TCNCYH 22 (2) - 2003
Mô hình kháng thuốc kháng sinh của các tác nhân gây
nhiễm trùng bệnh viện: xu hớng trong mấy năm qua
(Resistance patterns among nosocomial pathogens: Trends over the past few years. Chest.
2002 (supplement). 119 (2): 397S-404S.)
Do tiến sĩ dợc khoa Kate Nguyễn Tờng Khanh gửi từ Mỹ về
Ngời dịch: TS Lê Văn Phủng, Bộ môn Vi sinh vật.

Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ đề kháng và
những mối liên quan của nó tới các bệnh nhiễm
trùng nặng đã tăng lên một cách báo động.
Trong số đó, tăng tỷ lệ đề kháng của các vi
khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện có ý nghĩa
cực kỳ quan trọng. ở Mỹ, hàng năm có trên 2
triệu lợt nhiễm trùng bệnh viện gây ra do các
vi khuẩn đề kháng. Sự kháng thuốc này đã làm
tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí
điều trị. Cũng ở Mỹ, nhiễm trùng bệnh viện đã
góp phần hoặc là gây ra hơn 77.000 trờng hợp
tử vong hàng năm và chi phí cho các trờng
hợp này mất khoảng 5-10 tỷ đô la.
Qua nhiều kênh t vấn về bệnh tật, ngời ta
đã kết luận rằng, cần phải có một mạng lới
giám sát, giáo dục cho nhân viên y tế và cộng
đồng; phải có các nghiên cứu cơ bản theo
hớng phát triển các phơng pháp điều trị và
phòng bệnh mới để đối phó với kháng thuốc
trong nhiễm trùng bệnh viện. Bài tổng quan
này sẽ tóm tắt những số liệu gần đây về một số
mạng lới giám sát hiện có và thảo luận về tầm
quan trọng của vấn đề kháng thuốc trong

đổi. Sau một thời gian dài, các vi khuẩn Gr (+),
đặc biệt là các liên cầu tan máu và nhóm
Viridans đã thay thế cho vi khuẩn phổ biến
nhất trớc đây là tụ cầu.
Chơng trình Quốc tế giám sát kháng thuốc
kháng sinh, SENTRY, cũng ghi nhận rằng, các
tác nhân gây bệnh có liên quan tới mô hình đề
kháng. Theo Chơng trình này (bắt đầu từ năm
1997, có trên 70 địa điểm giám sát), kế hoạch
theo dõi dài hạn mô hình kháng thuốc của các
vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện đã đợc
thiết lập.
Bảng 1 cho thấy, tụ cầu vàng, trực khuẩn
mủ xanh và H. influenzae là các tác nhân gây
viêm phổi phổ biến nhất trên các bệnh nhân
nằm viện ở vùng bắc Mỹ năm 1997; tiếp theo
đó là Acinetobacter, tuy đứng ở vị trí thứ 10
trong số các tác nhân gây bệnh nhng lại đặc

83
TCNCYH 22 (2) - 2003
biệt quan trọng vì khả năng đề kháng rất cao
của chúng với nhiều loại kháng sinh. SENTRY
cũng cho thấy, tụ cầu vàng, E. coli, các tụ cầu
coagulase âm tính, trực khuẩn mủ xanh,
Klebsiella, phế cầu, cầu khuẩn đờng ruột,
Enterobacter, các liên cầu tan máu và
Acinetobacter là 10 tác nhân gây nhiễm trùng
bệnh viện phổ biến nhất ở Mỹ và Canada năm
1997.

chủng đề kháng cao với vancomycin (very
high-resistant Enterococcus, VRE) là một vấn
đề trầm trọng. Các chủng đa kháng với
vancomycin cũng đã đợc thông báo; chúng có
các kiểu hình của van A, van B và van C. Gene
van A, thờng nằm trên plasmid, làm cho
Enterococcus kháng vancomycin ở mức độ cao
và chúng có thể truyền cho các vi khuẩn khác.
Vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng cao nhất trong số
các Enterococcus là E. faecium. Các nghiên
cứu cũng chỉ ra rằng, VRE thờng gặp trên
những bệnh nhân nặng, đặc biệt là những bệnh
nhân ở khoa Hồi sức cấp cứu.
Đề kháng ở Enterococcus là do trung gian
qua -lactamase hoặc là do thay đổi các protein
gắn penicillin (PBP) và kháng aminoglycoside
ở mức độ cao là do đột biến gene. Trong số các
cơ chế đề kháng này, kháng qua trung gian -
lactamase chiếm tỷ lệ rất thấp (<1%); trong khi
đó, kháng qua PBP lại là chủ yếu, chiếm tỷ lệ
>80%. Tỷ lệ kháng aminoglycoside thay đổi rất
lớn tuỳ thuộc vào từng cơ sở, từ 30-60%. Một
số loài Enterococcus còn đề kháng với cả
macrolit, fluoroquinolone, tetracycline và
carbapenem.
Bảng 2 chỉ ra mô hình đề kháng của một số
loài Enterococcus theo báo cáo của Chơng
trình SCOPE: E. faecalis, nguyên nhân của
khoảng 60% các nhiễm trùng máu, có liên
quan tới khả năng đề kháng thấp với

Enterococcus casseliflavus (1)
100.0 100.0 100.0 100.0

Địa d cũng ảnh hởng tới tỷ lệ VRE.
Trong nghiên cứu của SCOPE, 60% các vị trí
nghiên cứu ở tây-nam, 44% ở đông-nam, 39%
ở đông-bắc và 11% ở tây-bắc đã gặp ít nhất 1
chủng VRE; tần số VRE ở các vùng trên, theo
thứ tự, là 21, 11, 11 và 5,9%. Các chủng van A
gặp phổ biến ở đông-bắc và tây-nam; trong khi
đó, các chủng có cả van B và van A thì lại gặp
chủ yếu ở tây-bắc và đông-nam.
Tỷ lệ VRE cũng bị ảnh hởng bởi vị trí
nhiễm trùng: năm 1997, SETRY cho biết, VRE
gặp trong nhiễm trùng vết thơng là 19,3%,
máu 16,3%, viêm phổi 8,7% và viêm đờng tiết
niệu là 6,1%. Tỷ lệ trong nhiễm trùng tiết niệu
tuy thấp nhất nhng con số tuyệt đối các chủng
VRE lại là cao nhất vì rằng, số bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn tiết niệu quá phổ biến.
Vì VRE liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử
vong cao hơn nhiều so với các nhiễm trùng do
các chủng nhạy cảm với vancomycin và vì gene
kháng vancomycin có thể truyền dễ dàng cho
các vi khuẩn khác, nên khống chế VRE là đặc
biệt quan trọng. Để làm tốt việc đó, hiện nay,
ngời ta khuyến cáo là hãy giảm sử dụng các
thuốc có khả năng làm gia tăng nhiễm
Enterococcus nh các cephalosporin III; hạn
chế dùng vancomycin, áp dụng các phơng

Tỷ lệ (%) phân theo độ nhạy cảm với penicillin*

Nhạy cảm Trung gian Đề kháng
Cefaclor
9.1 62.7 96.1
Cefurocime 0.0 14.3 96.2
Cefpodocime 0.3 10.8 97.4
Cefotacime 0.0 1.1 24.3
Cefepime 0.0 1.1 49.3
Erythromycin 2.8 16.5 48.0
Clindamycin 0.6 5.7 11.8
Trimethoprim/sulfamethoxazole 4.7 22.2 71.1

* Nhạy cảm: MIC 0,06 àg/ml; trung gian:
MIC 0,12-1,0 àg/ml; đề kháng: MIC 2,0
àg/ml.
Nhiều nghiên cứu đã xác nhận rằng, công
hiệu điều trị của fluoroquinolone là rất tốt. Mặc
dù ít dùng, trovafloxacin và grepafloxacin có
tiềm năng lớn nhất trong điều trị các nhiễm
trùng Enterococcus, tiếp đó là sparfloxacin,
gatifloxacin, ciprofloxacin và levofloxacin. Tuy
vậy, gần đây, ngời ta thấy có khoảng 0,1-0,2%
các chủng phế cầu kháng lại tất cả các
fluoroquinolone ở mức độ cao. Bên cạnh
fluoroquinolone, các cephalosporin thế hệ III
và IV, carbapenem, vancomycin và teicoplanin
là những thuốc kháng sinh có tác dụng tốt đối
với những chủng phế cầu đã kháng penicillin.
3. Tụ cầu (Staphylococcus):

Kỳ (FDA), các nghiên cứu cho thấy, MIC của
vancomycin với chúng đã tăng lên đáng kể.
Một số nghiên cứu cũng cảnh báo về khả
năng đề kháng của tụ cầu vàng với
glycopeptide. Năm 1985, chủng tụ cầu
coagulase (-) kháng teicoplanin đã đợc thông
báo và đến năm 1987 là vancomycin. Sau thông

86
TCNCYH 22 (2) - 2003
báo đầu tiên năm 1987 từ Nhật Bản, nhiều
nhóm nghiêm cứu ở khắp nơi trên thế giới cũng
thông báo là đã gặp các chủng tụ cầu vàng
tơng tự, kháng tơng đối với vancomycin. Tất
cả các trờng hợp đã báo cáo đều xảy ra ở
những bệnh nhân đã dùng vancomycin trên 1
tháng.
Các vi khuẩn Gram âm
Vấn đề kháng kháng sinh quan trọng nhất ở
các vi khuẩn Gram âm là -lactamase phổ rộng
(ESBL) gặp ở K. pneumoniae, E. coli và P.
mirabilis; vấn đề tiếp theo là hiện tợng kháng
cephalosporin III với mức độ cao ở
Enterobacter và C. freundii; và cuối cùng là
vấn đề đa đề kháng của trực khuẩn mủ xanh,
Acinetobacter và S. maltophilia. Điều trị nhiễm
trùng đờng hô hấp cũng trở nên phức tạp do
xuất hiện các chủng H. influenzae và B.
catarrhalis -lactamase (+). Tuy vậy, trong 3-5
năm qua, tỷ lệ -lactamase (+) của H.

fluoroquinolone.
Tỷ lệ kháng fluoroquinolone đang tiếp tục
leo thang. Năm 1997, SENTRY cho biết, 2,1%
E. coli; 13,3% trực khuẩn mủ xanh; 21,1%
Acinetobacter và 48,5% S. maltophilia kháng
ciprofloxacin nhng hiện nay, tất cả các tỷ lệ
này đều đã tăng lên.
Bảng 4 cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của trực
khuẩn mủ xanh với các lớp kháng sinh khác
nhau. Trong số các chất ức chế tổng hợp vách
tế bào vi khuẩn đã thử nghiệm thì
piperacillin/tazobactam có mức đề kháng thấp
nhất và ticarcillin/clavulanate có công hiệu
kém nhất. Trong số các chất ức chế tổng hợp
protein thì amikacin có mức đề kháng thấp
nhất.
Bảng 4: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của
488 chủng trực khuẩn mủ xanh phân lập
từ đờng hô hấp dới (SENTRY, 1997)
Kháng sinh % nhạy cảm
Cefepime 82
Ceftazidime 78
Imipenem 79
Piperacillin 86
Piperacillin/tazobactam 88
Ticarcillin/clavulanate 69
Ciprofloxacin 74
Levofloxacin 67
Ofloxacin 55
Trovafloxacin 64


àg/ml

Kháng sinh
Linezolid
( 4 àg/ml)
Quinupristin/
Dalfopristin
( 1 àg/ml)
SCH 27899
( 4 àg/ml)
Trovafloxacin
( 1 àg/ml)
E. faecium
Vancomycin 1 1 0.25 > 4
S. aureus
Oxacillin 2 1 0.25 2
S. pneumoniae
Penicillin 2 0.75 0.25 0.25
* MIC
90
: nồng độ ức chế tối thiểu, ức chế
90% số chủng thử nghiệm.
Trong khi các fluoroquinolone mới đang
có hứa hẹn trong điều trị, thì đã có 0,1- 0,2%
các chủng phế cầu kháng lại kháng sinh này.
Hơn nữa, mặc dù các fluoroquinolone mới
cũng có tác dụng đối với các vi khuẩn Gr (-)
nhng công hiệu của chúng không bằng
ciprofloxacin.

tác động của kháng sinh đến nhiều vi khuẩn
Gr (-) và một số vi khuẩn Gr (+).
Chọn lọc thuốc cẩn thận kết hợp với các
qui trình giám sát và kiểm soát chặt chẽ các
bệnh nhiễm trùng có thể giúp khống chế đợc
các vi khuẩn kháng kháng sinh.
88