Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tếTrờng đại học Y hà nội
Chuyên đề tiến sỹ Đặc điểm giải phẫu bệnh và
phân loại giai đoạn ung th dạ dày

Nghiên cứu sinh:
BSCKII Đỗ trọng Quyết
Hớng dẫn chuyên đề:

Nghiên cứu sinh:
BSCKII đỗ trọng quyết
Hớng dẫn chuyên đề:
PGS.TS trần văn hợp
Tên đề tài luận án:

nghiên cứu điều trị ung th dạ dày bằng phẫu thuật có kết
hợp hóa chất ELF và miễn dịch trị liệu (Aslem) Hớng dẫn luận án:

GS.TS ỗ Đức Vân
PGS.TS
Trịng Hồng Sơn Hànội 2009
Mục lục

Trang
1. Sơ lợc giải phẫu và mô học dạ dày 2
1.1. Giải phẫu 2


Dukes vào UTDD 24

Kết luận 25

Tài liệu tham khảo 26

TàI LIệU TIếNG VIệT 26
Tài liệu tiếng anh 27
Tài liệu tiếng pháp 30

- 1 -
Đặt vấn đề

Trên thế giới cũng nh ở Việt nam, Ung th dạ dày (UTDD) là bệnh
thờng gặp, đứng thứ hai sau ung th phổi ở nam giới và sau ung th vú ở nữ
giới [17], [46]. UTDD là bệnh có tiên lợng xấu. Đa số bệnh nhân sau mổ triệt
căn sẽ tái phát và tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ hiện tại còn thấp. Tỷ lệ tử
vong do UTDD luôn đứng đầu trong các loại ung th đờng tiêu hoá [1], [47].
Kết quả sống sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh. Ung th dạ
dày sớm và tiến triển đợc nghiên cứu bằng nhiều phơng pháp nh: Phân tích
giải phẫu học, giải phẫu bệnh, phân tích gen, hoá mô miễn dịchNhiều
nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa hình thái học, tế bào học và chẩn đoán
điều trị, tiên lợng. Chẩn đoán và xếp loại mô bệnh học của UTDD là một cơ
sở đánh giá tiên lợng bệnh.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề này
nhằm mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh ung th dạ dày.
2. Phân loại giai đoạn Bệnh ung th dạ dày.


vị. Sờ bằng tay dễ nhận biết hơn là nhìn bằng mắt.
ở
giữa môn vị là lỗ môn vị
thông với hành tá tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lng 1.
Để cho việc mô tả vị trí tổn thơng đợc thống nhất và dễ hiểu, một số
điểm qui ớc đợc qui định nh sau:
* Dạ dày đợc chia thành 3 vùng (hình 1):

- 3 -

Hình 1 : Phân chia các vùng của dạ dày
Phần ba trên (C), phần ba giữa (M) và phần ba dới (A). Chỗ nối giữa
thực quản (E) và dạ dày là tâm vị, giữa dạ dày với tá tràng (D) là môn vị. Mặt
cắt ngang chu vi vòng dạ dày đợc chia thành 4 phần đều nhau (hình 2):

Hình 2 : Mặt cắt ngang chu vi vòng dạ dày
Bờ cong nhỏ (BCN), bờ cong lớn (BCL), thành trớc (Ant), thành sau
(Post). Hội Nghiên cứu ung th dạ dày Nhật Bản (JRSGC) còn đa ra một qui
định thống nhất và cụ thể về mô tả vị trí tổn thơng ung th trên thành dạ dày
[35]: Nếu tổn thơng nằm chiếm vị trí nhiều hơn một vùng thì phải ghi nhận tất
cả các vùng có tổn thơng, ký tự đầu tiên là để chỉ vùng mà ở đó có phần lớn
khối u hiện diện. ví dụ MC hoặc MCA (MC : tổn thơng chính nằm ở phần ba
giữa (M=thân vị), có xâm lấn lên vùng phần ba trên (C=thân phình vị). MCA :
Tổn thơng chính nằm ở phần ba giữa, có xâm lấn lên phần ba trên và xuống
phần ba dới). Cũng với nguyên tắc nh trên, nếu tổn thơng ung th ở phần ba

- 4 -
trên dạ dày lan lên thực quản thì ghi nhận sẽ là CE. Tổn thơng ở vùng nối giữa
thực quản dạ dày sẽ đợc ghi bằng ký tự CE hoặc EC. Tổn thơng từ dạ dày xâm
lấn xuống tá tràng sẽ đợc ghi nhận bằng cụm ký tự AD.

Ung th tâm vị có chiều hớng tăng lên. Theo John R. Breaux và cộng sự:
Ung th hang vị giai đoạn 1948-1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963-1973: 73%,
giai đoạn 1973-1983: 61%. Trong khi đó ung th tâm vị giai đoạn 1948-1963
là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% giai đoạn 1973-1983
[29].
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992, Đỗ Đức Vân thống kê
1908 UTDD cho biết : Ung th vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [9].
2.2. Hình ảnh đại thể:
Dựa trên cách phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Bormann [theo 30]:
- Dạng 1 : Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều,
loét và dễ chảy máu khi chạm vào u.
- Dạng 2 : Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa bờ
có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn.
- Dạng 3 : Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn
niêm mạc bên cạnh xâm lấn niêm mạc xung quanh, do đáy ổ loét xâm
nhiễm cứng
- Dạng 4 : Thể thâm nhiễm: tổn thơng không có giới hạn rõ, niêm mạc
có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thơng
khu trú ở một vùng dạ dày mà hay lan rộng, có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn:
thành dày, cứng, co lại nh một ống cứng, nhiều khi nội soi dạ dày phải sinh
thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để chẩn đoán vi thể.
Cách phân loại này nhằm chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triển.
Trên thực tế, các tổn thơng sùi , loét, thâm nhiễm thờng xen kẽ ở các mức

- 6 -
độ khác nhau đôi khi khó xếp loại. Vì vậy cần căn cứ vào hình ảnh tổn thơng
nào là cơ bản để xếp loại.

Hình 1.6: Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thơng theo Bormann

năm 1970 lên 9% năm 1990 [17].
Tại Viện Labaplenza, thủ đô Roma (ý) Từ tháng 1/1970 đến tháng
12/1987: Trong tổng số 182 UTDD đợc phẫu thuật cắt bỏ dạ dày có 19
UTDD sớm, chiếm tỷ lệ 10,4% [13].
Tại bệnh viện Mannheim của Đức, từ 1972-1995 trong số 1310 UTDD
điều trị cắt bỏ có 251 trờng hợp UTDD sớm, chiếm tỷ lệ 19,2%.
2.2.1.1. Hình ảnh đại thể của UTDD sớm
* Vị trí:
Theo qui ớc phân vùng dạ dày nh mô tả trên thì UTDD sớm đợc ghi
nhận nhiều nhất ở phần ba dới (vùng hang môn vị). Nobutsugu Abe và cộng
sự [18] trong khi phân tích 175 bệnh án UTDD sớm đợc điều trị tại khoa
ngoại bệnh viện thuộc trờng đại học Y khoa Kyorin, Tokyo Nhật Bản đ thấy
tỉ lệ u ở vị trí phần ba dới là 25%, phần ba giữa là 17,9% và phần ba trên là
16,1%. Một tác giả khác ở Bồ Đào Nha, Fernando José Oliveira thuộc khoa
Ngoại Bệnh viện Trờng Đại học Coimbra [19] thấy tỷ lệ UTDD sớm ở vùng

- 8 -
phần ba dới lại còn cao hơn nữa: 72,4%, phần ba giữa là 24,1% còn phần ba
trên thì rất ít, chỉ có 3,5%.
* Kích thớc và số lợng tổn thơng
Kích thớc (đờng kính to nhất của tổn thơng) có thể thay đổi từ một
vài milimet đến hàng chục milimet, tuy nhiên ngời ta thờng chọn ngỡng
của đờng kính này là 20mm để đánh giá các yếu tố nguy cơ và tiên lợng
bệnh. Nobutsugu [18] thấy tỷ lệ xâm lấn hạch của UTDD nông có đờng kính
tổn thơng >20mm cao hơn hẳn so với nhóm có đờng kính <20mm (23,8%
và 9,1% với p=0,0143). Nhóm tác giả thuộc trờng đại học Heidenberg
(CHLB Đức) và Trung tâm ung th Memoriam Sloan Kettering, New York
[20] còn cho thấy một điểm đặc biệt đáng chú ý: Tổn thơng trên bề mặt niêm
mạc tìm thấy bao giờ cũng rộng hơn tổn thơng tơng ứng ở dới niêm mạc
(3,70,6cm so với 2,50,4, meanSE; p<0,005).

)

- 10 -Hình 6: Thể nhô nông (Type 0 IIa m)
Có thể đơn giản hoá cách phân loại này thành 3 types: Type I lồi
tơng ứng với loại polype ung th hoá; type II tơng ứng với ung th loét trợt
niêm mạc (cancer muco-érosif) và type III là thể loét ung th điển hình
(ulcérocancer).
Hình 7: Thể phẳng (Type 0 IIb sm)

- 11 -

Hình 8: Thể lõm nông (Type 0 IIc sm)

Hình 9: Thể lõm sâu (Type 0 III m)
ứng dụng thực tế:
Cần cắt bỏ mọi polype dạ dày thấy khi nội soi và phải gửi đi làm xét
nghiệm mô bệnh học tìm ung th.
Tổn thơng type III (UTDD sớm) có thể thấy kết hợp trên một loét mạn
tính không phải ung th, loét mạn tính này có thể nông hoặc sâu. Chính vì sự
kết hợp này mà việc đánh giá phân loại để tìm tần xuất mắc loại ung th sớm
type III này sẽ thay đổi rất khác nhau tuỳ theo cách nhìn nhận tổn thơng. Ví
dụ trên cùng một số lợng 144 trờng hợp UTDD sớm, tỷ lệ UTDD sớm type
III sẽ là 32% nếu tính sự kết hợp mất tổ chức thành dạ dày mà không phân


thợng đòn trái, tử cung phần phụ ở phụ nữ hay ra phúc mạc thành (carcinose
péritonéale). Tiên lợng của loại ung th này là rất kém, thời gian sống thêm
sau 5 năm chỉ khoảng từ 8-25% [27] trong khi đó đối với UTDD sớm là
>90%. Đa số những UTDD mổ tại các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà Nội, TP
Hồ Chí Minh đều là những UTDD tiến triển, mặc dù thời gian gần đây đ có
những tiến bộ khá lớn về mặt chẩn đoán bằng Xquang và nội soi.
Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển
* Vị trí:
UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhng hay gặp nhất là
ở vùng hang môn vị. Trong những năm gần đây tỷ lệ mới mắc của UTDD nói
chung có chiều hớng giảm xuống nhng số lợng các UTDD vùng tâm vị lại
có xu hớng tăng lên [27].
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê
1908 UTDD cho biết: Ung th vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [28]. Số liệu của
Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993-1995 ở nhóm 98 bệnh nhân bị UTDD có phẫu
thuật nhng không cắt bỏ đợc dạ dày và khối u thì ung th hang môn vị chiếm
61,2%, tâm vị 11,2% [29]. Giai đoạn từ 1/1995-9/1996 ở nhóm 170 ung th
biểu mô dạ dày cắt đợc dạ dày và nạo vét hạch, cho thấy: Ung th ở môn vị
4,7%, hang vị mặt trớc 10,5%, hang vị mặt sau 23,5%, toàn bộ hang vị 14,7%,
ngang bờ cong nhỏ 13%, góc bờ cong nhỏ 15,3%, đứng bờ cong nhỏ 3,5%,
thân dạ dày 2,4%, bờ cong lớn 3%, tâm vị 8,8% và toàn bộ dạ dày 0,6% [31]
* Tổn thơng đại thể
Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển đợc phân loại theo Borrmann và là
cách phân loại đợc chấp nhận rộng ri nhất. Cách phân loại đó nh sau:

- 14 -
Dạng 1: Thể sùi (cancer bourgeonant). U sùi lồi vào trong lòng dạ dày
cứng, mặt không đều, Tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi
chạm vào.

+ Loại 0 III m: Thể lóm sâu
- Dạng 1: Thể sùi, xâm lấn tới lớp sát thanh mạc, ký hiệu là Loại 1 ss
(hay loại 1 T2)
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn, về bề sâu theo thành dạ dày, u ăn tới
lớp thanh mạc (se) hoặc vẫn còn nằm ở lớp dới niêm mạc. Ký hiệu là: Loại 2
se hay Loại 2 sm.
- Dạng 3: Thể loét xâm lấn, ký hiệu là: Loại 3 se (hay loại 3 T
3
)
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm, ký hiệu là Loại 4 se (hay loại 4 T3)
- Dạng 5: Không thể xếp loại, ký hiệu là Loại 5 se (hay loại 5 T3)
Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn cả vì thực ra UTDD sớm và
UTDD tiến triển chỉ là 2 giai đoạn (sớm, muộn) của cùng một bệnh mà thôi.
2.3. Phân loại mô bệnh học.
Hình ảnh vi thể UTDD đa dạng và phức tạp. Có nhiều cách phân loại,
trong số đó phân loại của Lauren năm 1965 và của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) năm 1977 [33] đợc áp dụng rộng ri nhất.
2.3.1. Phân loại của Lauren
Ung th biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lợng:
- Ung th biểu mô týp ruột

- 16 -
- Ung th biểu mô týp lan toả: Loại này có xu hớng phát triển rộng, có
tiên lợng xấu hơn dạng ruột. Ung th tế bào nhẫn đợc xếp vào nhóm lan toả.
2.3.2. Phân loại của WHO (Năm 1977)
Gồm 5 loại:
- Ung th biểu mô tuyến (tơng ứng dạng ruột trong phân loại của
Lauren):
+ Ung th biểu mô tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các

Rất hiếm gặp. Tế bào u tập trung thành từng đám, giống biểu mô lát
của biểu bì.
- Ung th không xếp loại:
Ung th không thể xếp vào các thể trên do tế bào u và cấu trúc u không
giống các dạng đ mô tả.
Theo phân loại của WHO năm 2000 [45]: Đ có tiến bộ hơn dựa vào
đặc điểm hình thái kết hợp với nghiên cứu về cấu trúc phân tử, hoá mô miễn
dịch và m hoá các týp để tiện theo dõi, trao đổi giữa các trung tâm, các quốc
gia với nhau.
3. Phân loại giai đoạn bệnh ung th dạ dày.
Phõn loi ung th d dy (UTDD) cú vai trũ quan trng trong trao ủi
thụng tin v bnh gia cỏc vỡng khỏc nhau trờn th gii, gia cỏc nc Chõu
v Tõy u, M), ủc bit liờn quan ti chin thut ủiu tr UTDD cng nh
tiờn lng UTDD.
Cú rt nhiu cỏch phõn loi giai ủon UTDD khỏc nhau. Anthony S.Y
Fung [10] l mt nghiờn cu lý thỳ l kho sỏt 13 quyn sỏch giỏo khoa v tp
chớ ngoi khoa cú ting trờn th gii ra ủi t nm 1991-1996, phỏt hin ra s
phõn loi khụng ủng nht, thiu chớnh xỏc v giai ủon UTDD. C th 15%
s sỏch khụng núi ủn bt k mt phõn loi no, 8% mụ t khụng ủỳng, 23%

- 18 -
ñề cập tới cách phân loại ñã lỗi thời và 46 % mô tả không chính xác. Chỉ có
40% kể ra hệ thống phân loại có thể áp dụng ñược. Sự phân loại sai ñã làm
nhầm lẫn cho ñộc giả và gây khó khăn trao ñổi thu nhận thông tin về UTDD.
Theo truyền thống, các thầy thuốc, các sinh viên, phẫu thuật viên trước
tiên tìm ñến và dựa vào các sách giáo khoa, tạp chí y học như tài liệu tham
khảo ñể phân loại giai ñoạn UTDD. Tuy nhiên vì quá nhiều hệ thống phân
loại UTDD trong quá khứ ñã làm tăng lên tính nhầm lẫn.
Từ năm 1950, hệ thống TNM ñã ñược áp dụng ñể phân loại UTDD bởi
hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC (union international contre le cancer).

•N: Hạch vùng ( Regional Lymph nodes)
N0: Không có hạch vùng
N1: Hạch cạnh dạ dày cách u không quá 3 cm dọc theo bờ cong lớn và
bờ cong nhỏ dạ dày
N2: Hạch vùng ñã vượt ñã vượt quá u nguyên phát 3 cm, gồm các hạch
dọc theo ñộng mạch vành vị, thân tạng, lách, ñộng mạch gan chung
N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo ñộng mạch chủ, hạch mạc treo
ruột, hạch sau tá tràng ñầu tuỵ, hạch cuống gan, dây chằng gan tá tràng.

- 20 -
• M: Di căn xa ( Distant Metastasis)
M0: Không di căn xa
M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên ñòn)
3.1. Ph©n lo¹i giai ®o¹n UTDD theo TNM
Giai ñoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,
không di căn xa (Tis N0 M0)
Giai ñoạn I:
+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú niêm mạc, dưới niêm mạc, không di
căn hạch, không di căn xa.
+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú niêm mạc, dưới niêm mạc, có di
căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.
Hoặc T2 N0 M0 : Ung thư lan tới thanh mạc nhưng chưa xuyên qua
thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa
Giai ñoạn II:
+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng có
di căn hạch trên u 3 cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn hạch
chặng 2 (dọc liềm ñộng mạch vành vị, thận tạng, lách, gan chung)
+ Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc
có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa
+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tơi tổ chức

Ung th 1/3 giữa 3,4,5,6,1

7,8,9,11,2,10 12,13,14 15,16

Ung th 1/3 trên
(Tâm phình vị)
1,2,3 5,6,7,8,9,11,10 12,13,14 15,16- 22 -
Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai ñoạn UTDD là phân loại của
Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC, AJCC. Phân loại của Nhật
Bản dựa theo vị trí 16 nhóm hạch từ 1 ñến 16. Sự khác nhau là các nhóm
ñược xếp thành 4 loại từ N1 ñến N4 tương ñương với nhóm hạch gần và
nhóm hạch xa. Mỗi loại tương ñương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D:
Dissection). Nạo vét D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này
dựa trên tần xuất hạch xâm lấn tuỳ thuộc vào vi trí của ung thư. ðịnh nghĩa
hạch gần và hạch xa khác nhau tuỳ thuộc vào khu trú của ung thư chứ không
ñúng theo chữ “gần” và “xa”. Cũng vậy, nạo vét D1, D2 hoặc D3 không phải
là tương ứng hoàn toàn với các chặng 1 (nhóm 1- nhóm 6), chặng 2 ( nhóm 7-
nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12- ñến nhóm 16) mà tuỳ thuộc vào vị trí ung thư ở
1/3 trên, giữa hay dưới. Theo Giáo sư P. Lasser, chủ nhiệm khoa phẫu thuật
ung thư viện Gustave-Roussy-Paris, nhận xét: “Cách phân loại của Nhật
tưởng như phức tạp, khó áp dụng nhưng thực sự logic, có lý vì phân bố hạch
bạch huyết dạ dày cũng theo vùng”. Cần lưu ý rằng: Nhóm 1 (cạnh bờ phải
tâm vị) ñựơc xếp vào N1 ñối với ung thư 1/3 trên, 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày
nhưng lại là N2 ñối với ung thư vùng hang môn vị. Nhóm 10 (rốn lách), nhóm
11 (dọc ñộng mạch lách) ñựơc xếp vào N2 ñối với ung thư 1/3 giữa nhưng lại
là N3 với ung thư hang môn vị. (Bảng 1). Phân loại của UICC chia thành 3
nhóm: