Đặt vấn đề
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh phổ biến trên thế giới, là vấn đề
lớn của y học. Tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau ung thư và các bệnh
tim mạch. Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) năm 2005 trên thế giới có
khoảng 5,7 triệu người tử vong do tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu
não là một bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây tử vong hoặc để lại di
chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng vận động. Các di chứng của TBMMN là
gánh nặng không chỉ cho người bệnh, gia đình mà còn là gánh nặng cho toàn xã
hội [ 7],[22].
TBMMN là nguyên nhân quan trọng gây nhiều di chứng tàn phế cho
người bệnh. Có gần 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến, mang di chứng
vĩnh viễn [42]. Theo Gresham 17% người bệnh mắc TBMMN có từ hai loại di
chứng trở lên, 62% giảm các hoạt động xã hội, 51% bị phụ thuộc về chăm sóc,
38% giảm khả năng về giao tiếp [27]. Trong khi đó theo Hackett có 61% số
người bệnh để lại di chứng trong số người bệnh mắc TBMMN [30].
Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cùng với các phương tiện
chẩn đoán và điều trị hiện đại tỷ lệ tử vong do TBMMN ngày càng giảm do đó
số người bị di chứng và tàn tật do TBMMN tăng lên [6].
Mức độ ảnh hưởng của TBMMN đến nền kinh tế của mỗi quốc gia là rất
lớn. Theo Feighenson mỗi năm ở Hoa Kỳ phải chi đến 7 tỷ đô la Mỹ cho
TBMMN, tổng chi phí cho điều trị và PHCN lên hàng chục tỷ đô la. Do vậy
PHCN đang là vấn đề cấp thiết đối với TBMMN nhằm làm giảm tối đa các di
chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người tàn tật.
Bàn tay con người là công cụ, là phương tiện hoạt động tinh vi và khéo
léo. Cùng với khối óc, bàn tay con người làm nên của cải vật chất cho xã hội.
TBMMN để lại nhiều di chứng nhất là di chứng vận động, trong đó đặc biệt
quan trọng là chức năng vận động bàn tay do đó ảnh hưởng đến năng suất lao
động, đến thu nhập xã hội, đến khả năng tự chăm sóc của người bệnh. Có rất
1
nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về PHCN vận động với rất nhiều
1.1.1.2. Bán cầu đại não:
Bán cầu đại não là một khối hình quả trứng có đầu lớn ở phía sau nằm
trong hang lớn của hộp sọ và được chia thành hai bán cầu não phải và trái đối
xứng nhau qua khe liên bán cầu. Hai bán cầu được nối liền ở mặt giữa bởi gian
não. Bán cầu đại não gồm:
- Thể vân gồm nhân đuôi và nhân bèo
- Vỏ não bao quanh và phủ lên các bán cầu não.
Mỗi bán cầu chia làm bốn thuỳ lớn: thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm và
thuỳ thái dương.
3
- Các mép liên bán cầu là tổ chức thần kinh nối hai vùng đối xứng của vỏ
não, làm chức năng phối hợp hai bán cầu.
- Chất trắng gồm trung tâm bán bầu dục và bao trong
- Các não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro. Mỗi não thất bên
gồm có sừng trước (sừng trán), sừng dưới (sừng thái dương) và sừng sau (sừng
chẫm)
1.1.2. Động mạch nuôi não [2].
Não được cung cấp bởi hai hệ mạch: động mạch cảnh trong và động mạch
sống nền
1.1.2.1. Động mạch cảnh trong.
Động mạch cảnh trong được bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc đi thẳng
lên trên từ phía bên tới lỗ động mạch ở nền sọ vào trong xoang hang, sau đó
được phân các nhánh tận quan trọng sau: động mạch não giữa, động mạch não
trước, động mạch mạc trước và động mạch thông sau. Các động mạch tận của
động mạch cảnh trong tưới máu cho não bán cầu đều phân chia làm hai khu vực:
khu vực sâu tưới máu cho các nhân xám và khu vực nông tưới máu cho áo
khoác vỏ não. Trong các nhánh tận của động mạch cảnh trong, quan trọng nhất
là động mạch não giữa và động mạch não trước.
- Động mạch não giữa: đi qua tam giác khứu giác, uốn quanh thuỳ đảo và
chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu đi qua khoang rách trước vào
5
1.1.3. Sinh lý vận động chi phối chi trên [1],[12],[21].
Mọi cử động tuỳ ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức trên vỏ não đặc
biệt trong HĐTL cho bệnh nhân bị TBMMN thì vai trò của ý thức là vô cùng
quan trọng, nếu bệnh nhân bị mất ý thức thì chúng ta không thể tiến hành can
thiệp hoạt động trị liệu được. Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà
còn chịu sự kiểm soát của các trung tâm thấp hơn (tuỷ sống, thân não, nhân nền,
tiểu não), các trung tâm này đua các tín hiệu đến các cơ, Tuy nhiên một số động
tác như các động tác tinh tế của ngón tay và bàn tay thì vỏ não có con đường
trực tiếp đi đến các tế bào thần kinh vận động ở sừng trước tuỷ sống mà không
qua các trung tâm khác[21].
1.1.3.1. Vỏ não vận động[21].
Vùng vận động của vỏ não nằm trước rãnh trung tâm, vùng này được
phân ra làm ba vùng nhỏ: vùng vận động sơ cấp, vùng tiền vận động và vùng
vận động bổ sung.
-Vùng vận động sơ cấp: vùng này nằm ngay trước rãnh trung tâm, vùng
vận động của bán cầu não trái chi phối cử động của nửa người bên phải và
ngược lại. trên vùng này có thể vẽ được biểu đồ hình phóng chiếu của các cơ của
các vùng cơ thể. Cũng trên bản đồ này thì phần nào của cơ thể càng có nhiều cử
động phức tạp, tinh tế thì vùng đại diện của nó trên vỏ não càng lớn (có hơn một
nửa diện tích của vùng này là dành cho cử động của bàn tay và cho các cơ có
liên quan đến nó).
6
Hình 1.1. Phân bố chi phối vận động chi trên ở vỏ não[45].
- Vùng trước vận động: Vùng này nằm ngay phía trước vùng vận động sơ
cấp. Các tín hiệu xuất phát từ vùng này gây nên các cử động của các nhóm cơ
thực hiện các động tác chuyên biệt như tạo tư thế của vai và cánh tay sao cho
phù hợp với các động tác của bàn tay. ở vùng này còn có vùng cử động khéo léo
của bàn tay. Tổn thương vùng này làm cho các động tác của bàn tay trở nên
không được phối hợp và không có mục đích (motor apraxia).
thanh âm, môi, lưỡi) để phát ra lời nói mà chỉ phát được tiếng ú ớ.
Những tế bào vận động của vỏ não và các trung khu dưới vỏ truyền các
xung động thần kinh xuống sừng trước tuỷ sống bằng hai đường chính: bó tháp
và ngoài tháp.
1.1.3.3 Sinh lý bó tháp[12],[21].
- Tế bào thần kinh trung ương.
9
• Nhân tế bào nằm ở diện 4 trên sơ đồ Broadmann: ở mặt ngoài tương ứng
với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của khe Rolando, có hình tam giác
đỉnh ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trước của tiểu thuỳ cạnh giữa.
• Đường đi: Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần kinh
• Qua trung tâm bầu dục, vùng bao trong, qua cuống não, cầu não, hành não
và tuỷ sống.
• Qua chất trắng dưới vỏ: Sợi trục tập hợp lại dần từ trên xuống dưới lần
lượt chi phối cho chân, thân mình, tay, đầu mặt ở phần trước của trung
tâm bầu dục bó tháp bắt đầu xoắn, các sợi ở phía dưới đi ra trước, các sợi
ở phía trên đi ra sau. Hiện tương xoắn còn tiếp tục đến tận não giữa.
• Ở bao trong: nằm giữa đồi thị và nhân đậu
• Ở trung não: Bó tháp ở phía dưới liềm đen, chiếm 3/5 trước của cuống
đại não.
• Ở cầu não bó tháp bị tách ra thành nhiều bó nhỏ bởi các nhân cầu não va
sù qua lại của các sợi cầu - tiểu não.
• Ở hành tuỷ: Chia làm hai bã do đó có sự bắt chéo: 90% số sợi bắt chéo
sang bên đối diện ở dưới hành não tạo thành bó tháp chéo, 10% còn lại đi
thẳng ở trước hành não thạo thành bó tháp thẳng.
• Ở tuỷ sống: Bó tháp tiếp với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng
trước tuỷ sống.
Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thân mình và tứ chi.
* Đặc điểm bó tháp:
- Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại
Các nguyên nhân phổ biến của chảy máu não là tăng huyết áp, xơ cứng
mạch và dị dạng mạch não.
1.2.3. Vị trí thường gặp của chảy máu não trên lều
Hình 1.2. Các vị trí chảy máu thường gặp[38].
Vị trí của chảy máu não liên quan chặt chẽ với đặc điểm lâm sàng, tiên
lượng và điều trị:
- Chảy máu bao trong, xuất huyết vùng nhân xám trung ương: là xuất
huyết lớn, chủ yếu do tăng huyết áp, tiên lượng xấu, tử vong cao.
- Chảy máu thuỳ não, nhỏ hoặc vừa, nằm trong thuỳ não, nguyên nhân
không rõ “ tự phát”, tiên lượng tốt.
- Chảy máu não thất tiên phát.
1.2.4. Chẩn đoán chảy máu não
- Theo định nghĩa.
- Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính não có hình ảnh tăng tỷ trọng.
- Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và thiếu máu não cục bộ.
12
Biểu hiện lâm sàng
Thiếu máu não cục bộ
Chảy máu não
Tam chứng chảy máu:
- Nhức đầu
- Nôn
- Mất ý thức
Không, hoặc rối loạn ý
thức nhẹ.
Đầy đủ, phổ biến và kéo
dài (điển hình ở người trẻ,
xuất huyết não - màng
não).
1.2.5. Sinh lý bệnh của chảy máu não.
Động mạch bị vỡ là những mạch xuyên xuất phát từ thân động mạch não
giữa, thường là động mạch đậu vân và còn có tên khác là động mạch của chảy
máu não, động mạch nền hoặc các nhánh động mạch của vòng Willis cũng có
thể là nguồn gốc của chảy máu não.
Chảy máu lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan rộng và bóc tách
tổ chức não, lớn lên về thể tích, đè đẩy và chèn Ðp tổ chức não. Sự lan rộng của
cục máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất vì vậy dịch não
tuỷ thường có máu. Hầu như không bao giờ ổ chảy máu lan ra phía nông làm vỡ
vỏ não để máu thông với khoang dưới nhện. Vì ổ chảy máu nằm sâu ở các tổ
chức đường giữa, nơi có nhiều chức năng sinh tồn quan trọng vì thế rất dễ gây tử
13
vong khi ổ chảy máu lớn. Hầu hết chảy máu não hình thành trong Ýt phút, một
số trường hợp trong 30 đến 60 phút và nếu do các thuốc chống đông thì thời
gian có thể kéo dài hơn từ 24 đến 38 giê [12].
Mét khi máu đã ngừng chảy, trước đây thường là không tái phát, ngày nay
theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính thấy các ổ chảy máu trước kia đã ổn định sau
lại thấy to hơn, điều này chứng tỏ có sự tái chảy máu. Các tổ chức não quanh ổ
chảy máu bị chèn Ðp phát sinh phù não và tác động như một khối choán chỗ làm
cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên.
Sau 48 giờ bắt đầu có hiện tượng thực bào từ mặt ngoài của cục máu. Sau
một đến sáu tháng cục máu tiêu đi và để lại nang với sẹo của tổ chức thần kinh đệm
chứa hemosiderin thực bào. Các ổ chảy máu còn thấy ở thân não, có lẽ do cơ chế
tắc nghẽn của lọt cực Ðp vào các tĩnh mạch của cầu não dẫn lưu vào hệ thống tĩnh
mạch Galen. Ở các phủ tạng cũng có các ổ chảy máu mặc dầu không có bệnh gây
chảy máu phủ tạng. Hiện tượng này chưa được cắt nghĩa rõ ràng.
Cơ chế sinh lý gây chảy máu: cho đến nay có hai thuyết đối lập nhau:
- Thuyết do vì mạch:
Do trường phái của Charcot và Bouchard năm 1868 đưa ra lần đầu. Thuyết
này giải thích chảy máu não là do vì các túi phình vi thể và đã được xác nhận
được thực hiện trước khi chạm vào vật. Khẩu độ tăng dần trong giai đoạn di
chuyển và đạt tối đa trước khi chạm vào vật, khi đó tay di chuyển chậm lại.
Dưới sự điều khiển bằng quan sát, lúc này dù khoảng cách giữa ngón trỏ và
ngón cái tăng lên rất Ýt nhưng rất cần thiết khi thực hiện thao tác với vật vì
khoảng cách này phản ánh độ lớn của vật. Khẩu độ của tay tiếp tục tăng lên dù
mắt không còn kiểm soát. Trong khi di chuyển, ngón cái đóng vai trò quan trọng
giúp định hướng chuyển động. Khi gần tới vật, do phần lớn cử động của ngón trỏ
và một phần cử động của ngón cái, bàn tay nắm lại từ khẩu độ tối đa.
15
* Sù thao tác.
Trong suốt quá trình thực hiện thao tác, có sự tham gia hoạt động của
nhiều loại cơ khác nhau . Bàn tay nhận các vật khác nhau để tiến hành nhiệm vụ
với và nắm tay. Một lượng lớn các xương nhỏ ở bàn tay tạo thành các hình dạng
cần thiết bởi sự tác động lẫn nhau giữa đặc tính của bàn tay và cẳng tay.
1.3.2. Đặc điểm động tác ở bàn tay bên liệt của người bệnh nhân TBMMN
[25]
Có thể gặp giảm vận động đồng đều trên toàn bộ nửa thân người hoặc chủ
yếu ở gốc chi trong khi đầu chi vẫn giữ được một sự vận động nhất định. Tuy
nhiên liệt ở ngọn chi là thường gặp nhất. Mất các động tác ở đầu chi bên liệt là
rõ nhất. Có hai nguyên nhân trong trở ngại vận động ở ngọn chi:
- Mất toàn bộ khả năng co cơ, biểu hiện liệt hoàn toàn mà mức độ trầm
trọng không kém liệt ngoại vi.
- Rối loạn điều tiết trương lực của một vài động tác tinh tế còn lại.
Trường hợp nặng, liệt bàn tay biểu hiện mất sự co của một số cơ. Việc
nghiên cứu các trường hợp này chỉ có ý nghĩa ở ngoài giai đoạn liệt mềm. Lúc
đó có thể thấy mất hoàn toàn duỗi và xoè các ngón tay.
Trường hợp nhẹ hơn có thể xuất hiện co các cơ duỗi ngón tay.
Bàn tay người bệnh liệt nửa người giảm số lượng các liên hợp tư thế và
động tác do giảm sút khả năng phối hợp. Sự giảm vận động thường thấy ở các
động tác cần có sự hợp tác tinh tế giữa các cơ nội tại (cơ liên cốt, cơ giun, cơ mô
đó có hiện tượng thiếu chuyên viên HĐTL so với nhu cầu. Vì vậy, chuyên gia từ
các ngành học khác như Giải trí trị liệu. Âm nhạc trị liẹu, nghệ thuật trị liệu …
được yêu cầu chuyên môn hoá kĩ năng, nhận trách nhiệm thực hiện một số hoạt
động điều trị thuộc lĩnh vực HĐTL ngày nay.
17
Năm 1972 Hiệp hội HĐTL Hoa Kì - AOTA (American Occupational
Therapy Association) đưa ra định nghĩa: "Hoạt động trị liệu là một nghệ thuật và
khoa học về sự tham gia trực tiếp của con người trong việc lựa chọn những yêu
cầu để sửa chữa, phục hồi, tăng cường, nâng cao khả năng thực hiện, tạo thuận
cho việc học tập những kỹ năng và chức năng thiết yếu để thích ứng và tạo ra
hiệu suất, làm suy yếu hay sửa chữa quá trình bệnh lý, nâng cao và duy trì sức
khoẻ" [3], [22].
Như vậy sự quan tâm cơ bản của hoạt động trị liệu là khả năng để thực
hiện một cách vừa ý nhất những nhiệm vụ, vai trò thiết yếu đối với cuộc sống,
khả năng điều khiển bản thân và môi trường của một cá nhân hay những người
khác qua suốt cuộc đời của họ.
Khi lĩnh vực hoạt động trị liệu được hiểu biết tốt hơn thì định nghĩa chính
thức sau được Hiệp hội HĐTL Hoa Kỳ 1986 chấp nhận “HĐTL là sự điều trị sử
dụng hoạt động chăm sóc, công việc, hoạt động vui chơi giải trí để gia tăng sinh
hoạt độc lập, tăng cường sự phát triển và phòng ngừa tàn tật. Nó có thể bao gồm
sự thích ứng với những yêu cầu hay môi trường để độc lập tối đa và nâng cao
chất lượng cuộc sống” [22].
1.4.1.2. Cơ sở lý luận của can thiệp HĐTL [24],[42],[46].
Cũng giống nh các can thiệp khác trong PHCN, HĐTL đòi hỏi phải có
kiến thức và sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người, rối loạn chức năng và bệnh
về sinh lý, tâm thần. Quan trọng là kỹ thuật HĐTL áp dụng hiểu biết này cho
việc sử dụng các hoạt động của họ. Vì nghiên cứu y học ngày càng nhiều nên
kiến thức trong phương pháp điều trị ngày càng được cải thiện, khi kiến thức
này được sắp xếp theo một cấu trúc để điều trị thì gọi là một mẫu. Mục đích của
mẫu học thuyết này là để đảm bảo điều trị toàn diện nhằm: (Jones 1964).
Phương pháp nhận thức dựa trên nghiên cứu được thực hiện về nhận thức,
các yếu tố về lý thuyết học và phát triển nhằm:
- Khắc phục quá trình nhận thức sai và không đầy đủ qua việc học lại hoặc
thích nghi.
- Khắc phục việc hiểu không đúng hoặc tri giác không chính xác bằng việc
huấn luyện hoặc thích nghi.
Mỗi bệnh nhân bị giảm nhận thức và tri giác khác nhau thì cần phải có các
phương thức điều trị khác nhau nhưng tất cả các mục tiêu đều là học lại hoặc bù
lại và thích nghi để giảm tác động xấu về chức năng của khiếm khuyết tới cuộc
sống bình thường. Điều trị có thể liên quan đến việc lặp lại các hoạt động
SHHN, mỗi lần theo trình tự giống nhau về sự lựa chọn, các dấu hiệu có thể
được đưa ra cho bệnh nhân để giúp họ giải quyết sự mất định hướng về địa hình
như dấu hiệu tuyến đường, tạo mẫu mã quần áo cho người rối loạn động tác,
hoặc lời nhắc để làm cho người bị bán manh quay đầu. Nừu bệnh nhân liệt nửa
người bên phải có nhận thức và tri giác thì phải sử dụng các biện pháp củng cố
về nhìn. Nếu bệnh nhân liệt nửa người bên trái thì áp dụng các biện pháp củng
cố về ngôn ngữ khi tiến hành điều trị.
1.4.1.3. Những lĩnh vực thực hiện trong HĐTL [22].
- Các hoạt động nhằm tăng cường sức mạnh các cơ ở tay
Thường ở giai đoạn sớm sau khi bị bệnh, những khuyếm khuyết vận
động ở tay khiến có rất Ýt cử động của tay. Do vậy, những bài tập tăng cường
cơ lựcvới những cử động nhắc lại, nhằm vào những cơ yếu sẽ giúp xuất hiện các
cử động mới ở tay. Việc áp dụng kiểu tập thụ động, chủ động có trợ giúp hay có
kháng trở là tuỳ thuộc vào bậc thử cơ của cơ đó.
- Hoạt động tăng cường sự điều phối, khéo léo
Vào giai đoạn muộn hơn của bệnh (ví dụ giai đoạn liệt cứng sau
TBMMN), có thể tay đã có cử động của các cơ, các khớp riêng rẽ. Nhưng muốn
20
tạo một hoạt động cần sự tham gia của nhiều cơ, nhiều khớp (chẳng hạn: cầm
cốc nước đưa lên uống), người bệnh không thực hiện được. Nh vậy. HĐTL ở
thiệp hợp lý.
Việc xác lập HĐTL trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày cần phải được
dựa trên những hiểu biết về khả năng của bệnh nhân, ví dụ: Khi quan sát thấy
bệnh nhân khó khăn mặc quần áo KTV HĐTL cần phải thấy rõ tầm vận động
khớp háng và vai có gây trở ngại cho việc thực hiện động tác bên cạnh đó họ
cũng thấy bệnh nhân rất buồn bực và không thể tự mình mặc được quần áo và
không muốn có sự trợ giúp nào cả, với bệnh nhân này cần được thiết lập một
chương trình nhằm gia tăng tầm vận động khớp.
Những hoạt động hàng ngày bao gồm yêu cầu tự chăm sóc như ăn uống,
vệ sinh răng miệng, chải đầu, cạo râu, mặc quần áo, tắm rửa, tiếu tiện, đại tiện,
dichuyển, giao tiếp, làm việc nhà, chăm sóc con cái, hoạt động xã hội, hoạt động
tình dục…
- Hoạt động sáng tạo
HĐTL còn có mục đích kích thích sự sáng tạo của người bệnh, giúp họ
hoàn thiện các cử động một cách tích cực, hứng thú. Ví dụ: ghép các miếng màu
nhỏ thành bức tranh, thêu, xếp hình vẽ …
22
- Hoạt động hướng nghiệp
Để giúp người bệnh sau khi rời trung tâm PHCN có thể học được một
nghề mới, HĐTL cũng tạo những hoạt động hướng nghiệp như: dệt, may, sử
dụng máy tính …. khi Êy người bệnh có thể tự xem xét năng lực và sở thích của
mình để tìm việc mới.
- Dụng cụ hỗ trợ vận động chức năng chi trên.
Hình 1.3. Một dụng cụ trợ giúp hoạt động chức năng chi trên
Nội dung cuối cùng của HĐTL là tạo ra những dụng cụ thích nghi như:
máng đỡ tay, tay cầm, đai tay … để tạo thuận lợi cho các cử động chức năng của
bàn, ngón tay.Ví dụ bệnh nhân bị liệt nửa người không cầm được bằng ngón cái
với các ngón còn lại, nhưng nếu sử dụng tay cầm bằng gỗ hoặc bằng nhựa tổng
hợp thì người bệnh có thể thực hiện được một số chức năng SHHN một cách dễ
dàng.
+ Giai đoạn 2: Mẫu đồng vận gấp ở tay và đồng vận duỗi ở chân trở nên rõ
ràng, co cứng bắt đầu phát triển.
+ Giai đoạn 3: Co cứng tăng lên đột ngột.
+ Giai đoạn 4: Co cứng giảm, bệnh nhân có thể kiểm soát được mẫu đồng
vận ở mức độ nào đó và thực hiện được một số vận động chủ động có chọn lọc.
+ Giai đoạn 5: Mẫu đồng vận mất đi. bệnh nhân có thể thực hiện được các
vận động khó hơn.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©