BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN TƠN NGỌC VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN
THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẠI-TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN TƠN NGỌC VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN
THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẠI-TRỰC TRÀNG
Chun ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

PCA: Patient controlled analgesia
PCEA: Patient controlled epidural alnagesia
PaCO2: Partial pressure of arterial carbondioxide
PEEP: Positive end - expiratory pressure


SaO2: Arterial oxygen saturation
SpO2: Peripheral oxygen saturation
SvO2: Mixed venous oxygen saturation
VAS: Visual analog scale
BIS: Bispectral Index


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
- American Society of Anesthesiologists: Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
- Central Venous Pressure: Áp lực tỉnh mạch trung tâm
- Chronic Obstructive Pulmonary Desease: Bệnh viêm phổi tắt nghẽn
mạn tính
- End tidal Carbondioxide: CO2 cuối thì thở ra
- Forced Expiratory Volume in the First second: Thể tích thở ra gắng
sức trong giây đầu tiên
- Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Thuốc kháng viêm không
steroid
- Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát
- Partial pressure of arterial carbondioxide: Áp lực riêng phần CO2
trong máu động mạch
- Positive end - expiratory pressure: Áp lực dương cuối thì thở ra
- Arterial oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu động mạch
- Peripheral oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu mao mạch
- SvO2: Mixed venous oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu

1.3.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý khoang NMC............................................ 32
1.3.2. Cơ chế tác dụng của thuốc trong khoang NMC ................................ 35
1.3.3. Những điểm mới trong kỹ thuật đặt catheter NMC .......................... 38
1.3.4. Hiệu quả giảm đau của gây tê NMC trong nhiều loại phẫu thuật..... 40
1.3.5.Thuốc điều trị đau .............................................................................. 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
......................................................................................................... 49
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................ 49
2.2. Phương pháp nghiên cứu : ........................................................ 49


2.2.1 Nhóm E .............................................................................................. 49
2.2.2 Nhóm G .............................................................................................. 49

2.3. Chọn mẫu nghiên cứu.............................................................. 49
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ....................................................................... 49
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 50
2.3.3. Cỡ mẫu: ............................................................................................. 50

2.4. Phương tiện nghiên cứu............................................................ 50
2.4.1. Máy móc và trang thiết bị ................................................................ 50
2.4.2. Thuốc................................................................................................ 51

2.5. Kỹ thuật tiến hành .................................................................... 51
2.5.1. Chọn lựa bệnh nhân ......................................................................... 51
2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân:......................................................................... 52
2.5.3. Thực hiện gây mê hồi sức tại phòng mổ .......................................... 52
2.5.4. Giảm đau sau mổ .............................................................................. 55


4.4. So sánh chất lượng giảm đau trong mổ giữa 2 phương pháp .. 98
4.4.1: So sánh chất lượng giảm đau

98

4.4.2. So sánh sự thay đổi thông khí và huyết động của 2 phương pháp.... 99

4.5. So sánh chất lượng giảm đau và biến chứng sau mổ của 2
phương pháp .................................................................................. 102
4.5.1. So sánh chất lượng giảm đau sau mổ của 2 phương pháp .............. 102
4.5.2. So sánh các biến chứng của 2 phương pháp ................................... 105

4.6. So sánh sự hài lòng của BN ................................................... 107
KẾT LUẬN ................................................................................... 109
KIẾN NGHỊ ................................................................................... 111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC
GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập dữ liệu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 So sánh PTNS và mổ mở ................................................................. 16
Bảng 1.2 Phân loại các dây thần kinh ............................................................. 23
Bảng 1.3: Vị trí catheter NMC so với vị trí phẫu thuật .................................. 35
Bảng 3.1. Phân bố các nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ............... 60
Bảng 3.2. So sánh tuổi trung bình, chiều cao trung bình, cân nặng trung bình,
phân bố giới của 2 nhóm nghiên cứu .............................................................. 61
Bảng 3.3. So sánh tình trạng ASA của 2 nhóm .............................................. 61

Bảng 2.27: So sánh số BN xuất hiện biến chứng và phiền nạn của 2 nhóm sau
phẫu thuật ........................................................................................................ 82
Bảng 3.28. Bảng so sánh biến chứng hạ huyết áp nặng sau mổ giữa 2 nhóm83
Bảng 3.29: So sánh độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau của 2 nhóm ...... 83
Bảng 4.1: Chăm sóc những BN có bệnh lý tim mạch dưới PTNS ................. 86


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Vị trí đau thường gặp nhất sau PTNS .............................................. 28
Hình 1.2 Giải phẫu cột sống............................................................................ 34
Hình 1.3 Chi phối thần kinh ở bề mặt da trong GTNMC đoạn ngực ............. 35
Hình 2.1. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng BV ĐHYD TP HCM ................ 53


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp khi BHÔB trong PTNS cắt túi mật ................ 7
Biểu đồ 1.2: Sự thay đổi pH, PaCO2 và PETCO2 trong PTNS cắt túi mật ...... 8
Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi PaCO2 khi bơm hơi ở BN ASA I và ASA II, III. ..... 9
Biểu đồ 1.4. Giảm đau đa phương thức “ multimodal analgesia” .................. 30
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ............ 60
Biểu đồ 3.2: Mốc chọc tê ngoài màng cứng ................................................... 67
Biểu đồ 3.3: Số lần chọc gây tê NMC............................................................. 68
Biểu đồ 3.4 : Diễn biến của EtCO2 trong khi phẫu thuật ................................ 71
Biểu đồ 3.5: Diễn biến của mạch trong khi phẫu thuật................................... 71
Biểu đồ 3.6 : Diễn biến của huyết áp trong khi phẫu thuật............................. 72
Biểu đồ 3.7: So sánhthời gian rút NKQ ở 2 nhóm .......................................... 74
Biểu đồ 3.9 : So sánh nhịp mạch trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm ........ 76
Biểu đồ 3.10: So sánh nhịp thở trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm .... 77
Biểu đồ 3.11: So sánh số BN hết đau khi nghỉ ở các thời điểm (VAS
này cho PTNS lớn vùng bụng [38], [43], [55], [60], những kết quả mà nó đem
lại làm cho PTNS hoàn hảo hơn: bệnh nhân tỉnh mê sớm, hồi phục sớm, ra
viện sớm.


2

Tại Việt Nam, PTNS đại tràng, trực tràng ngày nay đã được thực hiện
thường quy ở những trung tâm lớn như: Trung tâm huấn luyện nội soi Bệnh
Viện (BV) Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Chợ Rẫy, BV Việt
Đức…Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về phương pháp phối hợp
GTNMC với GMTT trong PTNS đại – trực tràng, với mong muốn nâng cao
chất lượng gây mê và kiểm soát đau tốt sau PTNS chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài cứng phối hợp thuốc tê
Marcaine và Fentanyl trong và sau PTNS đại - trực tràng.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê
ngoài màng cứng phối hợp gây mê toàn thể trong và sau PTNS đại –
trực tràng.


3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
1.1.1. Sự thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng
Nguyên nhân chính của những thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng là do
bơm CO2, tăng áp lực ổ bụng (ALÔB) và tư thế bệnh nhân. Tuy nhiên, những

băng thun quanh chân hoặc garrot hơi cách quãng.
Sự gia tăng sức cản hệ thống mạch máu là hậu quả gián tiếp của những
yếu tố cơ học và thần kinh thể dịch. Huyết động sau khi thay đổi do bơm hơi
trở lại bình thường sau vài phút là do các yếu tố thể dịch. Catecholamine, hệ
thống rennin-angiotensin và đặc biệt là vasopressin đều có đáp ứng khi bơm
hơi trong phúc mạc và có thể góp phần làm gia tăng hậu gánh. Tuy vậy, chỉ có
thời gian đáp ứng vasopressin là song hành với sự gia tăng sức cản hệ thống
mạch máu. Sự gia tăng nồng độ vasopressin trong huyết tương có liên quan
với sự thay đổi áp lực khoang ngực và sự biến đổi áp lực nhĩ phải. Kích thích
cơ học của các thụ cảm thể ở phúc mạc cũng làm tăng đáp ứng vasopressin,
tăng sức cản hệ thống mạch, huyết áp. Tuy vậy, tăng ALÔB lên đến 14mmHg
có đủ để kích thích các thụ cảm thể này hay không vẫn chưa được biết [111].
Tăng sức cản hệ thống cũng giải thích tại sao huyết áp tăng, trong khi cung
lượng tim giảm. Sử dụng các thuốc chủ vận α2 adrenergic như: clonidin,
dexmedetomidine và thuốc ức chế β làm giảm sự thay đổi huyết động có ý
nghĩa và giảm nhu cầu thuốc mê. Sử dụng remifentanyl liều cao hoàn toàn
phòng được sự thay đổi huyết động [70].
Hậu quả bơm hơi trong phúc mạc lên huyết động vùng
ALÔB tăng và tư thế đầu cao làm tĩnh mạch chi dưới ở vị trí thấp hơn.
Dòng chảy tĩnh mạch đùi giảm song hành với tăng ALÔB, sự thay đổi này về
mặt lý thuyết có thể làm tăng các biến chứng tắc mạch. Tuy vậy, giả thuyết


5

này chưa được ghi nhận trên thực tế lâm sàng. Tác động của bơm CO2 vào ổ
bụng lên chức năng thận cũng được nghiên cứu [111]. Lượng nước tiểu, tưới
máu thận, tỉ lệ lọc cầu thận giảm dưới 50% giá trị bình thường trong PTNS
cắt túi mật và thấp hơn có ý nghĩa so với PT mổ mở cắt túi mật. Lượng nước
tiểu tăng sau khi xả khí bơm hơi.

ngừng bơm hơi, dùng atropine, cho BN ngủ sâu hơn cho đến khi tim mạch ổn
định trở lại. Rối loạn tim mạch đa số không có quy luật thường xảy ra sớm khi
bơm hơi, kèm theo những thay đổi huyết động rất nặng nề. Tuy nhiên, loạn nhịp
cũng có thể là phản ứng không bù trừ của rối loạn huyết động ở BN có bệnh tim
trước đó hay bệnh tim mạch tiềm ẩn. Tắc mạch cũng có thể gây ra loạn nhịp.
1.1.1.2. Sự thay đổi thông khí và hô hấp trong PTNS
Bơm CO2 vào khoang phúc mạc làm thay đổi thông khí và hô hấp,
những biến chứng thường gặp bao gồm: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi,
ống nội khí quản (NKQ) bị di chuyển sâu vào phế quản, tắc mạch do khí.
Sự thay đổi thông khí:
Bơm hơi trong phúc mạc làm giảm độ giãn nở của phổi và lồng ngực.
Độ giãn nở giảm 30%-50% tùy thuộc vào bệnh nhân khỏe mạnh, béo phì hay
bệnh nhân có bệnh kèm theo (ASA III, IV). Tuy vậy, hình dạng đường cong biểu
diễn sự tương quan giữa áp lực và thể tích là không thay đổi (biểu đồ 1.1)


7

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp khi BHÔB trong PTNS cắt túi mật
A: Đường cong trước khi bơm hơi, B: Đường cong sau khi bơm hơi 30 phút
tidal volume (TV, mL); peak airway pressure (Ppeak, cmH2O); plateau airway
pressure (Pplat, cmH2O); total respiratory compliance (C, mL/cmH2O); endtidal carbon dioxide tension (PETCO2, mmHg)
Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg, 126: 997-1991.
Tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch ( PaCO2)
Trong khi bơm CO2 ở PTNS cắt u nang buồng trứng, tư thế đầu cao, ở
bệnh nhân thông khí kiểm soát, PaCO2 tăng dần sau 15-30 phút thì bình ổn
(biểu đồ 1.2)
Nếu thấy PaCO2 tăng bất thường sau 1 giai đoạn bơm hơi thì phải tìm
kiếm những nguyên nhân khác như tràn khí dưới da hoặc tai biến có liên quan
đến bơm CO2.

thông khí bởi thuốc mê ở bệnh nhân tự thở. Quan sát sự tăng PaCO2 khi bơm
hơi sử dụng CO2, nhiều tác giả nghĩ đến cơ chế chính là sự hấp thu CO2
thuyết phục hơn là do sự tác động trở lại do tăng ALÔB [111]. Sự hấp thu khí
từ khoang phúc mạc tùy thuộc vào tính khuyếch tán của nó, vùng hấp thu và tưới
máu ở bề mặt khoang.
Nhờ tính khuyếch tán cao nên 1 lượng lớn CO2 vào máu làm cho
PaCO2 tăng lên, giải thích tại sao PaCO2 ngừng tăng lên sau một thời gian
bơm hơi là do khả năng dự trữ CO2 của cơ thể và giảm tưới máu vùng do
tăng ALÔB. Sau khi xả khí, CO2 tích lũy ở những mao mạch bị xẹp tìm thấy
ở hệ tuần hoàn, dẫn tới sự gia tăng tạm thời PaCO2 .
Nguyên nhân tăng PaCO2 trong PTNS
- Hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc
- Tỉ lệ Va/Q bất tương xứng: tăng khoảng chết sinh lý
 Bụng trướng căng


10

 Tư thế bệnh nhân
 Giảm cung lượng tim
 Cơ chế này được nhấn mạnh ở bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (béo
phì, ASA II,III)
- Tăng chuyển hóa
- Suy giảm hô hấp do thuốc mê
- Những sự cố bất thường
 Tràn khí CO2 (dưới da, khoang cơ thể)
 Tràn khí CO2 màng phổi
 Tắc mạch do khí CO2
Mặc dù tăng PaCO2 ở bệnh nhân trẻ hoặc có sức khỏe tốt thì ít bị ảnh
hưởng, nhưng tốt nhất là duy trì PaCO2 trong khoảng sinh lý. Ngoại trừ tình

b) Điều chỉnh thông khí để điều trị hạ oxy máu
c) Sử dụng PEEP
d) Giảm ALÔB càng nhiều càng tốt
e) Thông báo và liên tục thảo luận với PTV
f) Tránh chọc dò khoang ngực, ngoại trừ thật cần thiết, bởi vì tràn khí có
thể nhiều hơn sau xả khí
g) Trong trường hợp tràn khí do tổn thương phổi, PEEP không được cài
đặt và chọc dò màng phổi là bắt buộc.
Ống NKQ vào sâu phế quản:
Sự di chuyển của cơ hoành về phía đầu trong BHÔB làm vị trí chia 2
nhánh phế quản cũng di chuyển về phía đầu, làm cho ống NKQ có thể vào sâu
trong phế quản làm giảm độ bão hòa oxy và tăng áp lực đường thở. Nên nghe
phổi kiểm tra sau khi BHÔB [26], [70].


12

Tắc mạch do khí CO2
Mặc dù, tắc mạch do khí rất hiếm gặp, nhưng là biến chứng đáng sợ và
nguy hiểm nhất. Tần xuất xảy ra lớn hơn khi PTNS liên quan đến tử cung.
Khí vào mạch máu có thể sau chọc kim hoặc trocar trực tiếp vào mạch máu
hoặc là hậu quả của bơm khí vào khoang bụng. Sinh lý bệnh của tắc mạch do
khí phụ thuộc vào kích thước của bóng khí và tỉ lệ khí vào trong lòng mạch.
Trong PT thần kinh, bóng khí nhỏ đi vào chậm giống như bẫy khí đi vào tĩnh
mạch phổi, ngược với trong PTNS, bơm khí tốc độ nhanh có thể gây ra tình
trạng “gas lock” (tắc mạch do khí) ở tĩnh mạch cửa và nhĩ phải, làm co thắt
tĩnh mạch về làm giảm cung lượng tim hoặc thậm chí làm trụy mạch. Tăng áp
thất phải làm mở các van tim, xảy ra 20%-30% BN, gây ra tắc mạch do khí
nghịch thường ở não và mạch vành.
Chẩn đoán tắc mạch do khí tùy thuộc vào sự phát hiện khí ở thất phải

điều trị tắc mạch CO2 số lượng lớn. Điều trị oxy cao áp nên xem xét tích cực
khi có nghi ngờ có tắc mạch não [70].
Nguy cơ hít sặc các chất chứa trong dạ dày
BN khi được PTNS có thể xem như là có nguy cơ hít sặc dịch axit dạ
dày ở mức cao. Tuy nhiên, sự gia tăng ALÔB làm thay đổi cơ thắt thực quản
thấp hơn cho phép duy trì sự chênh lệch áp suất qua chỗ nối dạ dày thực quản
và giảm nguy cơ trào ngược. Tư thế đầu thấp có thể phòng trào ngược dịch
vào đường thở.
1.1.1.3. Những vấn đề liên quan đến tư thế BN
Tư thế BN tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật. Tư thế đầu thấp thường sử
dụng cho phẫu thuật vùng bụng dưới, đầu cao thuận lợi cho phẫu thuật vùng
bụng trên, thường BN được đặt ở tư thế Lithotomy, tư thế này có thể là
nguyên nhân hoặc góp phần vào sự thay đổi sinh lý bệnh hoặc chấn thương
trong PTNS. Độ dốc của tư thế cũng ảnh hưởng trực tiếp đến sự thay đổi này.