76 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
Vũ Huy Quang đánh giá khả năng đáp ứng của tim
đối với các bi tập vận động gắng sức
ở bệnh nhân tai biến mạch máu no
do hẹp van hai lá
luận văn thạc sỹ y học luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
pgs-ts. Vũ thị bích hạnh
Hà nội-2008
75
Lời cảm ơn
Trong quá trình nghiên cứu và học tập tại trờng Đại học Y Hà nội, em
đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè và đồng
nghiệp, sự động viên của những ngời thân trong gia đình. Cho phép em đợc
gửi lời cảm ơn trân trọng tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, th viện, bộ môn phục hồi
chức năng trờng Đại học Y Hà nội đã dạy dỗ, chỉ bảo cho em trong suốt quá
trình học tập tại trờng.
PGS.TS. Vũ Thị Bích Hạnh, cô giáo trực tiếp hớng dẫn và giúp đỡ em
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
GS.TS.Nguyễn Xuân Nghiên, PGS.TS.Dơng Xuân Đạm, PGS.TS.Đỗ
Doãn Lợi, PGS.TS.Cao Minh Châu đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
em trong quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
trình nghiên cứu của chúng tôi và cha đợc đăng tải trên tài liệu khoa học nào.
Hà nội, ngày 18 tháng 12 năm 2008
Ngời cam đoan
Vũ Huy Quang 61
Mục lục
đặt vấn đề 1
Chơng 1:Tổng quan 2
1.1.Tình hình tai biến mạch máu não và các nghiên cứu có liên quan đến đề tài 2
1.1.1.Tình hình tai biến mạch máu não và tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 2
1.1.2.Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài 3
1.2.Tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 4
1.2.1.Giải phẫu chức năng tuần hoàn động mạch não 4
1.2.2.Van hai lá 5
1.2.3.Sinh lý bệnh tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 7
2.5.5.Tiêu chuẩn ngừng tập 26
2.5.6.Đánh giá kết quả 27
2.5.7.Các tai biến 27
2.6.Xử lý số liệu 27
2.7.Thời gian nghiên cứu 28
62
2.8.Khía cạnh đạo đức của đề tài 28
Chơng 3:kết quả nghiên cứu 29
3.1.Đặc điểm nhóm đối tợng nghiên cứu 29
3.1.1.Một số thông tin chung 29
3.1.2.Thời gian phát hiện HHL đến khi bị nhồi máu não 30
3.1.3.Bên liệt 30
3.1.4.Các thơng tổn van phối hợp 31
3.1.5.Loại nhịp tim 31
3.1.6.Tình trạng đông máu ở tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái 32
3.1.7.Mối liên quan diện tích van hai lá với một số yếu tố 32
3.1.8.Các thông số của đối tợng nghiên cứu trớc tập 33
3.2.Khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức 34
3.2.1.Tập gấp duỗi cơ nhị đầu cánh tay bên liệt 34
3.2.2.Tập gấp duỗi cơ tứ đầu đùi bên liệt 34
3.2.3.Đi bộ 10 m 35
3.2.4.Tập đi bộ 35
3.3.Một số yếu tố ảnh hởng đến khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân đối với
các bài tập vận động gắng sức khi vào viện 36
3.3.1.Tuổi 36
3.3.2.Diện tích van hai lá (2D) 37
Chơng 4:Bàn luận 40
4.1.Đặc điểm nhóm bệnh nhân đợc nghiên cứu 40
o
HL Hẹp hở van hai lá
H
o
BL Hở van ba lá
H
o
C Hở van động mạch chủ
H
o
HL Hở van hai lá
MVG Mean Transmitral Valve Gradient (Chênh áp trung bình qua van 2 lá)
NPGS Nghiệm pháp gắng sức
NYHA NewYork Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)
TBMMN Tai biến mạch máu não
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới
Tập cơ NĐCT Tập cơ nhị đầu cánh tay
Tập cơ TĐĐ Tập cơ tứ đầu đùi
1. Đánh giá khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng
sức ở bệnh nhân TBMMN do HHL.
2. Đánh giá ảnh hởng của một số yếu tố đến khả năng đáp ứng của tim
đối với các bài tập vận động gắng sức ở bệnh nhân TBMMN do HHL.
2
Chơng 1:
Tổng quan
1.1. Tình hình tai biến mạch máu não và các nghiên cứu có liên quan
đến đề tài
1.1.1. Tình hình tai biến mạch máu não và tai biến mạch máu não do hẹp
van hai lá
Theo TCYTTG, tỷ lệ hiện mắc của TBMMN 500-600/100.000 ngời.
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 5,54 triệu ngời chết vì TBMMN, trong đó
2/3 là ở các nớc kém phát triển
[62].
ở Mỹ, TBMMN chiếm một nửa số bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý thần
kinh. Tỷ lệ mắc TBMMN trong những năm 60 đợc ghi nhận khoảng
200/100.000 ngời, khoảng 500.000 đến 700.000 trờng hợp mới mắc mỗi
năm tại Mỹ. Cuối những năm 60 và 70 tỷ lệ mắc bệnh chung giảm còn khoảng
115/100.000 ngời. Tỷ lệ mắc bệnh có liên quan tới lứa tuổi. TBMMN ít xảy
ra dới tuổi 50 nhng gấp đôi ở độ tuổi sau 55. Tỷ lệ mắc bệnh sau độ tuổi 80
là 2.500/100.000 ngời
[30].
ở Hà lan, tỷ lệ TBMMN mới mắc hàng năm là 162/100.000 ngời, mỗi
năm có khoảng 250.000 trờng hợp mới mắc
[32].
Theo Hiệp hội Thần kinh học các nớc Đông nam á, bệnh nhân
TBMMN điều trị nội trú ở Trung quốc là 40%, Triều tiên 16%, ấn độ 11%,
Philipin 10%, Indonesia 8%, Việt nam 7%, Thái lan 6%, Malaixia 2%
Theo thống kê tình hình các nguyên nhân gây TBMMN ở Viện Tim
mạch- Bệnh viện Bạch mai (1/1996-12/2000) với 820 bệnh nhân TBMMN thì
nguyên nhân bệnh van tim đứng thứ hai (chiếm 14,8%) sau tăng huyết áp.
HHL đơn thuần chiếm 16% các bệnh van tim. Số lợng bệnh nhân TBMMN
do bệnh van tim điều trị nội trú tại Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch mai quý
1/1999 là 37 bệnh nhân
[10].
1.1.2. Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài
[6], [18], [19], [20],[24]
Năm 1980, Cao Cự Điều nghiên cứu Tắc mạch não do hẹp van hai lá .
Tác giả đánh giá sự thờng có của tắc mạch não do hẹp van hai lá, những điều
kiện và nguyên nhân gây ra tắc mạch não ở bệnh nhân hẹp van hai lá, bệnh
cảnh lâm sàng, tiến triển và yếu tố tiên lợng tắc mạch máu não.
4
Năm 2000, Lơng Tấn Thoại nghiên cứu Một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng TBMMN do bệnh van tim .
Năm 2000, Nguyễn Thanh Thuỷ nghiên cứu Đánh giá khả năng phục
hồi vận động của bệnh nhân TBMMN do HHL gây liệt nửa ngời. Tác giả
đánh giá mức độ phục hồi chức năng vận động và tìm hiểu một số yếu tố liên
quan khả năng tái hội nhập xã hội của bệnh nhân TBMMN do HHL.
Năm 2001, Đào Ngọc Thuỷ nghiên cứu Vai trò của nghiệm pháp gắng
sức bằng thảm chạy trớc và sau nong van hai lá bằng bóng ở bệnh nhân HHL.
Tác giả nghiên cứu khả năng gắng sức của bệnh nhân HHL khít trớc và sau
nong van bằng bóng, xác định hoạt động thể lực thích hợp cho bệnh nhân sau
khi đã đợc nong van, tìm hiểu mối liên hệ khả năng gắng sức bằng thảm chạy
với một số thông số siêu âm Doppler tim trớc khi nong van hai lá bằng bóng.
Năm 2002, Phạm Thị Hải Yến nghiên cứu Một số thay đổi về dáng đi
trên bệnh nhân liệt nửa ngời sau tai biến mạch máu não vùng bán cầu. Tác
giả đánh giá sự thay đổi đặc điểm dáng đi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Mạng nối đáy sọ: Nối thông giữa động mạch cảnh trong và động
mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis.
Mạng nối tầng nông bề mặt của não: Nối thông giữa các động
mạch tận thuộc động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền tạo
thành một mạng lới trên bề mặt vỏ não.
1.2.2. Van hai lá
[8], [9], [35], [58].
1.2.2.1.Giải phẫu van hai lá
Van hai lá gồm có hai lá van: Lá van lớn (lá van trớc) và lá van bé (lá
van sau). Hai lá van bám vào vòng van (cấu trúc nằm giữa nhĩ trái và thất trái)
và đợc giữ bởi hệ thống dới van: (gồm các dây chằng và cột cơ). Các dây
chằng xuất phát từ đầu mút của các cột cơ nhú trong thất trái (gồm cột cơ
trớc bên và sau giữa) gắn vào hai lá van.
Mép van: là nơi phân cách hai lá van. Bình thờng mép van tạo ra lỗ
van khi mở diện tích rộng tối đa khoảng 4-6 cm
2
. Trong hẹp van hai lá do
6
thấp, hai mép van bị dính lại gây hẹp lỗ van. Đây là nơi cần phải can thiệp
tách ra để tạo dòng chảy bình thờng qua van.
Hình 1. 1: Cấu trúc van hai lá theo Berger.A và Daller.JA và [27], [34]
1.2.2.2.Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá
Bộ van hai lá:
Có hiện tợng dính ở hai mép của van hai lá, thờng dính không
đối xứng, chủ yếu trên một mép van.
Các lá van bị dày lên, cứng lại, di động kém và lâu ngày sẽ bị vôi hoá.
Các dây chằng và cột cơ ở phía dới của van cũng bị dày lên,
ngắn lại và có thể gây co kéo tổ chức van hai lá.
[5], [9], [12],
[25], [43]
HHL gây nên một sự cản trở dòng máu đi từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất
trái trong thì tâm trơng. Máu bị ứ lại ở trong tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái,
những rối loạn nhịp tim (nhất là rung nhĩ) làm cho máu lại càng chậm luân
chuyển ở trong nhĩ trái tạo điều kiện hình thành các cục máu đông. Các cục
máu đông đó có thể rơi xuống thất trái và từ đó theo các mạch máu của đại
tuần hoàn gây nên tắc mạch ở một số nơi: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc
mạch mạc treo, tắc mạch thận
8
Nhồi máu não xuất hiện do ngừng cung cấp máu cho một phần của não.
Khi đó các tế bào thần kinh không nhận đợc oxy và Glucose. Mức độ tổn
thơng của các tế bào này phụ thuộc vào vị trí và mức độ thiếu máu. Tế bào
não ngừng hoạt động chức năng khi thiếu oxy trong vòng 60-90 giây và sau
vài giờ sẽ tổn thơng không hồi phục dẫn tới hoại tử. Trớc khi trở thành ổ
hoại tử, nhu mô não phải trải qua giai đoạn thiếu máu (vùng tranh tối tranh
sáng), ở đó các tế bào thần kinh mất các hoạt động dẫn truyền nhng về mặt
sinh lý thì vẫn còn nguyên vẹn và sự chênh lệch về ion vẫn đợc bảo tồn. Nếu
không đợc cung cấp máu kịp thời, vùng này sẽ trở thành vùng hoại tử và lại
xuất hiện vùng tranh tối tranh sáng mới bao quanh vùng hoại tử. Thời gian tồn
tại của vùng tranh tối tranh sáng có thể phục hồi là vài giờ. Các biện pháp điều
trị tích cực đều nhằm cứu vãn vùng này. Cho nên điều trị càng sớm thì khả
năng phục hồi càng cao.
1.2.4. Vai trò của siêu âm, siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹp van hai
lá
[1], [11], [23]
Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định HHL, đánh giá mức độ
HHL, tình trạng van và tổ chức dới van, các tổn thơng van phối hợp (HoHL,
HoBL, HoC), đo ALĐMPTT, đánh giá chênh áp qua van hai lá để quyết định
ALĐMPTT thông qua việc đo đợc phổ của HoBL hoặc HoC kèm theo. Siêu âm
Doppler giúp ngời thày thuốc đánh giá đúng mức độ tổn thơng của van hai lá,
những tổn thơng phối hợp và chỉ định phơng pháp điều trị thích hợp nhất.
1.2.5. Chẩn đoán tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá
[2], [5], [12]
Theo TCYTTG: TBMMN là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột
với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả. Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ
hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn .
Hẹp van hai lá: Hội chứng gắng sức, Nghe tim: Tiếng rung tâm trơng
Cận lâm sàng: CT Scanner sọ não: hình ảnh giảm tỷ trọng. Siêu âm tim:
hình ảnh hẹp van hai lá
1.2.6. Phân loại tai biến mạch máu não
[2], [5], [12]
1.2.6.1. Nhồi máu não
Là tình trạng mạch máu não bị tắc, khu vực não do mạch máu đó cung
cấp bị thiếu máu và hoại tử.
Cơn thiếu máu não thoáng qua: Phục hồi trong vòng 24 giờ.
10
Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Phục hồi trên 24 giờ và không để lại
di chứng.
Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại
nhiều di chứng hoặc tử vong.
1.2.6.2.Chảy máu não
Là tình trạng máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào nhu mô não.
1.2.7. Vai trò thuốc chống đông trong điều trị tai biến mạch máu não do
hẹp van hai lá
[26], [46].
Theo Barbara Dapper, thuốc chống đông là một chỉ định của TBMMN
do cục huyết khối từ tim. Mục đích là ngăn cản tình trạng lấp mạch não tiếp
(diện tích lỗ van hai lá dới 1 cm
2
), độ chênh áp này có thể lên tới 20-30
mmHg. Sự tăng chênh áp qua lỗ van sẽ càng lớn khi bệnh nhân phải gắng sức.
Vì chênh áp qua van là hàm số mũ của dòng chảy qua van.
Sự tăng áp lực tâm nhĩ trái lâu ngày trong HHL hoặc HHL khít sẽ dẫn
tới sự ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi (lúc đầu là tăng áp
lực động mạch phổi thụ động sau mao mạch, sau đó là tăng áp lực động mạch
phổi chủ động trớc mao mạch) làm tăng sức cản đờng dẫn khí và giảm trao
đổi khí. Khi mức độ tăng áp lực mao mạch phổi vợt qua áp lực của máu sẽ
gây hiện tợng thoát quản. Nếu hiện tợng này tăng nhiều quá mức so với sự
lu thông bạch huyết sẽ gây xung huyết phổi. Hiện tợng này có thể xảy ra
khi gắng sức, xúc động, nhịp tim nhanh ở những bệnh nhân HHL nhẹ, còn ở
những trờng hợp HHL khít hiện tợng phù phổi xảy ra gần nh thờng xuyên
càng làm cho sự xơ hoá phổi tiến triển nhanh hơn.
Sự cản trở dòng máu chảy từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái làm ứ trệ
máu trong tâm nhĩ trái dẫn đến giãn tâm nhĩ trái. Vì thể tích tâm thu không
tăng, muốn tăng lu lợng tim thì cần phải tăng nhịp tim. Nhịp tim tăng quá
mức thì thời gian tâm trơng thu ngắn lại, tim co bóp ít hiệu quả. Đồng thời,
việc tăng quá nhanh nhịp tim sẽ dẫn đến rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ.
Điều này làm cho tim chóng bị suy hơn.
Do đó, hội chứng gắng sức rất thờng gặp ở bệnh nhân HHL. Điều này ảnh
hởng rất nhiều đến khả năng chịu đựng gắng sức của bệnh nhân TBMMN.
12
1.3.
Nghiệm pháp gắng sức
Hoạt động thể lực của con ngời gây nên một loạt các biến đổi về hô
hấp, tim mạch và các chỉ số khác. Để quan sát những chỉ số đó biến đổi nh
thế nào ngời ta tiến hành NPGS. NPGS cho phép đánh giá khách quan và khá
ở cùng một mức tiêu thụ oxy nh nhau thì nhịp tim khi vận động bằng
tay cao hơn khi vận động bằng chân. Thể tích tâm thu hầu nh không thay đổi
khi chuyển từ trạng thái yên tĩnh sang vận động bằng tay. Thể tích tâm thu tối
đa khi vận động bằng chân lớn hơn khi vận động bằng tay khoảng 30%-40%. Điều
này cho thấy sự co các cơ ở tay chỉ làm tăng nhịp tim còn sự co các cơ ở chân có
vai trò đặc biệt quan trọng làm tăng thể tích tâm thu trong thời gian vận động.
Vận động cùng công suất nh nhau (2100 kilopoud/phút) có thể thực
hiện đợc động tác vận động lâu hơn hẳn nếu chia trọng tải cho cả tay (600
kilopoud/phút) và chân (1500 kilopoud/phút ) so với chỉ thực hiện bằng chân
(2100 kilopoud/phút).
Có nhiều yếu tố ảnh hởng tới nhịp tim trong khi tập luyện: t thế tập,
dạng bài tập, trạng thái sức khoẻ, thể tích máu, chức năng nút xoang, thuốc,
môi trờng, tuổi, giới. Nhịp tim có thể thay đổi trong vận động nhng nhịp tim
tối đa của mỗi ngời không thay đổi.
1.3.1.2. Đáp ứng của huyết áp động mạch
Khi vận động, huyết áp thay đổi tuỳ theo mối tơng quan giữa lu
lợng tim và sức cản ngoại biên của hệ mạch. Trong vận động, lu lợng tim
tăng tơng ứng với cờng độ vận động. Huyết áp tâm thu cũng tăng tỷ lệ
thuận với công suất vận động. Lu lợng tim tăng trong vận động ảnh hởng
đến huyết áp tâm thu hơn huyết áp tâm trơng. Ví dụ khi đạp xe đạp lực kế,
mỗi lần tăng lợng vận động lên 300 kg/phút, huyết áp tâm thu (đo ở động
mạch cánh tay) tăng lên khoảng 8 mmHg, huyết áp tâm trơng tăng lên 3
mmHg. Trong thời gian vận động, mạch máu trong các cơ đang hoạt động
giãn ra. Máu trong động mạch tống vào tiểu động mạch cơ và mao mạch đang
bị giãn một lợng máu lớn hơn lúc nghỉ ngơi. Do dòng máu chảy ra khỏi động
14
mạch nhanh, các mạch máu lại giãn nên huyết áp tâm trơng nếu có tăng
trong vận động (vì lu lợng tim tăng) thì cũng tăng rất ít.
Sau khi vận động ở mức tối đa, huyết áp tâm thu giảm và trở về bình
1.3.2. Nghiệm pháp gắng sức (test dung nạp bài tập)
[33], [36]
Test dung nạp bài tập trong phục hồi chức năng tim mạch bao gồm test
chức năng và test chẩn đoán. Test chức năng đặc biệt quan trọng trong phục
hồi chức năng tim mạch, nó cho phép ớc lợng khả năng hoạt động thể lực và
lợng giá chức năng tim mạch. Kết quả của test chức năng đợc sử dụng để
chỉ định luyện tập, thiết lập giới hạn hoạt động nghề nghiệp và nghiên cứu ảnh
hởng của thuốc tim mạch hoặc những can thiệp tim mạch khác. Ngợc lại
test chẩn đoán có giá trị khi đa ra những thông tin chẩn đoán bệnh. Test chức
năng có thể đợc thực hiện trên những bệnh nhân tim mạch có dùng thuốc,
những thuốc này có thể phủ định hoặc xác nhận kết quả của test chẩn đoán.
1.3.2.1.Chỉ định
- Chẩn đoán bệnh động mạch vành
-Chẩn đoán nguyên nhân của các triệu chứng có liên quan đến tim
mạch: Đau ngực, khó thở
- Xác định giới hạn an toàn của tập luyện.
- Đánh giá hiệu quả của những can thiệp động mạch vành.
- Dự đoán nguy cơ liên quan đến tim mạch.
1.3.2.2. Chống chỉ định
- Đau thắt ngực không ổn định
- Huyết áp tối đa lớn hơn 220 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu khi nghỉ
ngơi lớn hơn 120 mmHg.
- Hạ huyết áp t thế trên 20 mmHg.
- Loạn nhịp thất hoặc nhĩ không kiểm soát đợc.
- Suy tim mất bù.
- Viêm tắc tĩnh mạch.
- Đái tháo đờng không kiểm soát đợc.
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim cấp.
16
17
thu nhận oxy tối đa hơn hẳn xe đạp lực kế. Vì xe đạp lực kế chỉ khu trú gắng
sức nhiều vào các cơ ở đùi và cẳng chân, đa đến sự chóng mệt mỏi kiệt sức
các cơ đó và tự ngừng gắng sức sớm. Nhợc điểm của thảm chạy là sự giới
hạn trọng lợng và khó khăn cho một số bệnh nhân sử dụng thảm chạy (bệnh
nhân có khó khăn về vận động).
ở Việt nam, NPGS đợc tiến hành từ năm 1972, chủ yếu sử dụng xe đạp
lực kế. Năm 1998, thảm chạy là dụng cụ chính để tiến hành NPGS.
1.4.
Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân tai biến mạch máu
não do hẹp van hai lá
1.4.1. Nguyên tắc Phục hồi chức năng [2], [28]
Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Chọn lựa
chế độ tập phù hợp với nhu cầu và khả năng vận động của bệnh nhân.
Phục hồi chức năng ngay sau khi tình trạng bệnh nhân cho phép. Mỗi giai đoạn
có các kỹ thuật phục hồi khác nhau phù hợp với tình trạng cụ thể của ngời bệnh.
Trong luyện tập phục hồi phải chú ý đến toàn bộ cơ thể với các bài tập
vận động cân xứng cả hai bên, không chỉ sử dụng vận động của bên lành để bù
trừ hoặc thay thế cho bên liệt.
Trong quá trình luyện tập phục hồi cần chú ý đến cả chất lợng và số
lợng của các vận động, hớng theo các mẫu vận động bình thờng.
Bằng mọi cách làm cho trơng lực cơ trở lại bình thờng hoặc gần bình
thờng trớc khi thực hiện vận động, đảm bảo cho vận động đợc thực hiện dễ dàng
hơn theo các mẫu vận động bình thờng mà trớc khi bị liệt ngời bệnh đã sử dụng.
-Nếu trơng lực cơ giảm phải sử dụng các kỹ thuật kích thích, bao gồm
cả các động tác tập chịu trọng lợng để làm tăng trơng lực cơ.
-Nếu trơng lực cơ tăng phải sử dụng các kỹ thuật ức chế, các bài tập và
các mẫu vận động chống lại mẫu co cứng để làm giảm trơng lực cơ.
18
Copyright: Tài liệu đại học ©