LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Quang Dũng, học viên Cao học khóa 23, Học viện Quân Y,
chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS. Trần Đắc Tiệp.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2016
Người viết cam đoan

Đặng Quang Dũng


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới;
-

TS. Trần Đắc Tiệp, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên
tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó giáo sư,
Tiến sỹ trong chuyên ngành GMHS và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt
tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong
quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cám ơn:

-



: American Society of Anethesiologists
Phân loại sức khỏe bệnh tật theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BMI

: Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

L

: Đốt sống thắt lưng

NKQ

X

:

Giá trị trung bình


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh

Tên hình ảnh

Trang


của Tan PH và cộng sự khi dùng phương pháp PCEA sẽ giảm được liều thuốc,


9
giảm được tác dụng phụ nôn và buồn nôn so với phương pháp đưa thuốc liên
tục vào khoang NMC bằng bơm tiêm điện.
Trong nước việc kết hợp bupivacain với các thuốc họ mophin trong gây
tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã được áp dụng từ lâu và đem lại nhiều
kết quả khả quan. Trương Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng
đáy chậu và chi dưới. Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh
Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào khoang NMC để giảm đau trong điều trị
chấn thương ngực và giảm đau sau mổ tim – lồng ngực [16].
Ropivacain là loại thuốc tê mới, trong nghiên cứu tiền lâm sàng ít gây
độc trên tim mạch và thần kinh hơn bupivacain [36] . Ở Việt Nam ropivacain
đã được biết đến vài năm trở lại đây nhưng chưa được sử dụng rộng rãi, mặt
khác các nghiên cứu về ropivacain để giảm đau sau phẫu thuật chưa nhiều.
Với mong muốn tìm ra thuốc tê tốt sử dụng trong gây tê NMC giảm đau sau
phẫu thuật, đề tài:

″ Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl
qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật
lấy sỏi thận – niệu quản″
Được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter
ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận-niệu
quản.

2.

các chất gây đau là các Kinin: Histamin, serotonin, brandykinin… Các ion H +,
K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương .
Các Prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE 1, PGE2 làm
cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau. Đây là hóa chất dẫn truyền cảm
giác đau chiếm tới 70% ở tủy sống. Tại đây còn có các hóa chất dẫn truyền
đau khác như Glutamat, somatostatin….
1.1.3 Đường dẫn truyền đau
Sau khi có kích thích đau xảy ra ở các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi, các
xung động về đau sẽđược dẫn truyền về tuỷ sống theo hai con đường chính:


11
+ Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aδ có bọc myelin.
+ Dẫn truyền chậm qua các sợi C không bọc myelin.
Cả hai sợi này đều có cấu trúc nối xinap với các thân thần kinh ở sừng
sau của tuỷ sống. Từ sừng sau tuỷ sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo
đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên
và các sợi A và C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối lên ba trung tâm
chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung
động lên vỏ não (Hình 1.1).
Quá trình phản ứng của hệ thần kinh trung ương cũng theo các mức
độ từ thấp lên cao, từ tuỷ sống (cơ chế mở cửa-gate control) vùng dưới vỏ
và vỏ não.
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hoá học, cơ học, vật lý.Khi tổn thương
mô, còn có các chất trung gian hoá học được tiết ra như kinin, bradykinin,
prostaglandin, histamin, serotonin góp phần làm hoạt hóa các sợi thần kinh
dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi về tủy sống nhanh hơn, nhạy hơn, chính
xác hơn. Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm
soát của hệ thần kinh tự động.


1.2.2.4 Tác động lên hệ tiết niệu

Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu. Đau trong
các phẫu thuật vào hệ tiết niệu còn là yếu tố ảnh hưởng dẫn tới thiểu niệu, vô niệu.
1.2.2.5 Tác động lên tâm lý

Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có
thể gây ra tình trạng không hợp tác với nhân viên y tế, mất niềm tin vào
phương pháp điều trị.


13
Ngoài ra đau cũng tác động lên các hệ cơ quan khác như bộ máy miễn dịch,
hệ thống đông máu...làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên đặc biệt nguy hiểm với những đối
tượng bệnh nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già, người mắc các
bệnh phối hợp khác.
1.2.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
1.2.3.1 Yếu tố phẫu thuật

Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: phẫu thuật lồng
ngực, phẫu thuật tầng bụng trên gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận
và cột sống [48].
Đặc điểm đường rạch da, vị trí, độ dài đường rạch và thời gian phẫu
thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ. Với vết mổ lớn thường gây ra đau
dữ dội với thời gian kéo dài.
Thời gian sau phẫu thuật: đau nhất là ngày đầu tiên. Trong ngày đầu
tiên đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và, giảm dần ngày thứ
hai, đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ.
1.2.3.2 Yếu tố tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân

bằng cách luồn sonde niệu quản vào khoang NMC với kim Tuohy. Trong
cùng năm đó, do sự phát triển kỹ thuật đã sản xuất được kim Tuohy, sự hiểu
biết rõ hơn về sinh lí của gây tê NMC cũng như về dược lí các thuốc tê.
Người ta luồn catheter vào khoang NMC để đưa thuốc liên tục nhằm đáp ứng
những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùng thắt lưng đã có
bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn.
Năm 1949, Palonsky đã nhận thấy rằng: Tính ưu việt của phương pháp
này là vô cảm tốt, không gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn và
không gây đau đầu kéo dài, không gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng
gây mềm cơ thành bụng.
Năm 1971, người ta đã tìm ra receptor opioid trên cơ thể người. Năm
1979, người ta đã xác định được các receptor opioid đặc hiệu trên tuỷ sống
với 3 loại receptor chính: "mu", "kappa", "sigma" đã mở ra một bước phát
triển mới cho kỹ thuật gây tê NMC. Từ đó đến nay, kỹ thuật gây tê NMC để
giảm đau sau mổ đã được các thầy thuốc Gây mê-Hồi sức trên thế giới tiến


15
hành rộng rãi đối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thương chỉnh hình và
đặc biệt trong sản khoa.
Năm 1970 máy PCA lần đầu tiên được sử dụng. Đến năm 1984 hội
nghị quốc tế đầu tiên về PCA ở Leeds Castle nước Anh. Từ đó đến nay có
nhiều tác giả nghiên cứu giảm đau sau mổ bằng phương pháp PCEA.
Vào những năm của thập kỷ 90, hàng loạt nghiên cứu về tác dụng giảm
đau sau mổ của hỗn hợp Marcain-Fentanyl bằng PCEA (Patient-controlled
epidural analgesia) trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, các tác giả đã chứng
minh được hiệu quả khi phối hợp thuốc, vừa tăng tác dụng giảm đau do tác
dụng hiệp đồng, vừa hạn chế được những tác dụng không mong muốn khi
dùng từng thuốc đơn thuần.
Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê

chằng này thường dễ dàng, ít có cảm giác.
- Dây chằng vàng là thành phần tạo nên thành sau của khoang NMC.
Nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vững chắc nhất.
Dây chằng vàng là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và
khoang dưới nhện ở bên trong.
1.4.3. Màng tủy sống
1.3.3.1. Màng cứng

Là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ nên khoang NMC có thể lưu thông
tới khoang NMC trên hộp sọ. Màng cứng che phủ toàn bộ ống tuỷ và phủ dài
theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. Màng cứng ít đàn hồi, tuy vậy màng
cứng có thể chịu được một số dị dạng, tuỳ thuộc vào tư thế của bệnh nhân.
1.4.3.2. Màng nhện

Là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tuỷ sống. Màng
nhện trượt trên thành bên ngoài của nó đó là màng cứng vững chắc. Như vậy có
một khoang ảo giữa hai lớp màng này. Màng nhện có thể trượt trên màng cứng.
Điều đó có thể dẫn tới đặc điểm có liên quan đến gây tê NMC.


17
Do màng cứng được gắn ở lỗ chẩm, như vậy khi tiến hành gây tê NMC
thuốc tê khó có thể lan tới não và các trung tâm tuần hoàn hô hấp.
1.4.3.3. Màng nuôi

Là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tuỷ
được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện. Màng nhện sẽ bao bọc các rễ
thần kinh khi chúng từ tuỷ sống chạy ra ngoài.
1.4.4. Khoang NMC
Là một khoang ảo, kín chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được giới hạn:

3. Màng cứng

cứng

4. Màng xương

9. Hạch rễ lưng

5. Dây chằng vàng

10. Màng xương

6. Màng mềm

11. Dây chằng dọc sau

1.4.5. Tuỷ sống
Tuỷ sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm. Ở tuổi sơ sinh tuỷ sống
nằm tới L3. Kích thước của tuỷ sống thay đổi từ lỗ chẩm, giảm dần tới khi
phân chia các rễ thần kinh đuôi ngựa. Tuỷ sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.
Hệ thần kinh thực vật cũng chỉ đi ra từ các rễ tuỷ sống D 1-L2 tạo thành
các hạch cạnh sống. Chỉ có 1 nhóm hạch phó giao cảm nằm ở mức cùng S 2-S4
chi phối cho vùng tiểu khung.
Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đều nằm ở mặt trước tuỷ nên ít
khi gặp biến chứng tổn thương động mạch trong gây tê tuỷ sống và NMC.
Trong khi ở vùng cổ có tới 4-8 động mạch chi phối cho tuỷ sống, thì ở vùng
ngực, thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều nguy cơ thiếu máu tuỷ.


19

- Vùng bụng trên do các nhánh từ D6-D10.
- Vùng rốn do các nhánh từ D10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ D12 chi phối.
- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối.


21
Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng.
1.5. GÂY TÊ NMC

1.5.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC
1.5.1.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin
Từ những năm 1970, người ta đã tìm thấy các thuốc họ Morphin tác dụng nhờ gắn
trên các vị trí đặc biệt được gọi là receptor opioid theo phương thức chọn lọc. Cho đến nay
người ta đã xác định có 3 nhóm chính của receptor opioid: receptor mu ( µ) (có 2 nhóm nhỏ
là µ1 và µ2); receptor Kappa (K) (có 3 nhóm nhỏ là K1, K2, K3) và Delta (δ) (có 3 nhóm
nhỏ δ1, δ2, δ3) và có thể cả receptor sigma nữa. Các receptor opioid được tìm thấy ở các sợi
thần kinh ngoại vi như các sợi C và A δ và 5 vùng của hệ thần kinh trung ương: thân não
(tham gia vào kiểm soát hô hấp, phản xạ ho, buồn nôn, nôn và các tác dụng trên thần kinh
tự động); ở vùng giữa đồi (đau sâu); ở tuỷ sống: vùng chất keo của sừng sau (kiểm soát
đau); vùng dưới đồi (chức năng nhiệt và nội tiết); và hệ Limbic (chức năng tinh thần và
tình cảm).
Mô hình hấp thu các thuốc dòng họ Morphin sau khi được tiêm vào khoang NMC
gần tương tự như với thuốc tê. Sau khi được phân bố tới các rễ thần kinh, thuốc ngấm qua
màng não vào tuỷ sống, đồng thời ngấm ra ngoài cột sống qua các lỗ chia và ngấm vào hệ
tuần hoàn chung, các thuốc họ Morphin sẽ tới ngay các vị trí mà nó có ái tính cao đó là các
thụ thể của opioid. Các thụ thể này nằm ở vùng chất keo ở sừng sau tuỷ sống trên đường
dẫn truyền đau, ở các sợi thần kinh ngoại vi, đặc biệt là sợi C dẫn truyền cảm giác đau, đó
là các thụ thể µ2 và K1.
Thuốc họ Morphin còn theo hệ tuần hoàn chung tới các thụ thể nằm ở não giữa, vỏ

- Yếu tố kỹ thuật tiêm:
+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế.
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3-0,75ml/s thì mức phân bố thuốc tê
rộng hơn khi tiêm nhanh.
+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê, hầu như không tác động tới sự phân bố thuốc
trong khoang NMC, nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọn tư thế thuận lợi cho thuốc
tê hướng vào vùng định can thiệp.
- Yếu tố thuốc tê:
+ Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chế. Đường
kính của tuỷ càng nhỏ thì tê càng nhanh và mạnh hơn, ngược lại ở phần chỗ phình thắt
lưng L5 và S1 khó phong bế hơn. Nếu liều thuốc tê cần cho ức chế 1 phân đốt sau khi tiêm
vào NMC thắt lưng là 1xml thì liều thuốc tê cần thiết để ức chế 1 phân đốt cho vùng lưng


23
là 0,7xml và cho vùng cùng cụt là 2xml. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và cộng sự,
ở người Việt Nam là cứ mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả được 1 đốt sống [16]
+ Đậm độ thuốc tê: Mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độ của
thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng không ion hoá
của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin), làm chậm quá trình hấp thu thuốc
tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê. Tuy nhiên trong gây tê NMC bằng
bupivacain, nếu có trộn với adrenalin tỷ lệ 1/200.000 chỉ làm tăng độ mạnh và thời gian tê rõ với
dung dịch thuốc tê 0,125 và 0,25%.
- Yếu tố bệnh nhân:
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê, là yếu tố quan
trọng trong việc tính số lượng thuốc đưa vào khoang NMC sao cho phù hợp với các
khoang đốt cần ức chế.
+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là

nhịp tim, các yếu tố này càng làm giảm cung lượng tim và tụt huyết áp nặng hơn. Do vậy,
phải luôn luôn đề phòng và chống tai biến về tuần hoàn khi gây tê NMC ở cao.

1.5.4. Tác dụng gây tê NMC lên chức năng tiêu hoá
Gây tê NMC bằng các thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động
ruột và lưu thông của ruột. Điều này trái ngược với gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin vì
chúng làm giảm nhu động ruột và gây táo bón, nhưng lại gây nôn và buồn nôn.

1.5.5. Tác dụng gây tê NMC trên chức năng nội tiết
Người ta đã chứng minh rằng gây tê NMC ức chế đáp ứng stress với mổ xẻ. Khi so
sánh với gây mê toàn thân, gây tê NMC ức chế sự tăng của cortison, cathécholamin và
đường máu do tác dụng của mổ xẻ. Đó là kết quả của sự ức chế các xung động hướng tâm
từ vùng mổ.

1.5.6. Tác dụng khác của gây tê NMC
- Gây tê NMC còn giúp bệnh nhân giảm các biến chứng về phổi sau mổ lồng ngực
như xẹp phổi, viêm phổi do bệnh nhân đỡ đau, tăng thông khí chủ động, ho và đi lại sớm.
- Gây tê NMC còn làm giảm lượng máu mất trong mổ ở các phẫu thuật chấn thương
chỉnh hình, cắt tiền liệt tuyến, mổ đẻ.
- Gây tê NMC bằng các thuốc họ Morphin có thể gây bí đái do co thắt cơ vòng bàng
quang, gây ngứa do kích thích trung tâm nhận cảm hoá học.
- Gây tê NMC cũng làm tăng lượng máu tới cho thai nhi trong trường hợp giảm đau
cho sản phụ.


25
1.5.7 Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển
PCEA
- PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh những liều nhỏ thuốc
giảm đau khi họ cảm thấy đau. Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng