Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y Hà Nội
NCS. ngô văn thắng
chuyên đề 1

đặc điểm giải phẫu Sinh lý
thể thủy tinh - Dịch kính - khe thể mi

Thuộc đề tài:

Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thuỷ tinh và
dịch kính đục do chấn thơng phối hợp đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo hậu phòng
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 3.01.46

1.2. Sinh lý học thể thuỷ tinh 7
1.2.1. Duy trì cân bằng nớc và điện giải 7
1.2.2. Sự điều tiết (Accommodation) 9
1.2.3. Lo thị (Presbyopy) 10
1.3. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý bao thể thủy tinh 10
1.3.1. Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh 10
1.3.2. Đặc điểm lớp tế bào dới bao trớc thể thủy tinh 12
1.3.3. Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh 14
2. Biến đổi mô bệnh học bao thể thủy tinh sau phẫu thuật 15
2.1. Biến đổi mô bệnh học bao sau thể thuỷ tinh 15
2.1.1. Đặc điểm lâm sàng đục bao sau thể thủy tinh 15
2.1.2. Các hình thái đục bao sau 15
2.1.3. Thời gian xuất hiện đục bao sau 17
2.1.4. Tiến triển của đục bao sau 17
2.1.5. Tỷ lệ đục bao sau 19
2.2. Đục xơ hoá và co kéo bao trớc thể thủy tinh 19
3. Đặc điểm giải phẫu khe thể mi 21
3.1. Giải phẫu khe thể mi (ciliary sulcus) 21
3.2. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật 33
4. Đặc điểm giải phẫu- sinh lý dịch kính 35
4.1. Đặc điểm giải phẫu 35
4.2. Chức năng của dịch kính 38
4.2.1. Chức năng phát triển 38
4.2.2. Chức năng quang học 38
4.2.3. Chức năng cơ học 39
4.2.3. Chức năng sinh lý và chuyển hoá 39
Kết luận 40
Tài liệu tham khảo
1

1. Đặc điểm giải phẫu- sinh lý thể thủy tinh
1.1. Giải phẫu - mô phôi thể thủy tinh
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh
Thể thủy tinh bình thờng là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi có chỉ
số khúc xạ 1,36 - 1,4 và công suất khoảng +19, +20 dioptrie, chiếm 1/3 lực
khúc xạ trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. Cực trớc và sau đợc
nối nhau bởi một đờng thẳng gọi là trục và xích đạo là chu vi lớn nhất của
TTT. Các đờng trên bề mặt nối cực trớc với cực sau gọi là các kinh tuyến.
Thể thủy tinh bình thờng không có mạch máu và mạch bạch huyết, nó đợc
treo bên trong mắt nhờ một vòng phức tạp gồm các sợi dây treo xuất phát từ
thể mi tới bám vào bao trớc và bao sau của TTT.
Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc đời, khi mới sinh đờng kính
đo đến xích đạo là 6,4 mm, độ dài từ cực trớc đến cực sau 3,5 mm, nặng
90 mg. Thể thủy tinh của ngời lớn đờng kính 9 mm, độ dài trục trớc sau là
5 mm, nặng 255mg. Độ dày của lớp vỏ tăng theo tuổi, đồng thời TTT có độ
cong tăng dần, tuổi càng cao thì công suất khúc xạ càng tăng. Chiết suất TTT
giảm khi tuổi tăng lên, có thể do tăng hạt protein không tan, do đó mắt của
ngời lớn tuổi trở thành viễn hoặc cận thị tùy theo sự cân bằng những biến đổi
này [1], [3], [8].
Thể thủy tinh nằm ngay sau đồng tử, phía trớc áp sát với biểu mô mống
mắt, phía sau tiếp giáp với màng hyaloid và trên những ngời trẻ giữa bao sau
và dịch kính trớc còn có dây chằng Wieger khá chắc nên khi có tổn thơng
bao sau hay là trong phẫu thuật lấy TTT thờng gây thoát dịch kính. Xích đạo
TTT chỉ cách thể mi một khoảng rộng chừng 0,5 mm [7].
Thể thủy tinh đợc nâng đỡ bởi các sợi dây Zinn xuất phát từ lớp đáy của
biểu mô không sắc tố ở phần phẳng (pars plana) và phần gấp nếp (pars plicata)
của thể mi. Các sợi dây Zinn bám vào bao TTT ở xích đạo một cách liên tục ở
bao trớc lấn ra trớc xích đạo 1,5 mm và bao sau bám ra sau xích đạo 1,25 mm.


Các dây Zinn có đờng kính 5-30 mm, cấu trúc a eosin, PAS (+). Về vi
cấu trúc dây Zinn cấu tạo bởi các thớ đờng kính 8-10 nm, có các băng 12 -
14nm [3]. Sức co gin của dây Zinn lớn gấp 9 lần sức co gin của bao. ở trẻ
em, dây Zinn chắc gần gấp đôi ở ngời lớn, nhng càng lớn tuổi dây Zinn
càng dễ đứt tùy thuộc từng ngời và tùy từng bệnh lý [3]. Ngay sau bao trớc
TTT là một lớp đơn tế bào biểu mô. Các tế bào biểu mô này chuyển hoá tích
cực, thực hiện mọi hoạt động tế bào bình thờng, tổng hợp AND, ARN,
1

2

3

4

5

4 protein, lipid, có thể sinh ATP để đáp ứng yêu cầu năng lợng. Các tế bào
biểu mô có tính gián phân, hoạt động tổng hợp AND tiền gián phân xảy ra
mạnh nhất ở vùng sinh sản. Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo
và biệt hoá thành sợi [3].
Khi các tế bào biểu mô di chuyển tạo vòng cung chúng biệt hoá thành
các sợi TTT. Tế bào biểu mô biến đổi rõ nhất là tăng kích thớc dài ra dạng
sợi, biến đổi này làm tăng khối lợng protein ở màng tế bào sợi. Đồng thời tế
bào cũng mất bào quan, kể cả nhân, ty lạp thể và ribosom. Cơ quan tử này mất
đi làm cho ánh sáng không bị hấp thụ hoặc bị tán xạ bởi nó. Tuy vậy những tế

đợc lấp kín bởi sợi TTT nguyên thủy. Sợi này chiếm phần trung tâm TTT tạo
nhân phôi. Khoảng tuần thứ 7 của quá trình thai nghén, mặt trớc của mỗi sợi
phát triển ra phía trớc đến cực trớc, luồn dới biểu mô TTT. Mặt sau của
mỗi sợi phát triển về phía sau đến cực sau TTT, ở ngay bên trong bao. Các sợi
TTT phát triển ra trớc và ra sau tạo nên đờng khớp chữ Y vào tuần thứ 8.
Hình 1.4. Các đờng khớp hình chữ Y hình thành trong quá trình phát
triển của phôi, thấy ở thể thuỷ tinh ngời lớn khi khám bằng đèn khe [10]
(Illustration by Christine Gralapp)
Sau 20 tuổi sợi TTT ở trung tâm kém mềm mại và nhân trở nên cứng. Sau
40 tuổi nhân hoá cứng dần gây giảm điều tiết và có biểu hiện lâm sàng. Đến
60 tuổi nhân bị xơ cứng và gây đổi màu làm khó phân biệt các đờng khớp,
đồng thời với phát triển của TTT một cấu trúc dinh dỡng và nâng đỡ bên
ngoài đợc hình thành gọi là màng mạch TTT. Bao mạch sau phát triển vào ánh sáng
đèn khe Khe cắt qua
giác mạc Bao trớc

[7], [8].

Hình 1.5. Các phần của màng mạch thể thuỷ tinh[10]
(Illustration by Christine Gralapp)
1.2. Sinh lý học thể thuỷ tinh
1.2.1. Duy trì cân bằng nớc và điện giải
Chuyển hoá của TTT bình thờng dờng nh phụ thuộc vào môi truờng
ion thẩm thấu nội tại đặc hiệu. Sự duy trì cân bằng ion này phụ thuộc vào sự
liên lạc giữa các tế bào biểu mô và các sợi TTT. Nhờ quá trình vận chuyển
tích cực ion natri nội tại duy trì 20mM và ion kali 120mM trong khi đó nồng
độ trong thuỷ dịch thì ion natri 150 mM và ion kali 5 mM. Do sự cân bằng
này dễ bị phá vỡ bởi ouabain ức chế men ATPase độc lập (có nồng độ cao
nhất trong biểu mô).
Các cơ chế vận chuyển tích cực bị mất đi nếu loại bỏ lớp bao và biểu mô
của TTT, nhng không mất đi khi chỉ loại bỏ lớp bao nhờ phân huỷ bằng men
Bao m

ch tr

c mng
ủ
ng t
Ph

n bao tr

c

Jc, ed. Adler's Physiology of the Eye. 9th ed. St Louis: Mosby; 1992, 365)
9 1.2.2. Sự điều tiết (Accommodation)
Cơ chế mắt thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần đợc
gọi là điều tiết. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng TTT do tác động
của cơ thể mi lên các sợi dây Zinn. Chất TTT mềm dẻo nhất ở trẻ em và ngời
trẻ, nó mất dần khả năng biến đổi hình dạng khi tuổi tăng lên. Sau khoảng 40
tuổi, độ cứng của nhân TTT gây ra giảm điều tiết trên lâm sàng. Hình dạng
TTT phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trớc. Bao trớc ở trung tâm mỏng
hơn ở ngoại vi và các sợi dây Zinn ở mặt trớc bám gần trục thị giác hơn là
các sợi dây Zinn ở mặt sau, do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều
tiết. Độ cong mặt sau của TTT thay đổi rất ít khi điều tiết. Phần trung tâm bao
sau là vùng mỏng nhất và có xu hớng phình ra sau với mức độ giống nh của
bao trớc mà không phụ thuộc vào sức căng của các sợi đây Zinn.
Cơ thể mi là một cấu trúc vòng mà khi co nó không gây tác dụng giống
nh là một cơ vòng. Khi một cơ vòng co, nó luôn thắt chặt lại. Tuy nhiên, khi
cơ thể mi co, đờng kính của vòng cơ giảm đi, do đó làm cho các sợi dây Zinn
chùng lại và cho phép TTT trở nên tròn hơn. Vì vậy, khi cơ thể mi co, độ dày
của TTT tăng lên, gây ra điều tiết. Khi cơ thể mi gin, các sợi dây Zinn căng
ra, TTT dẹt lại, và công suất khúc xạ giảm.
Bảng 1.1. Những biến đổi thể thuỷ tinh khi điều tiết
Những biến đổi khi điều tiết Có điều tiết Không điều tiết
Hoạt động của cơ thể mi Co Gin
Đờng kính vòng cơ thể mi Giảm Tăng
Độ căng của dây Zinn Giảm Tăng
Hình dạng TTT Tròn hơn Dẹt hơn
Đờng kính xích đạo TTT Giảm Tăng
Độ dày TTT Tăng Giảm

quá trình lo hoá. Đây là một màng bọc trong suốt, bao quanh TTT, có tính
chất đàn hồi và đợc cấu tạo bởi các sợi collagen type IV do lớp tế bào biểu
mô sinh ra. Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là vùng trớc và
sau xích đạo (21 àm- 23 àm). Vùng này có vành khăn đồng tâm với xích đạo
bao. Kế đến là vùng xích đạo dày 17 àm, cực trớc của bao 14 àm và mỏng
11 nhất là trung tâm cực sau chỉ 2 àm - 4 àm (hình 1.7). Lúc sinh ra bao trớc
dày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi [3], [7], [8]. Hình 1.7. Độ dày bao thể thủy tinh[3]
(Christine Grapp, AAO, 1999, 11:9)

Về giải phẫu, bao TTT là phần riêng biệt. Các thành phần trong bao cần
phải đợc lấy đi càng sạch càng tốt trong khi bao sau phải đợc giữ nguyên
vẹn. Việc lấy đi tất cả các tế bào dới bao sau và chu biên bao trớc sẽ giúp
bao sau tồn tại yên ổn trong thời gian dài của cuộc sống sau phẫu thuật. Bao
TTT đợc cấu trúc bởi 3 thành phần chính:
- Lớp lá (lamells) rất mỏng, chủ yếu nằm ở vùng xích đạo, một phần chu
biên bao trớc và bao sau. Đây là chất nền giúp cho các sợi dây chằng Zinn
xuyên qua để bám vào bao TTT.
- Màng bao chính danh: Trên sinh hiển vi điện tử, đây là màng đồng
nhất, dày nhất trong các thành phần của bao. Màng này hình thành rất sớm,
sau một tháng trong bào thai đ xuất hiện nh một màng đáy đơn giản có cấu
trúc vi hạt và lá, gồm 5 - 6 lá dày 60 A
o,
khoảng cách giữa các lá là 185 A
o

Hình 1.8. Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh, bao thể thủy tinh [26]

(Pandey S.K., 2003, Advances in Ophthalmology)

Bao
trớc

Tế bào
biểu mô

Các sợi vỏ

Vùng sinh sản

Vùng hình cung

Bao sau

Nhân

Xích đạo

13 - Vùng biểu mô trung tâm: gồm các tế bào khối có bề cao 7- 8 àm, rộng
15 àm, nhiều góc cạnh, hơi dẹt. ở vùng này mật độ tế bào thấp và hiện tợng
gián phân rất yếu (hình 1.9, vùng 1).
bên trong TTT
đợc duy trì khoảng 20 mM và K
+
là 150 mM. Cơ chế vận chuyển tích cực
này sẽ mất nếu tế bào biểu mô dới bao TTT bị lấy đi. Hình 1.10. Sơ đồ vận chuyển tích cực[3]
(Anderson R.E., AAO, 2000, 2:330)

Ngoài ra bao TTT còn có chức năng điều tiết giúp cho mắt nhìn rõ ở các
khoảng cách khác nhau [1], [3]. Trẻ con có thể điều tiết 15- 20 diop, tuổi
thanh niên 12-16 diop. ở 40 tuổi chỉ điều tiết đợc 4- 8 diop và trên 50 tuổi
15 chỉ có thể điều tiết dới 2 diop. Nguyên nhân chính của sự giảm dần khả năng
điều tiết này là do sự xơ cứng TTT theo tuổi, gọi là lo thị.
Tuổi càng nhiều màu TTT nâu dần đi rồi đục và bao TTT cũng mất dần
tính đàn hồi. Đặc biệt tuổi còn nhỏ thì lớp tế bào biểu mô dới bao còn có khả
năng tăng sinh mạnh.
2. Biến đổi mô bệnh học bao thể thủy tinh sau phẫu thuật
2.1. Biến đổi mô bệnh học bao sau thể thuỷ tinh
2.1.1. Đặc điểm lâm sàng đục bao sau thể thủy tinh
"Đục bao sau" (ĐBS) là thuật ngữ đợc dịch từ chữ "posterior capsule
opacification" chỉ bao hàm bao sau TTT bị đục dần sau phẫu thuật TTT ngoài
bao, hoàn toàn không kể đến đục bao sau nguyên phát xảy ra trớc lúc phẫu
thuật.
Đục bao sau đợc phát hiện và mô tả từ rất lâu, đây là một biến chứng
muộn hay gặp sau phẫu thuật làm giảm đi kết quả thị lực và có một quá trình

,
s Clinic Oph., 10: 115)

* Hình thái hỗn hợp: Chúng ta biết rằng các tế bào vùng xích đạo có khả
năng trải qua quá trình dị hoá sợi. Thực tế quá trình này diễn ra ở hầu hết các
trờng hợp đặt IOL trong bao vì tổ chức xơ sợi bao quanh quai của IOL ngay
ở vị trí xích đạo. Điều này càng cho ta nghĩ rằng tế bào biểu mô xích đạo
không những gây ra ĐBS dạng xơ mà có thể gây ra cả ĐBS dạng hạt trai - tức
là dạng hỗn hợp. Đó là hình thái vừa có các hạt trai xen lẫn vào tổ chức xơ trải
trên bề mặt bao sau, đôi khi kèm theo màng xuất tiết, lắng đọng sắc tố trớc
IOL và gây hiện tợng IOL kẹt ở bờ đồng tử (capture) vì thờng kèm theo
hiện tợng viêm màng bồ đào trớc hoặc sau khi phẫu thuật (hình 2.3).

17

Hình 2.3. Đục bao sau hình thái hỗn hợp [3]

2.1.3. Thời gian xuất hiện đục bao sau
Thời gian xuất hiện ĐBS rất khác nhau ở các nghiên cứu, tùy thuộc vào
sự theo dõi tái khám định kỳ bệnh nhân sau mổ. Theo tác giả Wilhelmus và
Emery thì thời gian trung bình là 26 tháng (thay đổi từ 3 tháng đến 4 năm)
[TDT3]. Năm 1991, Reidy A. theo dõi 5 năm sau phẫu thuật ngoài bao tại
cộng đồng ấn Độ đ cho thấy thời gian trung bình là 21 tháng [28].
Trong nghiên cứu của Sean Tobi và Nguyễn Quốc Đạt (1995) tại Đà
Nẵng trên một mẫu gồm 144 mắt thì thời gian trung bình này là 16 tháng
(thay đổi từ 1 tháng đến 2 năm). Tuy nhiên, các tác giả đều nêu lên rằng thời
gian trung bình này còn phụ thuộc vào tuổi, hình thái đục TTT, kỹ thuật mổ,

Nh vậy, công trình nào cũng cho thấy tiến triển của ĐBS nặng dần theo
thời gian. Nhng cuối cùng nếu đục bao sau không đợc xử lý thì tình trạng
này sẽ ra sao?. Thật ra diễn biến này cũng giống nh diễn biến của đục TTT
do tuổi già nhng sự sụt giảm thị lực có thể hạn định ở một mức độ nhẹ hơn và
yên ổn hơn, không gây thêm những biến chứng nh thời kỳ ĐBS đang phát
triển. Các tác giả nói đây là đục bao sau "mất hoạt tính", nghĩa là các tế bào
TTT còn sót lại sau phẫu thuật tăng sinh mạnh gây ra ĐBS nay đ chết dần
hoặc yếu đi nhiều, không còn khả năng gây ĐBS thêm nữa.
19 2.1.5. Tỷ lệ đục bao sau
Theo Solomon K.D. (1992), tỷ lệ ĐBS chiếm 18,4% đến 50% các trờng
hơp sau 3-5 năm. Theo Merge P., Cohen H. thì tỷ lệ ĐBS là 10% cứ mỗi năm
sau phẫu thuật. Còn Powe R.N. và cộng sự (1999) thì có 19,7% ĐBS xuất hiện
1 năm sau phẫu thuật [TDT3]. Nghiên cứu của Oliver và cộng sự thì có 43,5%
ĐBS ở trẻ em và ngời trẻ sau 3 tháng. Công trình của Merge và Cohen đ nêu
lên rằng sau phẫu thuật 1 năm 44% trẻ em có ĐBS, sau 2 năm là 100% [TDT3].
Theo Trần Thị Nguyệt Thanh, Nguyễn Trọng Nhân và Phạm Thị Kim
Thanh [9] thì ĐBS độ vừa chiếm hơn 51% trong tổng số 198 mắt có ĐBS.
Sean Tobin, Mark Gillies và Nguyễn Quốc Đạt đ nghiên cứu 2 giai đoạn
của mẫu ngẫu nhiên 155 mắt tại cộng đồng năm 1996 có 39,6% ĐBS sau 1
năm và 59% ĐBS sau 2 năm [3].
2.2. Đục xơ hoá và co kéo bao trớc thể thủy tinh
Năm 1996, Ki Joo và cộng sự [TDT 4] nghiên cứu 166 mắt đợc xé bao
hình tròn liên tục sau 3 tháng thấy đờng kính vòng bao trớc giảm trung bình
13,87%. Theo nghiên cứu của Hayasy H.(1998) [18] trên 53 mắt bị đục TTT
kèm hội chứng giả bong bao, sau 12 tháng theo dõi thấy diện tích vòng bao
trớc giảm trung bình 25% và có 2 mắt (3,8%) cần mở bao trớc và bao sau
bằng laser YAG.

(Cataract & Refractive Surgery Today, October 2007)

Theo Đỗ Mạnh Hùng (2007) [4] thì một trong những biến chứng rất
thờng gặp của phẫu thuật tán nhuyễn TTT là xơ hoá, co kéo của vòng bao
trớc. Tác giả đ nghiên cứu 313 mắt sau phẫu thuật này thấy có tới 288 mắt
bị biến chứng đục xơ hoá, co kéo vòng bao trớc (chiếm 92,0%), trong đó có
6 mắt vòng bao trớc co nhỏ (chiếm 1,8%). Trong 6 mắt mà Đỗ Mạnh Hùng
thấy có vòng bao trớc co nhỏ thì có 1 mắt có hội chứng giả bong bao, 2 mắt
cận thị, 2 mắt đục TTT trên mắt đ mổ glôcôm, 1 mắt thoái hoá võng mạc sắc tố.
Theo Vũ Thị Thái (2004) [8], những trờng hợp bệnh lý làm cho hệ
thống dây treo TTT yếu (nh giả bong bao) thì biến chứng xơ hoá, co kéo
vòng bao trớc thờng xuất hiện nhiều hơn và xuất hiện sớm sau mổ. Nguyên
nhân là trong những trờng hợp này, sức chống đỡ của hệ thống dây treo TTT
21 yếu hơn lực co kéo hớng tâm của bao (do xơ hoá) làm cho vòng bao trớc co
nhỏ, hoặc phẫu thuật viên không đánh bóng, làm sạch bao trớc trong quá
trình phẫu thuật cũng là những nguyên nhân đáng kể đa đến biến chứng này.
Theo nghiên cứu của Maar N. và cộng sự (2002) [23] trên 38 mắt đợc
mổ tán nhuyễn TTT với thời gian là 10,5 2 năm, tỷ lệ xơ hoá, co kéo vòng
bao trớc là 94,73%, trong đó có 2 vòng bao trớc co nhỏ (chiếm 5,27%).
So sánh nghiên cứu của Maar N. và cộng sự về tỷ lệ xơ hoá, co kéo vòng
bao trớc với Đỗ Mạnh Hùng là tơng đơng, tuy nhiên thời gian theo dõi của
Đỗ Mạnh Hùng có ngắn hơn.
Trong một số trờng hợp vòng xé bao trớc xơ đục, co kéo gây ảnh
hởng đến chức năng thị giác, ngời ta sẽ cắt đứt vòng xơ bằng laser hoặc
bằng phẫu thuật.
3. ĐặC điểm giải phẫu khe thể mi
3.1. Giải phẫu khe thể mi (ciliary sulcus)
Hình 3.1. Sơ đồ khe thể mi [5]

Theo Hoffer K. J (1981) [20], khe thể mi là khoảng không gian mà giới
hạn trớc là chân mống mắt, giới hạn sau là dây chằng Zinn và giải thể mi.
Trong phẫu thuật đây là vùng khó tiếp cận vì ở xa, sâu và bị che khuất do đó
rất khó thực hiện các thao tác kỹ thuật chính xác một cách hoàn hảo.
Hình 3.2. Thiết đồ cắt ngang trên mắt tử thi đợc đặt thể thủy tinh
quan sát từ phía sau [20]