TRƯỜNG ĐHQT HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
QUY TRÌNH CHĂM SÓC BN
SAU MỔ ABCES CẠNH HẬU MÔN
PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU
1. Hành chính:
Họ tên bệnh nhân: LƯƠNG MẠNH TIẾN Sinh năm 1969 Phái: Nam
Nghề nghiệp: Sửa xe
Địa chỉ: 72/58K, Ấp 6, Bình chánh, Tp.HCM
Ngày vào viện: 10g45p, ngày 03/01/2015
Ngày vào khoa: 15g30p, ngày 03/01/2015
2. Lý do nhập viện: Đau hậu môn
3. Chẩn đoán:
* Ban đầu: Theo dõi abces cạnh hậu môn
* Hiện tại: Theo dõi abces cạnh hậu môn
4. Bệnh sử: 3 ngày nay, BN sờ thấy có 1 khối cứng sưng tấy ở cạnh hậu môn, dần
dần bị nặng hơn, đau rát khiến cho việc đi lại bất tiện và không ngồi được. Thỉnh
thoảng thấy ngứa vùng hậu môn, sốt nhẹ 38
0
C, không nôn ói, tiêu tiểu buốt. Chưa
điều trị ở nơi khác  Nhập viện BV Thống nhất
5. Tiền căn:
* Cá nhân: Chưa phát hiện bệnh lý, chưa bị dị ứng thuốc gì.
* Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý
* Các yếu tố thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: hay bị táo bón
6. Tình trạng hiện tại: ( 19 giờ, ngày 05 tháng 01 năm 2015), hậu phẫu ngày 3
- NB tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm: hồng
- Tổng trạng trung bình
o Chiều cao: 166cm
o Cân nặng: 55kg

- Tê tủy sống
- Ổ abces ở vị trí 3-6h
- Chọc dò bằng kim 18G, thấy ra ít dịch mủ đục
- Rạch ổ abces # 3cm
- Bơm rửa bằng oxy già + povidine
- Ổ abces ăn thông lên cao #2cm
- Dẫn lưu bằng 2 ống penro
- Kết thúc phẫu thuật
8. Các y lệnh về điều trị và chăm sóc: ngày 05/01/2015
- Thuốc điều trị:
Trifamox IB L 1g+0.5g 1A x2 TMC
Gentamycin 80mg/2ml 1A TB
Metronidazol kabi 500mg – 100ml 1 chai x 2 TTM 40 giọt/ phút
Mobimed 15mg – 1,5ml 1A x 2 TB
Zantac Inj 25mg/ml 5 x 2ml 1A x 2 TMC
Vitamin K1 10mg/ml 2A TB
- Y lệnh chăm sóc:
o Thực hiện y lệnh thuốc
9. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 2
PHẦN II: BỆNH HỌC
1. Sinh lý bệnh
Bệnh áp xe cạnh hậu môn là hiện tượng viêm nhiễm hậu môn, nó sinh ra các túi
mủ gần hậu môn, gây đau đớn, khó chịu. Hầu hết các ổ áp xe hậu môn là kết quả của
nhiễm trùng từ tuyến hậu môn.
Loại phổ biến nhất của áp xe là một áp xe quanh hậu môn. Triệu chứng xuất hiện
của dạng này là sưng đau gần hậu môn. Vết sưng này có màu đỏ và nóng khi chạm
vào. Áp xe hậu môn nằm sâu trong mô, ít phổ biến hơn và có thể ít nhìn thấy được
Phẫu thuật là cách điều trị phổ biến nhất cho tất cả các loại áp xe hậu môn, tỷ lệ
thành công của phẫu thuật thường khá cao.
Tuy nhiên sau phẫu thuật áp xe thành công, khoảng 50% bệnh nhân sẽ phát triển

cứng vùng hậu
môn, càng ngày to
dần
Phù hợp với lâm
sàng
Đau: là triệu chứng thường thấy
nhất của apxe hậu môn, dần dần bị
nặng hơn có thể sưng tấy, đau rát
làm cho người bệnh đi lại bất tiện,
đau không ngồi được
Đau rát vùng hậu
môn, đi lại khó
khăn và không thể
ngồi được
Phù hợp với lâm
sàng
Ngứa: do sự kích thích của dịch
nhầy trong hậu môn và dịch mủ bên
Thỉnh thoảng ngứa Phù hợp với lâm
ngoài hậu môn tăng lên làm cho
vùng da quanh hậu môn luôn ẩm
ướt, ngứa ngáy
hậu môn sàng
Sưng: gần hậu môn sưng thành
cục, là một trong những triệu chứng
thường gặp, nếu ổ apxe phát viêm
cấp tính không dẫn lưu được thì
càng sưng to.
Gần hậu môn có 1
khối cứng, sưng

Đơn vị Nhận xét
1 Công thức máu (16g49p ngày 02/01/2015)
WBC 17.8 4.6-10.2 K/uL Bạch cầu máu
tăng cao  dấu
hiệu nhiễm trùng
NEU% 76.6 37.0-80.0 %
LYM% 9.1 10.0-50.0 %
MONO% 9.705 0.0-12.0 %
EOS% 3.452 0.0-7.0 %
BASO% 1.174 0.0-2.5 %
NEU# 13.63 2.0-6.9 K/uL
LYM# 1.62 0.6 - 3.4 K/uL
MONO# 1.727 0.0 - 0.9 K/uL
EOS# 0.615 0.0-0.7 K/uL
BASO# 0.209 0.0-0.2 K/uL
RBC 4.53 4.04-6.13 M/uL
HGB 12.5 12.2-18.1 g/dL
HCT 36.7 37.7-53.7 %
MCV 81.1 80.0-97.0 fL
MCV 27.6 27.0-31.2 pg
MCHC 34.0 31.8-35.4 g/dL
RDW 13.0 11.6-14.8 %
PLT 380 142-424 K/uL
MPV 5,90 5.0-10.0 fL
2 Sinh hóa máu (16g49p ngày 02/01/2015)
Glucose 8.9 3.9 – 6.4 mmol/L Tăng cao
Ure 4.9 2.5 – 8.2 mmol/L
Bình thường
Creatinine 86.0 55 – 120 µmol/L
eGFR >60 >=60 mml/phút

TL
Promthrombin
e
92
70 - 100 %
INR 1.05 0.9 – 1.3
TCK 27.3 30 - 40 Giây
6 Miễn dịch (16g49p ngày 02/01/2015)
HBsAg Âm tính Âm tính
Anti HIV Âm tính Âm tính
7 Vi sinh nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ (12g14p ngày 04/01/2015)
Chủng vi
khuẩn
Không có vi
khuẩn mọc
8 Cận lâm sàng ((15g44p ngày 02/01/2015)
Siêu âm Abces cạnh
hậu môn d#
50mm x 24mm
Phù hợp với triệu
chứng lâm sàng
Điện tâm đồ Bình thường
4. Điều dưỡng thuốc:
a. Điều dưỡng thuốc chung
- Thực hiện 3 tra 5 đúng trước khi dùng thuốc
- Kiểm tra tiền sử sử dụng thuốc của NB
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
- Nên cho NB uống thuốc bằng nước ấm đối với thuốc viên
- Đối với tiêm truyền tĩnh mạch : đo huyết áp , cho NB đi tiêu tiểu trước khi truyền,
theo dõi tắc nghẽn đường truyền hay nghẹt kim khi truyền

thuốc
- Theo dõi tình
trạng tiêu hóa
của NB
hơn 2% số bệnh nhân.
Zantac Inj
25mg/ml 5
x 2ml
1 ống x 2,
TMC
- Chỉ định: Loét tá tràng, loét dạ dày
lành tính, loét sau phẫu thuật, viêm
thực quản do hồi lưu, hội chứng
Zollinger-Ellison và các chứng
bệnh cần giảm sự tiết dịch vị và
acide tiết ra
- Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu,
giảm tiểu cầu, mày đay, phù mạch
thần kinh, co thắt phế quản, hạ
huyết áp, tim chậm, nhức đầu,
chóng mặt
- Bảo quản: Ống thuốc tiêm : bảo
quản ở nhiệt độ dưới 25°C. Tránh
ánh sáng.
- Theo dõi đáp
ứng của NB với
thuốc
- Theo dõi tác
dụng phụ cùa
thuốc

Gentamyci
n
80mg/2ml
1 ống ,
TB
- Chỉ định: Điều trị các trường hợp
nhiễm khuẩn do các vi trùng nhạy
cảm với Gentamicin như: Nhiễm
trùng đường tiết niệu, sinh dục, hô
hấp ngoài da, nhiễm trùng huyết,
viêm màng trong tim
- Chống chỉ định: Dị ứng với kháng
- Theo dõi các
xét nghiệm
chức năng thận
- Đo thính lực
trước khi điều
trị
sinh nhóm Aminosid, nhược cơ,
phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh, chức
năng thận tổn thương, giảm thính
lực.
- Tác dụng phụ: Có thể gây nhiễm
độc thận, khi dùng liều cao, kéo dài
có khả năng ngộ độc với thính
giác, gây ù tai, có thể xảy ra phát
ban, nổi mày đay.
Mobimed
15mg –
1,5ml

trạng tiêu hóa,
thiếu máu, hen,
sưng phù
Metronidaz
ol kabi
1 chai x 2,
TTM 40 giọt/
- Chỉ định: phòng ngửa trong phẫu
thuật (viêm phúc mạc, áp xe ổ
- Theo dõi đáp
ứng của NB với
500mg –
100ml
phút bụng, nhiễm khuẩn da, nhiễm
khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn
huyết, áp xe do amib
- Chống chỉ định: Dị ứng với
metronidazole và nhóm imidazole.
Phụ nữ 3 tháng đầu thai kỳ
- Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng
- Chú ý đề phòng: BN suy gan
nhiễm nấm candida, đang dùng
thuốc corticoid. 6 tháng cuối thai kỳ
hạn chế dùng
thuốc
- Theo dõi tình
trạng buồn nôn,
đau bụng
PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
 Vấn đề trước mắt:

- Tập đi bộ, sau 1-2 tháng hãy chạy bộ.
- Tập nhíu hậu môn ngày 40 cái (không tập khi nằm).
4. Hướng dẫn sử dụng thuốc
- Hướng dẫn NB dùng thuốc theo y lệnh
- Không tự ý mua thuốc ở ngoài dùng
- Không tự ý ngưng thuốc
5. Phòng ngừa xảy ra biến chứng của bệnh
- Hướng dẫn người nhà tự theo dõi, phát hiện các biểu hiện bất thường của
người bệnh như đau nhíu vùng hậu môn, bón, không trung tiện
- Không để táo bón – phân cứng – rặn nhiều : dễ chảy máu vết mổ
PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn
đoán
ĐD/Vấn
đề CS
Mục tiêu
chăm
sóc
Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn
lượng giá
Vấn đề trước mắt
1. Đau vết Giúp - Hướng dẫn NB nằm tư - Giúp giảm - NB bớt đay,
mổ do
sau
hậu
phẫu
giảm
đau cho
NB
thế cảm thấy giảm đau,

ngày
- Hướng dẫn NB nằm tư
thế nghiêng vế phía dẫn
lưu để dịch dẫn lưu dễ
thoát ra, tránh đè cấn
- Thực hiện thuốc theo y
lệnh
- Dặn dò thân nhân theo
dõi những dấu hiệu bất
thường, báo ngay NVYT
khi có tiến triển nặng.
- Tránh
nhiễm
trùng vết
mổ
- Biết được
mức độ
nhiễm
trùng vết
mổ để có
can thiệp
kịp thời
- Phối hợp
giữa NVYT
– thân
nhân – NB
trong công
tác chăm
sóc nhiễm
trùng cho

hợp tác
- Cung cấp
đủ dinh
dưỡng
- NB đi tiêu dễ
dàng ngày 1
lần, phân
vàng, thành
khuôn
hợp lý
hoa quả tươi để tránh táo
bón
- Hạn chế ăn các loại thức
ăn cay, nóng, thức ăn
quá nhiều gia vị
- Khuyến khích NB vận
động nhẹ nhàng tại
giường, xuống giường
tập
- Hướng dẫn BN các động
tác tập vận động cơ nhu
động ruột. vùng bụng,
tập thở bụng
4. Lo lắng
về tiến
triển
của
bệnh
- Giúp
giảm lo

- Giúp
NB ngủ
ngon
- Tạo không gian yên
tĩnh, thoáng mát
- Giữ vệ sinh khoa phòng
sạch sẽ, dọn dẹp đồ
gọn gàng
- Tránh ồn ào và nóng
- NB có
giấc ngủ
ngon hơn
và sâu
hơn
- Bệnh nhân
ngủ được
nhiều hơn
và ngon giấc
hơn : 5 giờ/
bệnh
viện.
bức. Mở quạt, tạo
không khí thoáng mát,
tắt bớt đèn
- Hạn chế người thăm
nuôi, quy định giờ thăm
nuôi
ngày
Vấn đề lâu dài
1. Nhiễm

nhiễm trùng
- Có thể cắt chỉ
đúng ngày
2. Biến
chứng
rò hậu
môn
- Giúp
hạn chế
biến
chứng
xảy ra
- Dặn NB tái khám đúng
hẹn hoặc khi bất thường
- Hướng dẫn NB giữ vệ
sinh vùng hậu môn sạch
sau khi đi đại tiện
-
- -