ hình 3.4 - có MĐB
giữa hai thất do thời gian chậm vân động giữa hai thất IVMD là 153-90 =
63ms >40ms).

Hình 3.4: Xác định MĐB giữa hai thất.
3.2.2. Siêu âm doppler mô và các phương pháp siêu âm mới đánh giá mất
đồng bộ
16
3.2.2.1. Siêu âm doppler mô( tissue doppler)
SA Doppler mô ra đời từ những năm 1990, tuy nhiên chỉ trong những
năm gần đây, kỹ thuật này mới được áp dụng rộng rãi trong đánh giá vận
động vùng của thất trái theo chiều dọc và nhờ đó giúp đánh giá tình trạng
MĐB cơ học của cơ tim.
Trên thế giới từ khi SA Doppler mô cơ tim ra đời, nhất là trong vòng
10 năm gần đây khi mà phương pháp điều trị tái đồng bộ cơ tim bắt đầu phát
triển, đã có hàng nghìn nghiên cứu về sử dụng SA Doppler mô cơ tim trong
đánh giá tình trạng MĐB cơ học của cơ tim.
Nguyên lý Doppler mô dựa trên hiện tượng các mô cơ tim vận động với
vận tốc rất thấp nên không thu được phổ Doppler trên siêu âm Doppler thông
thường. Bằng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao
và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp, ta có thể thu được hình ảnh
Doppler của mô cơ tim. Doppler mô cơ tim có thể biểu diễn dưới ba dạng:
phổ Doppler xung, dạng Doppler màu và Doppler màu 2D. Doppler mô cơ
tim không những cho phép đánh giá chức năng toàn bộ mà còn cho phép đánh
giá chức năng từng vùng của thất trái. Để đánh giá chức năng từng vùng
người ta thường sử dụng dạng Doppler mô xung, vị trí cửa sổ Doppler có thể
đặt ở bất kỳ vị trí nào của thành thất trái. Tuy nhiên, vận tốc Doppler mô tại
các vị trí này phản ảnh không chỉ vận động co và giãn của cơ tim mà còn bị
ảnh hưởng cả vận động xoay và vận động chuyển dịch của cơ tim trong chu

Ngoài ra, mất đồng bộ trong thất còn được đánh giá bằng siêu âm TM
và siêu âm Doppler mô xung bằng cách đo khoảng thời gian chênh lệch giữa
khởi đầu QRS tới điểm di chuyển lớn nhất trong thì tâm thu của thành bên
thất trái vùng đáy (đo trên SÂ TM ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm) (hình trên) và
khởi đầu QRS tới điểm bắt đầu sóng E qua VHL (đo bằng Doppler xung qua
VHL) (hình dưới). Giá trị dương tính ở đây cho biết có sự đồng tồn tại của co
bóp hậu tâm thu (Post-systolic contraction) ở vùng thành bên và giãn trong thì
tâm trương(hình 3.6)
Hình 3.6: Xác định MĐB trong thất bằng SA TM và SA Doppler mô xung
Vách liên thất
Thành bên thất trái
19
Siêu âm Doppler xung có ưu điểm là cho phép đánh giá vận tốc đỉnh
tuy nhiên ít được áp dụng trên lâm sàng do phải đo từng đoạn cơ tim một cách
riêng lẻ không cùng trên một chu chuyển tim, dễ bị sai số bởi tần số tim và vị
trí các mặt cắt [12].
a.2. Siêu âm Doppler mã hoá màu vận tốc mô cơ tim(C-TDI) [13, 14, 17, 31]
Để thực hiện SA Doppler mô màu cần xác định được hình ảnh các mặt
cắt trên SA 2D chuẩn. Sau đó, xác định thời gian mở - đóng van động mạch
chủ trên SA Doppler xung và khoảng RR trên ĐTĐ. Phần mềm của các loại
máy SA Doppler hiện đại sẽ tự động phiên dịch giới hạn mở và đóng van
động mạch chủ để giúp đánh giá đồng thời vận tốc của các vùng cơ tim trong
thời kỳ tâm thu (khoảng thời gian đóng-mở van ĐMC).
Tương tự như Doppler mô xung, Doppler mô màu xác định thời gian
đạt vận tốc tối đa của các vùng tim bằng cách đo thời gian bắt đầu khoảng
QRS trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc tâm thu đầu tiên trong khoảng đóng-mở van
ĐMC. Tiến hành đo đồng thời các đoạn cơ tim đối diện nhau ở hai vùng đáy
và giữa trên hai mặt cắt cơ bản: mặt cắt 2 buồng (vùng đáy và giữa của thành
dưới-thành trước), 3 buồng (vùng đáy và vùng giữa của thành sau-vách), 4
buồng (vùng đáy và vùng giữa của vách-thành bên). Có sự mất đồng bộ trong

giá vận động cơ tim ở bệnh nhân suy tim có vai trò rất quan trọng. Ngoài ra,
siêu âm Doppler mô không phân biệt được sự vận động của cơ tim là chủ
động hay bị động do sự ảnh hưởng bởi sự co bóp của các vùng cơ tim lân cận
như phương pháp đánh giá sức căng cơ tim [17]. Trong suy tim do bệnh cơ
tim giãn, sự tác động của thất phải lên sự dịch chuyển của thất trái nhiều hơn
nên vận tốc mô cơ tim thất trái có thể bị tăng lên quá mức. Điều này có thể
dẫn tới hiện tượng “rocking heart” (tim đung đưa) một biểu hiện của tình
trạng mất đồng bộ cơ học có thể được quan sát trên siêu âm Doppler mô cơ
tim [17].
3.2.2.2. Siêu âm Doppler mô đánh giá sức căng cơ tim (Strain rate imaging)
[13, 16, 17]
So với siêu âm Doppler mô cơ tim, phương pháp đánh giá sức căng cơ
tim cho phép khảo sát trực tiếp mức độ co bóp của từng vùng cơ tim trong
thời kỳ tâm thu theo cả chiều dọc và chiều bán kính, có thể phân biệt vùng cơ
tim co bóp thực sự với vùng cơ tim chỉ di chuyển thụ động, điều này có ý
nghĩa quan trọng ở bệnh nhân có sẹo cơ tim do thiếu máu cục bộ. Siêu âm sức
căng cơ tim là phương pháp tự động tính toán liên tục sự chênh lệch về vận
tốc giữa các vùng cơ tim và biểu diễn theo thời gian.
Trên cơ sở Doppler mô cơ tim xác định vận tốc tâm thu trung bình của
các vùng cơ tim, phần mềm máy tính sẽ tính toán đường cong sức căng
(strain) và tốc độ sức căng (strain rate) của từng vùng cơ tim, từ đó tính độ
chênh lệch thời gian của các đường cong này và đây chính là một thông số đánh
giá mất đồng bộ khá chính xác. Mất đồng bộ được thể hiện bởi sự chênh lệch về
thời gian đạt đỉnh sức căng tối đa giữa vùng sớm nhất và vùng muộn nhất.
22
Hình 3.8: MĐB trong thất được đánh giá bằng Doppler sức căng cơ tim
Để cho thuận tiện, người ta quy ước: giá tri dương cho co bóp hay rút
ngắn sợi cơ tim và giá trị âm cho giãn hay kéo dài sợi cơ tim. Điều này cho
phép phân biệt vận động thụ động và co bóp chủ động của cơ tim sẽ giúp xác
định tình trạng mất đồng bộ một cách chính xác hơn [27]. Tuy nhiên, hạn chế

3.2.2.4.Phương pháp tạo hình ảnh đồng bộ hoá mô cơ tim (Tissue
Synchronzation Imaging-TSI) [16, 17, 31]
Phương pháp tạo hình ảnh đồng bộ mô cơ tim (TSI) là một kỹ thuật sử
dụng các dữ liệu về vận tốc mô cơ tim để mã hoá màu, dựa vào thời gian để
đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim. Những vùng đạt vận tốc tối đa sớm sẽ
có màu xanh lục, những vùng đạt vận tốc tối đa muộn hơn có màu đá hoặc
màu da cam [29].