BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
THÁI THỊ PHƯƠNG THẢO
§¸nh gi¸ t¸i cÊu tróc
vμ chøc n¨ng thÊt tr¸i sau nhåi m¸u c¬ tim cÊp
b»ng Siªu ©m Doppler tim LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI THỊ PHƯƠNG THẢO
học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia, thầy đã luôn ủng hộ và
tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian qua.
- PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, TS. Nguyễn Thị
Bạch Yến, TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, TS. Nguyễn
Thị Thu Hoài cùng các thầy cô trong bộ môn nội tim mạch đã dạy dỗ tôi
trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
- Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia, phòng siêu âm tim, các
bệnh nhân đã giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban lãnh đạo khoa và các đồng nghiệp Khoa Tim Mạch, Bệnh viện
Hữu Nghị đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng
như trong học tập, nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến bố mẹ, chồng, con trai yêu quý và
các anh chị em trong gia đình đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, không phải là ít nhất, tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ vô tư, tận
tình của bạn bè, các anh chị đi trước đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn này.
Thái Thị Phương Thảo
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm luận văn.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Toàn bộ số liệu
CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 18
1.3.1. Kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim 20
1.3.2. Giá trị của phổ Doppler mô cơ tim 22
1.3.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến siêu âm - Doppler mô cơ tim 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghên cứu 25
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26
2.3. PHƯƠNG PHÁP LÀM SIÊU ÂM TIM 27
2.3.1. Địa điểm và phương tiện 27
2.3.2. Phương pháp tiến hành siêu âm tim 28
2.3.3. Các thông số đo đạc và tính toán trên siêu âm tim 28
2.3.4. Cách đánh giá một số tiêu chí 32
2.3.5. Sai số và cách khắc phục sai số 35
2.4. XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 35
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi: 36
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi bị NMCT 37
3.1.3. Kết quả theo dõi theo thời gian 42
3.2. TÁI CẤU TRÚC VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TCT SAU NMCT 43
3.2.1. Tái cấu trúc sau NMCT 43
3.2.2. Một số yếu tố khi NMCT ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái 46
3.3. CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC
NĂNG THẤT TRÁI SAU NMCT
2D: Siêu âm hai bình diện
Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương
ĐMC: Động mạch chủ
ĐMLTTr: Động mạch liên thất trước
ĐMV: Động mạch vành
Ds: Đường kính thất trái cuối tâm thu
DT: Thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương
ĐTĐ: Điện tâm đồ
EF: Phân số tống máu thất trái
Em: Sóng đầu tâm trương (Doppler mô)
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
LAD: Đường kính nhĩ trái
LVM: Khối lượng cơ thất trái
LVMI: Chỉ số khối lượng cơ thất trái
NMCT: Nhồi máu cơ tim
NYHA: Cách đánh giá mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New
York
SAT: Siêu âm tim
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch 37
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân khi NMCT 38
Bảng 3.3. Kết quả thăm dò một số Enzym của các bệnh nhân khi NMCT 39
Bảng 3.4. Đặc điểm kết quả chụp và can thiệp ĐMV khi NMCT 41
Bảng 3.5. Đặc điểm điều trị thuốc sau can thiệp ĐMV 42
Bảng 3.6. Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, NYHA qua theo dõi 43
Bảng 3.7. Các chỉ số siêu âm Doppler mô cơ tim của hai nhóm khi NMCT 45
Bảng 3.8. Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim ở hai nhóm TCT và không
TCT khi tái khám 45
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa TCT và phân số tống máu khi tái khám 57
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ TCT ở NMCT thành trước với kết quả của Christine 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 37
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân khi NMCT 39
Biểu đồ 3.4. Thời gian từ khi xuất hiện đau ngực đến khi can thiệp ĐMV . 40
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tái cấu trúc sau nhồi máu cơ tim 43
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tái cấu trúc theo vị trí NMCT 44
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ % tái cấu trúc trong từng vị trí NMCT 44
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % tái cấu trúc khi có điều trị và không điều trị UCMC/
chẹn AT1 50
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan của EF và chỉ số vận động vùng khi tái khám 56
Biểu đồ 4.1. So sánh tỷ lệ % TCT theo thời gian qua các nghiên cứu 61 DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành 5
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 7
Hình 1.3. Hình ảnh Doppler mô cơ tim tại vị trí vòng van hai lá 21
Hình 2.1. Hình minh họa phương pháp đo thể tích thất trái và phân số tống
máu trên siêu âm 2D bằng phương pháp Simpson 29
Hình 2.2. Hình minh họa vận động thành tim 30
Hình 2.3. Hình minh họa siêu âm Doppler xung mô cơ tim 31
của Hội tim mạch Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT, tỷ lệ
tử vong do NMCT khoảng 40% [22]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng
hội Y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói
chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [8].
Về điều trị, với mục đích tái lập tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt,
can thiệp động mạch vành qua da là phươ
ng pháp điều trị được lựa chọn với
ưu thế hơn phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần hoặc điều trị bằng thuốc
tiêu sợi huyết với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi
máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều
thấ
p hơn [9], [15], [39], [43].
Sau NMCT cấp, dù kết quả can thiệp ĐMV qua da thành công, quá
trình tái cấu trúc thất trái vẫn xảy ra theo thời gian: quá trình này xảy ra rất
sớm ngay từ những giờ đầu sau NMCT và còn tiếp tục kéo dài nhiều tháng,
thậm chí nhiều năm sau NMCT. Tái cấu trúc thất trái gây ra những biến đổi
về cấu trúc, hình thái và chức năng thất trái, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng
của bệnh nhân NMCT cả ở giai đoạn cấp và thời k
ỳ sau nhồi máu [1], [47],
[52]. Vì vậy, việc đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau NMCT là
một vấn đề được các thầy thuốc rất quan tâm.
Để đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái người ta đã áp dụng một
số phương pháp thăm dò như chụp cộng hưởng từ tim, siêu âm cản âm cơ tim,
2
chụp xạ hình buồng thất trái đây là các phương pháp hiện đại nhưng tốn
kém. Tuy nhiên trong hai thập kỷ qua, siêu âm tim đã có nhiều tiến bộ vượt
bậc, là biện pháp thăm dò không chảy máu, dễ thực hiện nên có thể làm nhiều
lần cho phép đánh giá hình thái và chức năng tim tốt. Gần đây với sự ra đời
của kỹ thuật siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging – TDI) mang lại
tiêu chuẩn sau:
1. Có sự gia tăng điển hình các chỉ điểm sinh học kèm theo ít nhất m
ột trong
các biểu hiện sau:
+ Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim
+ Sự xuất hiện của sóng Q trên ĐTĐ
+ ST chênh lên hoặc chênh xuống.
+ Chẩn đoán hình ảnh: cho thấy có rối loạn vận động vùng
2. Đột tử kèm theo
+ Triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc
+ ST chênh lên mới hoặc hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện
+ Hoặc bằng chứng của cục máu đông (qua chụp động mạch vành
và/hoặc phẫu thuật tử thi).
3. NMCT liên quan tới can thiệp ĐMV.
+ Có sự gia tăng chỉ điểm sinh học trên 3 lần bách phân vị thứ 99%
giới hạn trên.
4
4. NMCT liên quan tới phẫu thuật cầu nối chủ vành.
Tăng các chất chỉ điểm sinh học trên 5 lần bách phân vị thứ 99% giới hạn trên,
kèm theo sóng Q mới hoặc Block nhánh mới có hoặc không có chụp ĐMV.
5. Bằng chứng mô bệnh học cho thấy NMCT [19].
1.1.2. Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.2.1. Trên thế giới
Theo thống kê gần đây, tại Mỹ hàng năm có 13,2 bệnh nhân mắc bệnh
mạ
ch vành, trong đó có khoảng 1,2 triệu nhập viện vì NMCT. Trong số các
bệnh nhân phải nhập viện có 700.000 là NMCT lần đầu và 500.000 là tái
NMCT. Tỷ lệ tử vong trong giai đoạn NMCT cấp khoảng 40%, trong đó một
nửa chết trước khi đến viện [22].
mũ. Động mạch liên thất trước chia các nhánh vách và các nhánh bờ cung cấp
máu cho vách liên thất, cho thành trước bên thất trái, mỏm tim và cho mặt
trước thất phải. Các động mạch vách liên thất này là cầu nối quan trọng giữa
ĐMV trái và ĐMV phải. Động mạch mũ cho các nhánh cung cấp máu cho
mặt bên và mặt sau bên thất trái và nhĩ trái.
§o¹n gÇn
§MV P
§o¹n xa §MV P
§MLTTr ®o¹n gÇn
§MLTTr ®o¹n xa
§M mò
Th©n chung
§MV tr¸i
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành
6
ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva tương ứng với lá vành phải của
van ĐMC. ĐMV phải chia ra các nhánh cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ thất,
vách liên thất sau, thành sau dưới sát cơ hoành và một phần cho thành sau bên
thất trái (hình 1.1).
Các nhánh ĐMV chia thành các mao mạch tạo thành mạng lưới quấn
quanh các sợi cơ tim.
Trong mạng tuần hoàn vành, hệ thống nối thông giữa các động mạch có
rất ít. Vì vậy nếu một động mạch nào bị tắc thì sự tướ
i máu cho vùng cơ tim
tương ứng bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn này kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim.
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim
1.1.4.1. Nguyên nhân của NMCT cấp
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng vữa
có thể kéo dài rất lâu.
Thời gian hồi phục của đông miên cơ
tim sau tái tưới máu rất thay đổi.
Hồi phục ngay chức năng nếu đông miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậm
sau vài ngày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rất
Mảng xơ vữa vỡ
Tiểu cầu kết dính
Huyết khối gây tắc 1
phần ĐM ⇒ đau ngực
không ổn định
Tắc vi mạch ⇒ NMCT không có ST
↑
Tiểu cầu hoạt hóa
Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM ⇒ NMCT có ST
↑8
chậm (hàng tháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính. Thời gian
hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độ
trầm trọng của thiếu máu, mức độ tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn), và
số lượng tế bào cơ tim mất biệt hoá trong vùng đông miên [85].
+ Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning): là thuật ngữ chung mô tả
sự rối loạn chức năng tồn t
ại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim
còn khả năng hồi phục và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình
thường. Tuy nhiên, sự rối loạn này chỉ tạm thời. Các nghiên cứu đều cho thấy
thời gian để cơ tim phục hồi rất dài mặc dù cơ tim đã được tái tưới máu.
Choáng váng cơ tim ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV xảy ra trong các
Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làm
hoại tử và chết tế bào cơ tim. Hiện tượng này thường xuất hiện ở các tế bào
cơ tim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở
các tế bào cơ
tim bị tổn thương có thể hồi phục. Dạng này của tổn thương tái
tưới máu là nặng nhất và không thể hồi phục
1.2. TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU
CƠ TIM.
1.2.1. Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim
Ngay sau khi NMCT được hình thành, người ta quan sát thấy có sự
biến đổi về kích thước, hình dạng và chức năng thất trái. Toàn bộ quá trình
này được gọi là tái cấu trúc thất trái sau NMCT. Quá trình này có cơ chế sinh
bệ
nh lý phức tạp và tiến triển theo thời gian [20], [58], [69].
Tổ chức cơ tim được cấu tạo bởi ba thành phần chính là các tế bào cơ
tim, chất nền ngoại bào và hệ thống vi tuần hoàn mao mạch tạo nên một phức
hợp thống nhất có chức năng co bóp. Các tế bào cơ tim có khả năng tạo lực
căng nhờ khả năng co ngắn. Chất nền ngoại bào gồm các collagen type I và
type III là giá đỡ chun giãn chịu l
ực, kết gắn các tế bào cơ tim và đảm bảo
duy trì mối liên kết không gian giữa các sợi cơ tim và tuần hoàn mao mạch.
Khung collagen gắn kết các tế bào cơ tim lân cận và sắp xếp các sợi cơ tim
một cách thích hợp để tạo nên lực, phân bố lực tương ứng với sức căng thành
thất và ngăn chặn sự biến dạng của tổ chức cơ tim [62], [69].
10
NMCT gây nên sự di chuyển các đại thực bào và các bạch cầu vào
vùng hoại tử và kích hoạt hệ thần kinh thể dịch tạo nên đáp ứng viêm tại chỗ.
Mức độ hoại tử cơ tim, sự kích thích hệ thống thần kinh giao cảm, hệ renin-
angiotensin-aldosterone, các peptid lợi niệu gây những biến đổi ban đầu về
sàng thấy rằng giãn rộng vùng nhồi máu diễn ra ở khoảng 30 - 40% các
trường hợp NMCT, thường gặp ở các nhồi máu rộng, xuyên thành. Nghiên
cứu mổ tử thi cho thấy tỷ lệ giãn rộng vùng nhồi máu chiếm khoảng 70% các
trường hợp tử vong do NMCT. Giãn rộng vùng nhồi máu thường hay gặp
trong NMCT xuyên thành ở vùng trước - mỏm. Vùng trước - mỏm là vị trí
đặc biệt rất dễ bị giãn rộng khi bị nhồi máu vì thành mỏng nhất và có độ cong
lớn nhất. BN có biểu hiện này thường dễ bị các biến chứng như suy tim, huyết
khối buồng tim, phình thành thất và vỡ tim. Vỡ tim có thể được coi là do
giãn quá mức, vùng hoại tử quá mỏng không có khả năng duy trì sự toàn
vẹn của thành thất trước khi lắng đọng collagen và hình thành tổ chức sẹo.
Phình thành thất cũng thường x
ảy ra ở các trường hợp vùng nhồi máu bị
giãn rộng nhiều, hay gặp ở thành trước và có tỷ lệ tử vong cao hơn so với
các bệnh nhân NMCT không có phình thất [69], [81].
* Giãn vùng không hoại tử: TCTTT không chỉ giới hạn ở sự biến đổi hình
dạng của vùng hoại tử mà người ta còn thấy giãn cả vùng lành của thất trái.
Theroux và cs đã mô tả những biến đổi chức năng cơ tim ở vùng hoại tử và
không hoại tử trong 3 tuần sau khi kẹp động mạch vành trên động vật. Rối
loạn vận động ban đầu ở vùng nhồi máu thường là dạng mất vậ
n động và tiếp
tục duy trì trong những giai đoạn sau. Các tác giả cũng thấy những biến đổi về
chiều dài và dạng co bóp ở vùng cơ tim không bị nhồi máu được cho là đáp
ứng bù trừ với sự quá tải thể tích của thất trái.
Nghiên cứu của Marc A Pfeffer và cs thấy rằng thể tích thất trái tăng
dần theo thời gian và liên quan với mức độ tổn thương cơ tim. Cùng với
những biến đổ
i ở vùng nhồi máu, những thay đổi ở vùng không bị nhồi máu
đã tham gia vào quá trình giãn rộng buồng thất. Giãn thất trái hình thành rõ
rệt sau 3 tuần NMCT và có thể tiếp tục tiến triển theo thời gian [66], [81].
nhẹ thành thất và giãn buồng tim làm sức căng thành thất tâm thu và tâm
trương trở lại bình thường.
Copyright: Tài liệu đại học ©