Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Đỗ Quốc Tuấn Trần Văn Lý
Lê Tiến Dũng Mai Trung Dũng
Nguyễn Thu Thủy Vũ Trung Chính
đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh
của các vi khuẩn gây NHIễM khuẩn bệnh viện
tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa
tỉnh bắc giang năm 2012

đề cơng luận văn BS Chuyên khoa II

Hà NộI 2012
Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Đỗ Quốc Tuấn Trần Văn Lý
Lê Tiến Dũng Mai Trung Dũng
Nguyễn Thu Thủy Vũ Trung Chính
đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh
của các vi khuẩn gây NHIễM khuẩn bệnh viện
tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa
tỉnh bắc giang năm 2012

Chuyên ngành: Vi sinh
Mã số:
đề cơng luận văn BS Chuyên khoa II

Ngời hớng dẫn:
TS. Vũ Diễn
Hà NộI - 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ

hiu rừ hn v tỡnh hỡnh nhim khun bnh vin v t l khỏng
khỏng sinh ca cỏc vi khun gõy nhim khun bnh vin ti khoa HSTC -
BVK tnh Bc Giang nm 2012, chỳng tụi tin hnh ti nhm mc tiờu:
1. Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV phân lập đợc tại khoa HSTC -
BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2012.
2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện phân lập đợc.
Chng 1
Tng quan ti liu
1.1. Khỏi nim v nhim khun bnh vin.
NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thờng
sau 48 giờ nhập viện), nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nh không trong
thời gian ủ bệnh khi nhập viện.
1.2. Mt s NKBV hay gp ti cỏc n v Hi sc tớch cc
1.2.1. NKBV ng hụ hp:
Gồm một số loại nhiễm khuẩn nh:
- Viêm hầu họng, thanh quản, nắp thanh môn
- Viêm khí quản, tiểu phế quản
- Viêm phổi
Các NKBV đờng hô hấp tại khoa HSTC chủ yếu gặp trên bệnh nhân có
thông khí nhân tạo cả xâm nhập và không xâm nhập, tùy từng phơng pháp
thông khí và loại vi khuẩn gây nhiễm mà có thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn
khác nhau. Biểu hiện nhiễm khuẩn sớm nhất là bệnh nhân mắc các nhiễm
khuẩn bệnh viện nội sinh, các nhiễm khuẩn ngoại sinh thì thời gian bắt đầu
xuất hiện dài hơn.
Theo bác sỹ Nguyễn Tất Bình - Viện tim mạch TPHCM: Viêm phổi
sau thở máy khi gây mê: 60% các trờng hợp, 33% tử vong sau mổ có liên
quan đến viêm phổi sau gây mê. Nguyên nhân chính do bệnh nhân bị xẹp phổi
hoặc hít phải chất dịch trong giai đoạn hồi tỉnh.
Theo tác giả Huỳnh Văn Bình, tỷ lệ mắc các loại NKBV gây viêm đờng

Enterococcus 1 1.49
Proteus 2 2.99
S. aureus 4 5.97
Trực khuẩn Gram âm cha phân loại 8 11.94
Tổng số 67 100.0
1.2.2. Các nhiễm khuẩn khác
+ Nhiễm khuẩn vết mổ.
Nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC là các
đối tợng bệnh nhân nặng, diễn biến sau mổ quá khả năng chăm sóc của khoa
Ngoại do đó phải chuyển đến khoa HSTC điều trị.
+ Nhiễm khuẩn huyết.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Nhiễm khuẩn do đặt catherter.
1.3. Cỏc vi khu n th ng g p gõy nhi m khu n b nh vi n t i khoa
HSTC.
1.3.1. Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).
- Là các cầu khuẩn bắt màu Gram dơng, đứng thành đám nh chùm nho,
không sinh nha bào, thờng không có vỏ.
- Các tụ cầu có khả năng kháng kháng sinh mạnh do chúng có các R
plasmid có khả năng truyền sự kháng kháng sinh. Đa số tụ cầu kháng
Penicillin G do sản xuất đợc Penicillinase nhờ R plasmid, một số kháng
Methicillin do tạo ra các protein gắn vào các vị trí tác động của kháng sinh,
một số còn kháng Cephalosporin các thế hệ.
T cu vng l vi khun gõy bnh thng gp nht v cú kh nng gõy
nhiu loi bnh khỏc nhau. Vi khun thng c trỳ da, ng hụ hp trờn
ca ngi v ng vt. T l mang vi khun cao, c bit trờn da, tay v trong
mi ca bnh nhõn v nhõn viờn bnh vin. Hin nay Staphylococcus aureus
c coi l tỏc nhõn quan trng hng u gõy NKBV v NKVM. Cho n
hin ti nhiu nghiờn cu ó cho thy nhiu chng t cu vng ó khỏng li
rt nhiu loi khỏng sinh, iu ny lm cho NKVB thng nng v iu tr

n nay cha cú mt bỏo cỏo no v vn khỏng vancomycin, tuy nhiờn trờn th
gii ó ghi nhn t cu vng khỏng vancomycin nhng vi t l nh.
Bỏo cỏo thng niờn ca ASTS nm 1999 - 2001: ln lt t l S. aureus
khỏng Vancomycin nh sau: 0.7% (1444 chng) - 0.5% (1168 chng) - 1.0%
(601 chng) [1]
iu tra t l S. aureus khỏng Vancomycine nm 1999 trờn ngi khe
mnh ti 3 min: Bc: 0.0% (50 chng), Trung: 0.0% (51 chng), Nam: 0.0%
(50 chng) [2]
Theo Phan Th Thanh Nhn tng kt s liu nm 2006 - 2008, trong s
339 chng S. aureus phõn lp c trờn bnh nhõn nhim trựng ti BVK
tnh Bc Giang cú 94 chng (27.7%) khỏng Vancomycine. [3]
1.3.2. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)
- Trực khuẩn mủ xanh là các trực khuẩn Gram âm, thẳng hoặc hơi cong,
có 1 lông duy nhất ở 1 cực.
- Khả năng gây bệnh: chủ yếu gây bệnh có điều kiện khi cơ thể bị suy
giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, có dị vật trong cơ thể, có vết thơng
trên cơ thể chúng có thể gây các nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng máu,
nhiễm trùng vết bỏng, vết thơng
- Khả năng kháng thuốc: do trực khuẩn mủ xanh sống đợc ở ngoài môi
trờng tự nhiên và gây bệnh cơ hội nên chúng kháng lại các kháng sinh rất
mạnh. Với các beta lactam chúng có beta lactamase phổ rộng có thể kháng lại
nhiều beta lactam thế hệ mới trừ imipeneme)[7]
Theo thống kê của ASTS từ 1999 2001 trên cả nớc, tỷ lệ kháng KS
của P. aeruginosa với Ceftazidime là từ 43,3% - 32,6% - 14,5%. Với
Amikacine là 35,5% - 25,2% - 33%. Với Ciprofloxacine là 41% - 36,6% -
31,5%. Các thuốc khác nh Ceftriaxon, Cefotaxim, Gentamycin bị kháng >
50%.,[16].
Trc khun m xanh l mt trong nhng vi khun ch yu gõy NKBV
v NKVM. Chỳng cú mt khp ni trong bnh vin nh u cỏc ng
thụng, mỏy khớ dung, dng c h tr hụ hp nhõn to, mỏy hỳt m, bỡnh lm

Trong nhãm nµy cã mét sè vi khuÈn g©y NKBV ®¸ng chó ý nh sau:
1.3.3.1. E. coli.
Là trực khuẩn Gram âm, hiếu kỵ khí tùy ngộ, không sinh nha bào, di
động được.
E. coli gây bệnh bằng nhiều cơ chế khác nhau và nhiều vị trí Nk khác
nhau từ các NK vết mổ, NK tiết niệu sinh dục, NK huyết
- Đề kháng các kháng sinh nhóm β-lactam: hiện nay rất nhiều chủng
Escherichiacoli, Klebsiella spp sinh ESBL. Vi khuẩn sinh ESBL sẽ đề kháng
các penicillin, cephalosporin và aztreonam.
- Đề kháng nhóm aminoglycoside: đối với aminoglycoside các trực
khuẩn đường ruột hình thành 3 kiểu kháng do chúng có thể sản xuất ra một số
men như acetytrasferase và nucleotidyl transferase.
- khỏng nhúm quinolon: khỏng chộo ca trc khun ng rut
i vi quinolon xay ra mc thay i tựy theo tng thuc.
- E. coli kháng kháng sinh bằng các cơ chế: do R plasmid, sinh beta
lactamase phổ rộng, đột biến kháng thuốc
- Theo ASTS từ 1999 2001, tỷ lệ kháng KS của E. coli phân lập từ n-
ớc tiểu nh sau: Kháng Ampicillin: 84,3% - 86,1% - 81,7%. Kháng
Cefotaxim: 13,3% - 8,3% - 12,2%. Kháng Ceftriaxon: 14,8% - 6,7% - 12,2%.
Kháng Ceftazidim: 5,8% - 8,4% - 5,6%. Kháng Amikacin: 3,7% - 4,0% -
7,5%.,[13],[14],[15] [16],[17].
- Các chủng E. coli phân lập từ các bệnh phẩm khác còn có tỷ lệ kháng
cao hơn: Kháng Ampicillin: 74,8% - 84,7% - 75,3%. Kháng Cefotaxim: 19% -
37,9% - 14,5%. Kháng Ceftriaxon: 20,9% - 20,4% - 25,8%. Kháng
Ceftazidim: 16,4% - 6,7% - 8,7%. Kháng Amikacin: 4,0% - 4,1% - 5,3%.
[
16],
Theo Nguyễn Việt Hùng 2008, tỷ lệ E. coli còn nhạy với các kháng
sinh tại BV Bạch Mai và 8 BV tỉnh phía Bắc nh sau: Cefotaxime/ Sulbactam:
100%, Cotrimoxazole: 82.5%, Cephalithine: 75.0%, Ceftazidime: 70.0%,

có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh. [6], [25].
1.3.4. Streptococcus faecalis hay còn gọi là liên cầu nhóm D, là thành viên của
hệ vi khuẩn chí bình thờng trong đờng ruột, chúng là các cầu khuẩn Gram dơng
xếp chuỗi ngắn, mọc tốt trên các môi trờng thông thờng, trên canh thang muối
mọc lắng cặn, mọc đợc trên môi trờng có muối mật và phân huỷ đợc esculin.
Chẩn đoán S. feacalis dựa vào các tính chất sinh vật hoá học trên.
- Đây là các vi khuẩn gây bệnh khi lạc chỗ, chúng có khả năng gây
viêm đờng tiết niệu, sinh dục, hô hấp, viêm màng não, màng tim
- Vì S. faecalis là thành viên của hệ vi khuẩn chí bình thờng trong đờng
ruột nên có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh và cơ chế kháng thuốc đa
dạng.
- Theo ASTS từ 1999 2001, sự kháng của S. faecalis với một số KS
nh sau: Kháng Ceftazidim: 59,3% - 80,0% - 54,5%. Kháng Ceftriaxon: 44,6%
- 63,3% - 45,2%. Kháng Ciprofloxacin: 37,7% - 44,2% - 41,7%. Kháng
Ampicillin: 21,9% - 16,4% - 13,9%. Kháng Amikacin: 17,5% - 26,6% - 9,6%.
1.3.5. Acinetobacter baumanii.
- Đây là một loại cầu khuẩn Gram âm, a khí, không tạo bào tử, các vi
khuẩn có thể sống đợc ngoài môi trờng ẩm ớt, ký sinh bình thờng trên đờng
mũi họng hoặc bàn tay ngời.
- Chẩn đoán A. baumanii dựa vào đặc điểm hình thể và tính chất sinh
vật hoá học: Cầu trực khuẩn Gram âm, hiếu khí tuyệt đối, không di động,
oxydase âm, catalase dơng, không lên men đờng
- A. baumanii là tác nhân nguy hiểm gây nhiễm trùng bệnh viện do khả
năng sống tự do ngoài môi trờng và sự đa kháng thuốc, chúng kháng tự nhiên
một số loại KS, ngoài ra có kháng thu đợc do tiếp nhận hoặc đột biến, đáng lo
ngại nhất là sự kháng lại cả Carbapenem.
- Các bệnh do A. baumanii có thể gặp: Viêm đờng hô hấp, nhiễm trùng
vết thơng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, shock nhiễm trùng
- Theo Hoàng Kim Tuyến BV Thống Nhất TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ
kháng một số KS của A. baumanii trong 2 năm 2000, 2001 nh sau: Kháng

1
của penem bằng nguyên tử carbon.
- Cephem: là các cephalosporin có vòng 6 cạnh không bão hoà.
- Monobactam: các thuốc này chỉ còn giữ đợc vòng beta lactam cơ bản.
* Cơ chế tác dụng: nhóm kháng sinh ức chế tạo vách vi khuẩn.
* Các Cephalosporin: là các dẫn xuất chứa vòng beta lactam nên xếp
chúng vào họ beta lactamin, tuy vậy chúng có nhân dihydrothiazin tạo acid
amino
7
- cephalosporanic do vậy về nhiều mặt chúng có khác penicillin.
- Hiện nay dùng cả 3 thế hệ cephalosporin, các thế hệ 1 và 2 chủ yếu tác
dụng trên các cầu khuẩn Gram (+) kể cả các vi khuẩn tiết beta lactamse. Các
thế hệ sau có cả tác dụng mạnh với trực khuẩn Gram âm.
* Các beta lactam ức chế beta lactamase: hiện nay dùng chủ yếu 2 beta lactam
có tác dụng kháng sinh yếu nhng tác dụng ức chế mạnh beta lactamse là acid
clavunalic và sulbactam.
1.4.2.2. Aminoglycozid.
Là các dẫn xuất chứa vòng aminozid.
* Cơ chế tác dụng: AG có tác dụng diệt khuẩn do ức chế tổng hợp protein vi
khuẩn ở mức Ribosom.
1.4.2.3. Nhóm Lincosamid.
Gồm 2 thuốc là Lincomycin (1962) và Clindamycin (1970) có phổ tác
dụng và cơ chế tác dụng rất giống với Marcrolid nhng cấu trúc thì khác.
- Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu phần 50s của ribosom vi khuẩn làm cản
trở tạo chuỗi đa peptid trong quá trình tổng hợp protein vi khuẩn.
- Sự đề kháng KS nhóm này chủ yếu do thay đổi vị trí đích, ngoài ra
một số vi khuẩn bất hoạt thuốc bằng enzime, thay đổi tính thấm màng nguyên
tơng hoặc cơ chế bơm ngợc.
1.4.2.4. Nhóm Marcrolid.
Là nhóm có cấu trúc Aglycon, nhân lacton, có 12- 19 nguyên tử carbon

* Các polymyxin: là những đa peptid base, phân tử mang điện dơng là
dẫn xuất cation, tác dụng nh chất gột sạch cation.
- Cơ chế tác dụng: gắn vào phospholipid màng của vi khuẩn làm các lớp
màng mất phơng hớng, chức năng làm hàng rào bị phá huỷ, làm mất cân bằng
áp lực thẩm thấu, các thành phần bên trong tế bào vi khuẩn thoát ra làm vi
khuẩn chết.
* Bacitracin và tyrothrocin: chỉ tác dụng trên vi khuẩn Gram(+), rất độc
nên chỉ để dùng tại chỗ, không dùng toàn thân.
1.4.2.9. Nhóm Quinolon.
* Quinolon kinh điển: là các acid yếu không tan trong nớc gồm các acid
nh nalidixic, oxoniloic trong cấu trúc phân tử không có Flo và nhân
piperazin.
- Cơ chế tác dụng: acid Nalidixic ức chế tổng hợp ADN vi khuẩn, nó
gắn vào các ADN gynase là enzim tham ra tạo dây xoắn ADN, nó còn ức chế
tổng hợp mARN làm ngừng tổng hợp protein vi khuẩn.
* Các Quinolon mới: có cấu tạo gần giống quinolon kinh điển tuy vậy
trong cấu trúc phân tử có thêm Flo và nhân piperazin nên đợc gọi là
Fluoroquinolon. - Vi khuẩn kháng các quinolon do: Enzym ADN gyrase
cần thiết để siêu cuốn ADN nhiễm sắc thể của VK làm cho chúng sinh sản,
enzym này có 2 tiểu đơn vị A - mã hoá bởi gen gyrA, 2 tiểu đơn vị B - mã hoá
bowie gen gyrB, đột biến ở gyrA làm xuất hiện tính kháng với
Fluoroquinolon, đột biến ở gyrB làm xuất hiện kháng các quinolon kinh điển
nh Acid nalidixic nhng có thể vẫn nhạy với Newquinolon. Ngoài ra còn có các
biến dị làm thay đổi khả năng liên kết của đích vi khuẩn, cơ chế đào thải tích
cực, sự giảm tính thấm của thuốc qua màng nguyên tơng
1.4.2.10. Nhóm 5- Nitro- Imidazol.
Gồm nhiều dẫn chất, có thể dùng uống hoặc tiêm. Kháng sinh nhóm 5-
nitro- immidazol đợc chỉ định điều trị chủ yếu cho các vi khuẩn kỵ khí, phòng
nhiễm Bacteroide trong phẫu thuật đại tràng, ruột thừa, phụ sản ngoài ra nó
còn đợc ứng dụng điều trị Helicobacter pylori.

Thuốc tác dụng chủ yếu với cầu khuẩn Gram dơng, cầu khuẩn Gram âm
nhng kháng thuốc xảy ra rất nhanh.
* Fosfomycin.
Chiết xuất từ streptomyces fradiae. Tác dụng ức chế pyruvyl transferase
là enzym xúc tác cho giai đoạn đầu của tổng hợp peptidoglycan của vách vi
khuẩn.
Vi khuẩn kháng fosfomycin do một plasmid sinh polypeptid xúc tác
cho sự tạo thành sản phẩm không có hoạt tính.
1.4.3. Cơ chế kháng kháng sinh
1.4.3.1. Các kiểu đề kháng KS.
- Có 2 loại đề kháng kháng sinh là đề kháng giả và đề kháng thật, trong
đó đề kháng thật đợc chia thành 2 nhóm là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu
đợc. Vi khuẩn kháng lại kháng sinh có thể bằng các đờng sau:
+ Giảm tính thấm của màng nguyên tơng làm KS không ngấm đợc vào.
+ Thay đổi đích tác động.
+ Tạo các isoenzym không có ái lực với KS.
+ Đề kháng do efflux pump system (Hệ thống bơm ngợc).
+ Do đột biến gen.
+ Sự lan truyền các R plasmid hoặc các transposon kháng thuốc.
+ Tạo các enzyme làm biến đổi cấu trúc hoá học của phân tử KS, phá
huỷ cấu trúc phân tử KS, đại diện của nhóm này là enzym beta lactamase - là
những ezym có tác dụng làm mất tác dụng nhiều KS thuộc nhóm beta lactam
và các KS có cấu trúc vòng beta lactam. Enzym này có thể tác dụng ở ngoài tế
bào VK nh ở tụ cầu hoặc tác dụng bên trong VK nh ở VK Gram âm, mã di
truyền của enzym này có thể nằm ở nhiễm sắc thể hoặc trên plasmid, nếu nằm
trên plasmid chúng có thể truyền khác loài, sự sinh enzym này có thể do bản
chất hoặc do cảm ứng bởi nồng độ KS. Theo Richmond và Sykes chia beta
lactamase ra làm 5 lớp và beta lactamase phổ rộng:
- Lớp I: là các ezym qua trung gian nhiễm sắc thể đợc sinh sản do các
trực khuẩn Gram âm.

- Để kê một đơn KS hợp lý trớc hết phải biết đợc trên bệnh nhân này có
thực sự bị nhiễm khuẩn hay không, VK còn nhạy cảm với KS nào, sự hấp thu,
chuyển hoá của KS, các chống chỉ định
- Các phác đồ điều trị bằng KS mà không loại trừ đợc VK sẽ dẫn tới sự
chọn lọc và lan truyền các VK kháng thuốc, thất bại trong điều trị.
1.5. Một số kiểu cách đề kháng KS của vi khuẩn.
1.5.1. Tụ cầu vàng.
- Kháng Erythromycin và Clindamycin: Kiểu đề kháng này liên quan
đến yếu tố A của tụ cầu.
- Kháng Kanamycin + Amikacin + Gentamycin: Do sự sinh enzyme bất
hoạt, nó sẽ kháng hết tất cả các KS thuộc nhóm Aminoglycosid. [31]
1.5.2. E. coli.
- Kháng Amoxicillin + Acid clavunalic: Là các chủng sinh
Penicillinase, trừ một số cơ chế kháng đặc biệt khác.
- Kháng Amoxicillin + Acid clavunalic + Cefotaxim: Là các chủng sinh
Cephalosprinase.
1.5.3. P. aeruginosa.
- Kháng Amoxicillin + Acid clavunalic + Ceftazidim nhng còn nhạy với
Imipenem: Các chủng sinh Penicillinase và Cephalosporinase.
- Kháng cả các kháng sinh nhóm betalactam + Imipenem: Chủng có
nhiều enzyme đa kháng thuốc. [32].
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu tại khoa HSTC - bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu:
Chọn mẫu: Mẫu chủ đích, thuận tiện, toàn bộ bệnh nhân nội trú tại khoa
HSTC bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang có chẩn đoán là nhiễm khuẩn bệnh
viện.

- Kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn
- Kết quả kháng sinh đồ
2.2.4. Các bớc nghiên cứu
Các bớc Công việc Yêu cầu cần đạt
Thời gian
bắt đầu, kết
thúc
Cá nhân, tổ
chức thực
hiện
Bớc 1
Công việc 1
Xây dựng đề cơng
nghiên cứu
Xây dựng đề cơng
nghiên cứu theo
mục tiêu đã đề ra.
Tháng 11/
2012
Nhóm
nghiên cứu
Xây dựng mẫu bệnh án
nghiên cứu
Xây dựng xong
mẫu bệnh án
nghiên cứu phù
hợp với mục tiêu
Tháng 11/
2012
Nhóm