Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
H thị lệ mỹ
NGHIấN CU HIU QU GIM BI TIT RUT
CA ẫLOFAN (RACECADOTRIL) TRONG TIấU
CHY CP DO VI RT ROTA TR EM
luận văn thạc sỹ y học
H nội-2010
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn:
Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Gia Khánh nguyên chủ nhiệm bộ môn Nhi
Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi
Trung Ương. Người thầy đã dạy dỗ, chỉ bảo tôi, truyền đạt cho tôi những
kiến thức nhi khoa trong suốt quá trình học tập. Người đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong th
ời gian nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám đốc bệnh viện Nhi Trung Ương.
Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu hóa, khoa xét nghiệm,
phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Nhi Trung Ương. Đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường đại học Y Hà Nội.
Các thầy, cô trong bộ môn nhi
Trường đại học Y Hà Nội.
Đã tổ chức và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ một luận văn nào khác.
Tác giả
Bác sĩ: Hà Thị Lệ Mỹ MC LC
đặt vấn đề 10
Chơng 1 12
Tổng quan 12
1.1.Một số khái niệm về tiêu chảy 12
u iu tr ca 2 nhúm: 57
3.7. So sỏnh tng khi lng phõn (g/kg) trong thi gian nghiờn cu
(72 gi) 58
3.8. Số lần TC trung bỡnh trong 48 v 72 gi. 58
Số lần TC trung bình/72 gi 58
3.10. So sỏnh lợng dịch bự bng ng ung ca 2 nhóm nghiên
cứu: 59
3.11. Cõn nng trung bỡnh (kg) tng sau mi 24 gi so vi thi im
trc ú ca quỏ trỡnh iu tr. 60
3.12. Điểm trung bình về mức độ bệnh của nhóm dùng ẫlofan và
nhóm đối chứng trong c t bnh dựa theo cách cho điểm: 0-20(
A.Z. Kapikian) 61
3.13. Vòng bụng trung bình của 2 nhóm khi bắt đầu nghiên cứu và
sau khi điều trị: 61
Chng 4 62
bàn luận 62
4.1. Nhúm bnh nhi nghiờn cu. 62
4.2. c im bnh nhõn khi nhp vin. 62
4.3. Hiu qu ca ẫlofan (Racecadotril) trong iu tr TCC 63
4.4. Tỏc dng khụng mong mun ca ẫlofan trong iu tr TCC 69
1. Hiu qu ca ẫlofan (Racecadotril) trong iu tr tiờu chy cp: .71
2. ẫlofan l thuc dung np tt v an ton kốm theo vi liu phỏp bự
dch bng ng ung i vi tr em b tiờu chy cp 72
đặt vấn đề
Tiêu chảy cấp là một bệnh thờng gặp, là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tật và tử vong cho trẻ em [3] nhất là trẻ nhỏ dới 5 tuổi. Nó tiếp tục là
vấn đề sức khoẻ đang đợc quan tâm rộng rãi trên toàn cầu [3].
Theo WHO hàng năm trên thế giới có khoảng 4073,9 triệu đợt TC,
trong đó 90% đợt TC ở các nớc đang phát triển [71]. Tại đây mỗi trẻ em
dới 5 tuổi có thể mắc tới 12 lợt TC trong một năm, dẫn đến 4,6 triệu
trờng hợp tử vong chiếm 25 - 30% tổng số tử vong ở lứa tuổi này [47].
ở Việt Nam theo báo cáo của chơng trình CDD (control of diarrhoeal
diseases) quốc gia tỷ lệ TC trung bình là 2,2 đợt/1 năm, tỷ lệ tử vong là
0,07%, xếp thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ nhỏ (sau nhiễm trùng
đờng hô hấp). Vì tính chất phổ biến và nguy hiểm, tỷ lệ mắc cao và tỷ lệ
chết cao nên việc phòng và điều trị bệnh TC là một trong các chơng trình
mang tính chiến lợc của WHO và của nhiều quốc gia trong đó có Việt
Nam.
TCC do nhiều nguyên nhân nh vi rỳt, vi khuẩn, kí sinh trùng. Trong đó,
TC do vi rỳt đóng vai trò quan trọng. Trong số các vi rỳt gây TC, vi rỳt Rota
là nguyên nhân hàng đầu. Tỷ lệ tử vong do TC gây ra do vi rỳt Rota là 20%
tổng số trờng hợp tử vong ở TE dới 5 tuổi trên toàn thế giới [47].
Hàng năm trên thế giới có khoảng 12,5 triệu trẻ dới 5 tuổi mắc TCC do
vi rỳt Rota và khoảng 325.000 - 873.000 trờng hợp tử vong [43]. Tuỳ từng
vùng, ở các nớc đang phát triển có khoảng 35 - 52% trẻ mắc TCC do vi rỳt
Rota [43].
ở Việt Nam TCC do vi rỳt Rota phải nhập viện khoảng 44-62%
Chơng 1
Tổng quan
1.1.Một số khái niệm về tiêu chảy.
1.1.1. Định nghĩa TC: Là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nớc từ 3 lần trở lên
trong 24 giờ [3],[5],[72].
1.1.2. Đợt tiêu chảy: Là thời gian kể từ ngày đầu tiên mắc tiêu chảy tới ngày
mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thờng. Nếu sau 2 ngày trẻ tiêu chảy lại là
trẻ bắt đầu đợt tiêu chảy mới [3].
1.1.3. TCC: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày
(thờng dới 7 ngày) [3],[5],[72].
1.1.4. TC kéo dài: Tiêu chảy liên tục kéo dài trên 14 ngày [3].
1.1.5. Lỵ: TC phân nhầy máu [3].
1.1.6. Tả: Tiêu chảy phân nớc do Vibrio cholerae [3]
1.2. Dịch tễ học TC do vi rỳt Rota.
1.2.1. Nguồn bệnh.
- ổ chứa vi rỳt là ngời bị nhiễm vi rỳt Rota [13]. Vi rỳt ở trong phân
của bệnh nhân ở những ngày trớc và sau khi bnh nhõn có biểu hiện lâm
sàng, thải ra ngoài với số lợng lớn trong thời kỳ TCC. Sau khi ra ngoài
chúng còn tồn tại trong phân và môi trờng khá lâu để lây nhiễm cho ngời
khác.
- Ngoi ra mt s loi ng vt cng l cha vi [13].
1.2.2. Đờng lây.
- Vi rỳt Rota lõy theo đờng phân miệng, do phân chứa vi rỳt Rota
nhiễm qua thức ăn, nớc uống.
- Lõy qua giao tiếp gia cỏc thnh viờn trong gia ỡnh nht l nhng
- TCC do vi rỳt Rota thờng có độ tuổi từ 6-24 tháng tuổi, đa số các
trờng hợp hay mắc ở độ tuổi 9-12 tháng, các độ tuổi khác đều mắc nhng tỷ
lệ ít hơn hẳn. ó cú thụng bỏo v cỏc t tiờu chy cp do vi rỳt Rota nh
h sinh, tr s sinh thng nhim vi rỳt Rota nhng khụng cú triu chng.
1.3. Bệnh sinh học của tiêu chảy.
1.3.1. Sinh lý ruột non .
- Trong điều kiện bình thờng, quá trình hấp thụ và bài tiết nớc, điện
giải xảy ra trong toàn bộ ruột non [3].
- ở ruột non, nớc và điện giải đồng thời đợc hấp thu vào các tế bào hấp
thu ở nhung mao ruột và bài tiết ở các tế bào hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi 2
chiều giữa lòng ruột và máu.
- Bình thờng 90% dịch đợc hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng 1
lít dịch đợc đi vào ruột già.
- ở đại tràng nớc tiếp tục đợc tái hấp thu qua các tế bào liên bào, chỉ
còn
khoảng 100-200 ml nớc đợc bài tiết bình thờng ra ngoài theo phân.
- khi quá trình trao đổi nớc điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới
lợng nớc vào đại tràng vợt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên
triệu chứng ỉa chảy nhng bt thng ny cú th do vi rỳt, vi khun hoc
kớ sinh trựng gõy ra [3],[70].
1.3.2. Sự hấp thu các chất điện giải ở ruột non.
- Ruột đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hoà thăng bằng nớc
và điện giải giữa huyết tơng và các chất dịch trong lòng ruột.
- quá trình trao đổi nớc qua liên bào ruột đợc điều hoà chủ yếu bởi sự
chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên bởi sự vận chuyển các chất hoà tan đặc
biệt là natri từ bên này qua bên kia của ruột [3],[70],.
+ Sự hấp thu natri và clo:
- Natri từ lòng ruột vào tế bào bằng cách trao đổi với ion H
+
hoặc kết hợp
+
để trung hoà điện tích. Nồng độ của Na
+
và Cl
-
trong dịch kẽ tăng lên tạo ra một bậc thang thẩm thấu để kéo nớc từ lòng
ruột vào khoảng kẽ. Sau đó Na
+
, Cl
-
và nớc vào máu tuần hoàn của nhung
mao [3],[70].
+ Sự hấp thu kali [65].
- Sự hấp thu kali qua ruột non là quá trình thụ động. đại tràng thực hiện
nhờ bơm H
+
/K
+
/ATPase.
+ Sự hấp thu bicarbonate [65].
- Ion HCO
3
-
đợc hấp thu ở tá trng và hỗng tràng một cách gián tiếp. Sự
hấp thu bicarbonate ở hỗng tràng là quá trình liên kết với sự trao đổi Na
+
/H
+
.
sulfosuccinate, tham gia quá trình điều hòa vận chuyển nước và điện giải
[46],[70].
1.3.4.1. Điều hòa của chất trung gian thần kinh.
- Cholinergic kích thích bài tiết, trái lại adrenergic kích thích hấp thu.
- Hệ thần kinh ruột tham gia điều hòa vận chuyển điện giải bằng cách
tiết ra những chất dẫn truyền như acetylcholine và peptid ruột co mạch
[46],[70].
1.3.4.2. Điều hòa của chất hormone.
- Những corticoid điện giải làm tăng hấp thu natri, đặc biệt ở đại tràng
nơi xuất hiện natri theo
điện sinh. Glucocorticoid tăng hấp thu natri ở ruột
non và ở đại tràng.
- Catecholamine, stomatotastin và enkephalin cũng kích thích hấp thu
điện giải những peptid ruột hoạt tính co mạch gây bài tiết theo đường kích
thích adneylate vòng [46].
1.3.4.3. Điều hòa của các chất sinh ra trong quá trình miễn dịch.
- Những chất trung gian của tổn thương như cytokine và eicosanoid có
ảnh hưởng tới sự vận chuyển điện giải, chúng đáp ứng với bài tiết [46].
1.3.4.4. Thng bng toan kim.
- Thng bng toan kim nh hng n vn chuyn in gii hi
trng v i trng nhng khụng hng trng.
- Toan lm tng hp thu Na
+
v Cl
-
, ngc li kim lm gim hp thu.
- H vn chuyn HCO
-
tng quan vi HCO
-
Yếu tố bám dính
độc tố tế bào
Độc tố thần kinh
Liposaccharide ở thành tế bào [3],[72].
1.4. Cơ chế của tiêu chảy.
1.4.1. Tiêu chảy xâm nhập.
- Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non,
ruột già nhân lên trong đó và phá huỷ tế bào, làm bong tế bào và gây phản
ứng viêm. Những sản phẩm phá huỷ tế bào, viêm bài tiết vào trong lòng ruột
gây nên TC.
- Vi khuẩn xâm nhập gồm: Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết,
Campylobacter Jejuni, Salmonella, Yersinia và Entamoeba histolitica.
- Mức độ lan tràn của tổn thơng tổ chức thay đổi tuỳ theo nguyên
nhân và sức đề kháng của vật chủ [3],[70].
1.4.2. Tiêu chảy xuất tiết.
- Độc tố ruột gắn vào bộ phận tiếp nhận đặc hiệu của tế bào giải phóng
ra chất hoạt hoá Adenylcyclase làm AMP trở thành AMP vòng. Sự tăng
AMP vòng trong tế bào ức chế hoặc ngăn cản quá trình hấp thu natri theo cơ
chế gắn với clo ở ruột, tăng sự bài tiết clo ở các tế bào hẽm tuyến vào trong
lòng ruột do làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột. Vớ d: i
vi V.Cholerac 01, sau khi dớnh vo liờn bo rut non, gii phúng c t t
(CT) n v B ca c t dớnh vo b phn cm th ca t bo n v A
i vo trong t bo, hot húa Adenylate Cyclase lm tng AMP vũng trong
t bo, s gia tng ny lm c ch hoc ngn chn quỏ trỡnh hp th Na
+
bng cỏch kt hp vi Clo t lũng rut nhng khụng cú tỏc dng i vi quỏ
trỡnh hp th Na
+
bng cỏch kt hp vi Glucose hoc cỏc cht mang khỏc
=
Hình1.1. Ảnh minh hoạ của Rotavirus [47 ]
+ Vi rút có đường kính khoảng 75 nm, capsid gồm 3 lớp: lớp ngoài,
lớp trong, lớp lõi. A xit nucleic là ARN hai sợi nằm ở trung tâm hạt vi rút
được bao bọc bởi 2 lớp capsid. Các capsomer của lớp trong xếp theo hình
nan hoa và kéo nối với các capsomer của lớp ngoài tạo nên hình vòng. Do
vậy các vi rút này mới có tên là “Rota” tên La tinh có nghĩa là bánh xe.
Hai lớp capsid mang đặc điểm kháng nguyên riêng biệt: Lớp capsid ngoài
mang kháng nguyên đặc hiệu typ, thường mất đi ở tiểu thể vi rút tìm thấy
trong phân. Lớp capsid trong thô ráp, đường kính khoảng 60 nm, mang
kháng nguyên đặc hiệu nhóm. Nhân không mang kháng nguyên có đường
kính khoảng 35- 40 nm [4],[13],[47].
+ Một hạt vi rút chứa 8 protein cấu trúc (VP) trong đó VP4 xác định
typ huyết thanh P, VP7 xác định typ huyết thanh G và 6 protein không
cấu trúc (NSP) [13], [47] NSP4 là độc tố ruột gây TC.
Hình1.2. Minh hoạ cấu trúc vi rút Rota [47 ]
+ Hạt vi rút chứa ARN polymerase phụ thuộc ARN và các enzyme có
khả năng tổng hợp bản sao ARN khác, vi rút mang bộ gen ARN sợi kép
chứa 11 đoạn gen. Vi rút có khả năng sao chép lại gen, sự nhân lên của vi
rút xảy ra trong bào tương của tế bào bị nhiễm vi rút [13],[47].
- Nuôi cấy vi rút in vitro được thực hiện nhờ enzyme phân giải protein,
enzyme này tăng cường tính gây nhiễm bằng việc phân tách các gai
polypeptid của capsid lớp ngoài [13],[47].
1.6. Cơ chế bệnh sinh của TCC do vi rút Rota:
- Tiêu chảy do vi rút Rota gồm một số cơ chế khác nhau bao gồm kém
chỉ xuất hiện tại ruột non. Sự nhân lên của vi rút ở đây có thể gây nên
những biến đổi nhẹ từ
không có tổn thương nào, hoặc tổn thương nhẹ cho
đến những tổn thương nặng nề như làm cùn các nhung mao, tăng sản hẽm
tuyến. Hiện tượng viêm thường nhẹ nhàng hơn so với các tác nhân gây bệnh
khác. Hình ảnh bệnh lý này gợi ý rằng không có sự tương quan giữa tổn
thương mô học với triệu chứng lâm sàng của bệnh [56].
- Nhiễm vi rút Rota làm thay đổi chức năng của biểu mô ruột non gây
nên tiêu chảy. Tiêu chả
y thường được cho là kém hấp thu thứ phát sau tổn
thương tế bào ruột [41]. Ngoài tổn thương tế bào ruột, sự hấp thu Na
+
, nước
và các disaccharidase niêm mạc cũng bị giảm sút [38] trong khi đó AMP
vòng của niêm mạc hầu như không ảnh hưởng [29]. Kém hấp thu làm cho
các mono- và disaccharide, carbohydrate, mỡ và protein không được tiêu
hóa đi vào đại tràng. Thức ăn không được tiêu hóa hoàn toàn này có áp lực
thẩm thấu tăng và đại tràng không có khả năng hấp thu nước thỏa đáng gây
tiêu chảy thẩm thấu. Tiêu chảy cũng có thể là hậu quả của tổn thương biểu
mô ruột do thiếu máu cục bộ nhung mao [53]. Trong nhiễm vi rút Rota,
lượng prostaglandin E2 tại ruột cũng tăng lên gây kích thích xuất tiết [75].
Protein không có chức năng cấu trúc của vi rút NSP4 có hoạt tính giống như
độc tố ruột gây nên tiêu chảy [16],[31],[74]. NSP4 enterotoxin có thể gây
tiêu chảy ở
những vị trí ruột tổn thương nhẹ hoặc không bị nhiễm vi rút
[46],[47]. Như vậy tiêu chảy do vi rút do nhiều nguyên nhân khác nhau gây
nên: tác động trực tiếp của nhiễm vi rút, tác động gián tiếp của nhiễm trùng
cũng như đáp ứng của cơ thể vật chủ [56].
- Quá trình gây nên tiêu chảy khởi đầu khi vi rút gắn vào và gây nhiễm
tế bào ruột. Quá trình gắn này được điều hòa bởi sự tương tác với các phân
hóa phân tử vận chuyển Cl
-
. NSP4 tiết cũng như các phân tử khác từ tế bào
bị nhiễm vi rút có thể kích thích các tế bào thần kinh ruột góp phần vào bệnh
sinh của tiêu chảy [56].
1.6.2. Kém hấp thu.
- Nguyên nhân kém hấp thu trong tiêu chảy do vi rút Rota có thể là
do nhiễm trùng tiên phát của vi rút này. Nhiễm trùng các tế bào nhung mao
ruột kích hoạt các phản ứng liên quan đến Ca
2+
. Cơ chế mất hằng định nội
môi này của Ca
2+
là do các protein vi rút [50]. Tăng nồng độ Ca
2+
bào tương
kích hoạt một loạt các sự kiện cuối cùng đưa đến ly giải tế bào. Giảm số
lượng tế bào có chức năng sẽ gây nên giảm hấp thu [56].
- Vi rút Rota cũng có những tác động khác lên tế bào ruột góp phần
vào cơ chế kém hấp thu. Nhiễm vi rút Rota cũng làm tăng nồng độ Na
+
và
giảm nồng độ K
+
nội bào. Hậu quả của thay đổi này là làm giảm hấp thu
NaCl trung tính về mặt điện tích cũng như giảm hấp thu các chất dinh dưỡng
có gắn Na
+
gây nên hiện tượng mất dịch. Rối loạn điều hòa nồng độ Na
Copyright: Tài liệu đại học ©