BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ LA CƯỜNG
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
CỦA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH VÀ
SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ATORVASTATIN
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
CẦN THƠ – 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Học viên
Võ La Cường
LỜI CÁM ƠN
Tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc, khoa Nội Tim Mạch, khoa
Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ, Quý Thầy Cô bộ
môn Nội và các đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Trần Viết An – Bác
sỹ CKII Mai Long Thủy: những người thầy đã tận tình hướng dẫn và truyền
đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn Quý Thầy Cô trong ban Hội đồng chấm thi
đã đóng góp những kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, xin biết ơn sâu sắc ba mẹ, người thân, bạn bè. Những người
luôn ở bên cạnh chia sẽ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
thực hiện luận văn.
Cần Thơ – 2014
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số 37
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu 37
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40
3.2. Tỷ lệ và mức độ tăng hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 43
3.3. Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy
cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 49
3.4. Khảo sát sự thay nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng Atorvastatin trong 7
ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 56
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60
4.2. Đặc điểm nồng độ hs – CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 65
4.3. Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy
cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 69
4.4. Khảo sát sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 77
KẾT LUẬN 80
KIẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCF : American College of Cardiology Foundation (Trường môn
Tim Mạch Hoa Kỳ)
ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ)
AHA : American Heart Association (Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)
AUC : Area Under Curve (diện tích dưới đường cong)
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN : Bệnh nhân
NCEP ATP (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment III)
: Panel III (Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol,
hướng dẫn điều trị cho người lớn lần thứ III).
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NMCTSTCL : Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
NT –proBNP : N terminal fragment pro-B-type natriuretic peptide
OR : Odds Ratio (Tỷ số nguy cơ)
PURSUIT : Platelet IIb/IIIa in Unstable angina Receptor Suppression
Using Integrolin Therapy
TDD : Tiêm dưới da
TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction
THA : Tăng huyết áp
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
XVĐM : Xơ vữa động mạch
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE
Bảng 2.1. Bảng phân loại BMI dành riêng cho khu vực châu Á của WHO
Bảng 2.2. Rối loạn lipid máu
Bảng 2.3. Phân tầng lâm sàng theo Killip
Bảng 2.4. Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE
Bảng 2.5. Thang điểm nguy cơ GRACE
Bảng 3.1. Phân bố theo giới
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thể lâm sàng
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.4. Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. Phân độ Killip
46
46
47
47
48
48
49
49
Bảng 3.19. Liên quan giữa thể lâm sàng và kết cục trong vòng 30 ngày ở
bệnh nhân HCVC
Bảng 3.20. Liên quan giữa phân nhóm nguy cơ hs-CRP và kết cục trong
vòng 30 ngày
Bảng 3.21. So sánh thang điểm GRACE giữa hai nhóm tử vong và sống còn
Bảng 3.22. Liên quan giữa thang điểm GRACE và thể lâm sàng
Bảng 3.23. Liên quan giữa thang điểm GRACE và kết cục trong vòng
30 ngày
Bảng 3.24. Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch theo nồng độ
hs-CRP kết hợp thang điểm GRACE và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày
Bảng 3.25. Phân tích số liệu bằng hồi qui logistics để dự đoán sống còn
sau 30 ngày dựa vào nồng độ hsCRP và giá trị tiên lượng GRACE
Bảng 3.26. Giá trị thay đổi nồng độ hs-CRP trung bình sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo nhóm tuổi
Bảng 3.27. Giá trị thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh trung bình sau
điều trị Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo giới
Bảng 3.28. Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng Atorvastatin
trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC
Bảng 3.29. Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau điều trị Atorvastatin trong 7
ngày ở bệnh nhân HCVC theo thể lâm sàng
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ phân suất tống máu thất trái của chúng tôi với
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Mức độ tăng nồng độ hs-CRP
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày
của nồng độ hs-CRP
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng sống còn theo
thang điểm GRACE và tử vong 30 ngày
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng sống còn dựa vào
mô hình thang điểm GRACE kết hợp với hs-CRP và tử vong 30 ngày
Biểu đồ 3.6. So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC
Biểu đồ 3.7. So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVCKSTCL
Biểu đồ 3.8. So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng
Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân NMCTSTCL
40
44
51
53
55
và cộng sự (2008): tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành ngày càng gia tăng ở các
nước phát triển, dự kiến từ khoảng 9 triệu vào năm 1990 tăng lên 20 triệu vào
năm 2020 [91].
Hội chứng vành cấp là một bệnh cấp cứu cần được chẩn đoán và điều
trị sớm. Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định,
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (gọi chung là hội chứng mạch vành
cấp không ST chênh lên) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [42], [44].
Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn
đến hội chứng vành cấp. Sự gia tăng của hội chứng vành cấp nói riêng và bệnh
lý tim mạch nói chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ
vữa động mạch như: hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, rối
loạn lipid/máu…[21], [33], [87]. Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho
thấy hiện tượng viêm giữ vai trò chính yếu trong việc hình thành và tiến triển
của mảng xơ vữa. Từ mảng xơ vữa ổn định đến mảng xơ vữa không ổn định và
cuối cùng là vỡ mảng xơ vữa dẫn đến sự hình thành huyết khối trong lòng
mạch gây nên hội chứng vành cấp [21].
Hiện nay, hs-CRP đã trở thành xét nghiệm quan trọng trong các thực
hành tim mạch nhờ phát hiện những thay đổi rất nhỏ trong quá trình viêm [2].
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu lớn cho thấy hs-CRP giúp ích
cho việc phân tầng nguy cơ và có giá trị tiên đoán tiên lượng ngắn hạn cũng
như dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp [21].
2
Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng hội
chứng vành cấp như thang điểm TIMI, GRACE, PURSUIR,… Tuy nhiên,
chưa biết rõ bảng điểm nào thích hợp nhất để đánh giá nguy cơ biến cố của
hội chứng mạch vành cấp 30 ngày sau vào viện. Theo kết quả nghiên cứu của
Trần Như Hải và cộng sự [14]: cho thấy khả năng tiên lượng của thang điểm
GRACE cho biến cố tim mạch trong 14 ngày và 30 ngày chính xác hơn 2
thang điểm TIMI và PURSUIT.
chênh lên [42], [44].
1.1.2. Dịch tễ học về hội chứng mạch vành cấp
1.1.2.1. Trên thế giới
Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường
hợp tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu
bệnh mạch vành mới. Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch
vành còn sống [4].
Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó có
hơn 1 triệu người bị bệnh mạch vành. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa
Kỳ (AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000
nhồi máu cơ tim tái phát [72].
Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang
phát triển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [4].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Trước năm 1960 bệnh động mạch vành (ĐMV) ở nước ta còn ít gặp. Lần
đầu tiên có 1 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim vào trước
năm 1960. Đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp,
trong đó có 10 trường hợp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viện
Hữu Nghị, 3 trường hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.
4
Từ năm l984-l989, thống kê tại bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm có 30
trường hợp NMCT và từ năm 1989- 1993 thì mỗi năm có tới 91 trường hợp
NMCT [15].
Theo thống kê của Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm
2000 đã có 3.222 bệnh nhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp. Trong 6
tháng đầu năm 2001, đã có 1.725 bệnh nhân bị NMCT [4], [32].
Theo thống kê tại khoa Tim mạch và Hồi sức tích cực của Bệnh viện đa
khoa Trung ương Cần Thơ từ 08/2005 đến tháng 02/2006 có 54 bệnh nhân
nhập viện được chẩn đoán xác định là NMCT, tỷ lệ tử vong là 20,07% [9].
thuốc lá [18].
- Rối loạn lipid máu: rối loạn chuyển hóa lipid, và tăng cholesterol
máu là một trong các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và quan trọng bậc
nhất của bệnh tim mạch [33].
- Thừa cân và béo phì: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc
biệt nếu tích mỡ quá nhiều vùng hông, dễ bị bệnh tim và đột qụy ngay cả khi
không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác [7], [18].
- Đái tháo đường: những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái
tháo đường týp 2 có tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn
người bình thường [31].
1.1.5. Chẩn đoán hội chứng vành cấp
Theo ACCF/AHA (American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association -ACCF/AHA) [64], [78].
1.1.5.1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin) và
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành: xảy ra đột ngột, vị trí
sau xương ức chắn ngang giữa ngực lan lên cổ, hàm dưới, lên vai, ra sau lưng
6
điển hình là lan ra mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón 4-5 bên trái, xuống
thượng vị. Nhưng cường độ lớn hơn, kéo dài hơn trên 20- 30 phút, không
giảm khi nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine. Ngoài ra, thường kèm thêm một
số dấu hiệu thần kinh tự chủ như vã mồ hôi, tái nhợt da, lạnh đầu chi, buồn
nôn, nôn, mệt, khó thở, hồi hộp, trống ngực,…và/hoặc
- Thay đổi mới trên ECG: biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên
mới tại điểm J > 0,2mv (nam) và > 0,15mv (nữ) ở V
1
,V
2
; và/hoặc > 0,l mv ở
Nam [11].
1.1.6.1. Điều trị tại bệnh viện
Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi [11]
- Nghỉ tại giường và vận động nhẹ nhàng khi tình trạng ổn định.
- Chế độ ăn lỏng, 2 gam muối/ngày, hạn chế chất béo bão hòa.
- Thở oxy 2-4 lít/phút để đảm bảo bệnh nhân có SpO
2
> 90%.
Điều trị thuốc [11]
Chống đông: Enoxaparin: bắt đầu với liều 30mg tiêm tĩnh mạch, sau
đó tiêm 15 phút tiêm dưới da (TDD) 1mg/kg mỗi 12 giờ nếu bn 75 tuổi và
mức creatinine máu < 2,5mg/dl (nam) hoặc < 2mg/dl (nữ). Với những bn ≥
75 tuổi thì không tiêm liều tĩnh mạch, liều tiêm dưới da giảm xuống
0,75mg/kg mỗi 12 giờ. Nếu mức độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút, TDD
lmg/kg mỗi 24 giờ, không phụ thuộc vào tuổi tác người bệnh. Duy trì liều
Enoxaparin tối đa là 8 ngày.
Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu: Aspirin: Liều khởi đầu 162-324 mg,
duy trì liều 81-162 mg/ngày. Clopidogrel: dùng phối hợp hoặc thay thể
Aspirin. Nếu bệnh nhân < 75 tuổi, liều đầu 300mg, duy trì 75 mg/ngày (ít
nhất 12 tháng). Nếu BN>75 tuổi, dùng liều duy trì 75 mg/ngày (ít nhất 12 tháng).
8
Chẹn beta giao cảm : dùng trong vòng 24 giờ đầu nếu không có chống
chỉ định. Khởi đầu liều thấp rồi tăng dần liều.
Ức chế men chuyển: dùng trong vòng 24 giờ đầu đối với các bệnh nhân
có suy tim, có rối loạn chức năng thất trái EF < 40% nếu không có chống chỉ
định hay có tụt huyết áp.
Nitroglycerin: uống hoặc ngậm dưới lưỡi liều 0,4 mg sau mỗi 5 phút,
tối đa có thể dùng 3 liều. Truyền tĩnh mạch nitroglycerin được chỉ định để
làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp hay điều trị phù phổi cấp. Truyền 24-
người có đái tháo đường và <125/75 mmHg đối với người có bệnh thận mạn tính.
- Điều trị đái tháo đường: mục tiêu HbA1C < 7%.
- Kiểm soát lipid máu: mục tiêu LDL < 100 mg/dl (nếu triglyceride
khoảng 200 mg/dl, non-HDL- C cần < 130 mg/dl).
- Hoạt động thể lực: mục tiêu mỗi ngày 30 phút, ít nhất 5 ngày mỗi tuần
(đi bộ, đi xe đạp hoặc các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng cường các
hoạt động thông thường hàng ngày.
1.2. Tổng quan về C-Reactive Protein
1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc phân tử của CRP
CRP được phát hiện đầu tiên vào năm 1930 do Tillet và Frances. Hai
nhà khoa học này tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân bị viêm phổi do
phế cầu trùng có một loại protein có khả năng kết tủa với polysaccharide C
của vỏ phế cầu khuẩn và chất này được đặt tên là protein phản ứng C (C-
Reactive Protein, CRP). CRP là một glycoprotein được gan sản xuất, có đặc
điểm là kết tủa với polysaccharide C của phế cầu [73].
Cấu trúc CRP là một protein thuộc thành phần nhóm Pentraxin. Dưới
kính hiển vi điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa, với 5 chuỗi
10
polypeptide có hình dạng tương tự nhau. Chúng được sắp xếp một cách đối
xứng chung quanh một lỗ trung tâm. Mỗi chuỗi polypeptide có 206 Acide
Amine.
Hình 1.1. Phân tử CRP
1.2.2. Vai trò của CRP
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy CRP tham gia vào quá trình
viêm, mà viêm giữ vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như diễn tiến
của mảng xơ vữa.
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng dày và cứng lên của thành
các động mạch, là nguyên nhân gây nên thiếu máu cục bộ cơ tim, các cơn đột
như HCVC. Một trong các dấu ấn viêm này là CRP, được coi là có giá trị tiên
đoán và phân tầng mức độ nguy cơ bệnh ĐMV. Nhiều dấu ấn sinh học bao
gồm các chất của phản ứng viêm trong giai đoạn cấp. Trong đó, CRP được
coi là có vai trò quan trọng từ lúc hình thành mảng xơ vữa động mạch cho đến
mảng xơ vữa vỡ ra và gây nên HCVC [51].
1.2.3. Nồng độ CRP trong máu
Bình thường CRP hiện diện trong máu với nồng độ rất thấp, dưới dạng
vết. Với người trẻ khỏe mạnh nồng độ CRP trung bình trong máu là 0,8mg/L.
Khi có tiến trình viêm cấp, đặc biệt là tình trạng hoại tử, C-reactive protein có
12
thể tăng gấp 1000 lần. C-reactive protein tăng trong 6-24 giờ sau tình trạng
hoại tử mô bắt đầu xảy ra, đạt đỉnh khoảng 48 giờ. Riêng trong nhồi máu cơ
tim thì nồng độ CRP tăng trong vòng vài giờ sau khởi phát cơn đau và thường
đạt nồng độ đỉnh sau 72-96 giờ và nó sẽ trở về bình thường sau 7-10 ngày.
Nồng độ CRP trong máu tương đối hằng định, không thay đổi theo chu kỳ
ngày đêm, không thay đổi theo mùa trong năm và không ảnh hưởng bởi chế
độ ăn. Vì vậy, có thể lấy máu làm xét nghiệm ở bất kỳ thời điểm nào trong
ngày [24], [80].
Hiện nay, nồng độ hs-CRP được xem như là một dấu ấn của bệnh
ĐMV [2], [83].
- Giá trị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC
+ hs-CRP từ 0-1mg/L: bình thường
+ hs-CRP ≥ 1mg/L: tăng
- Mức độ tăng nồng độ hs-CRP theo nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân
HCVC
+ hs-CRP < 1mg/L: nguy cơ thấp
+ hs-CRP từ 1-3mg/L: nguy cơ trung bình
+ hs-CRP > 3mg/L: nguy cơ cao
1.2.4. Nguyên nhân tăng CRP
1.2.5.6. Rối loạn lipid máu
hs-CRP có mối tương quan độc lập với rối loạn lipid máu trong dự
đoán các biến cố tim mạch, và tổn thương động mạch vành [82].
1.3. Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
1.3.1. Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị HCVC ngày càng khuynh hướng
tăng lên rõ rệt, và nó vẫn là nguyên nhân đứng đầu trong các nguyên nhân tử
vong. Mặc dù bệnh rất thường gặp nhưng việc đặt ra chiến lược điều trị hiệu
quả và tiên lượng chính xác những biến cố có thể xảy ra cho bệnh nhân vẫn
Copyright: Tài liệu đại học ©