1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do suy
giảm dần số lượng nephron, từ đó làm giảm dần chức năng thận [6], [20]. Suy
thận mạn đã trở thành bệnh khá phổ biến hiện nay và tỷ lệ mắc bệnh suy thận
mạn ngày càng gia tăng tại nhiều nước trên thế giới.
Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ suy thận mạn tăng từ 10% - 13,1%. Sự gia tăng này
được giải thích do có sự tăng số yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính bao
gồm tuổi dân số Hoa Kỳ và gia tăng tỉ lệ cá nhân bị bệnh đái tháo đường, béo
phì và tăng huyết áp [44]. Mặt khác tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối cũng đang
tăng dần trên thế giới. Theo Báo cáo của dữ liệu thận Hoa Kỳ năm 2009, tỷ lệ
phổ biến của bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ đã tăng từ 1501 người/1 triệu
dân trong 2003 -1698 người/1 triệu dân trong 2007, trong đó có đến 65%
người mắc được điều trị chạy thận nhân tạo. Ước đoán vào năm 2020 có >
700.000 người bị bệnh thận giai đoạn cuối, > 500.000 người có nhu cầu lọc
máu và > 250. 000 ghép thận tại Hoa Kỳ [112].
Ở vùng châu Á Thái Bình Dương tỉ lệ mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối
và nhu cầu điều trị thay thế tăng lên nhanh chóng. Ở Úc, Hồng Không, Hàn
Quốc, Đài Loan và Malaysia tỷ lệ này cũng tăng lên đáng kể, trong 6 năm qua
tăng từ 16% đến 32% [62]. Đài loan có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới và tiếp đến
là Nhật Bản. Ngoài ra, Thượng Hải (Trung Quốc) và Thái Lan tỷ lệ này cũng
tăng nhanh [43], [106].
Tại Hoa Kỳ tổng chi phí điều trị cho bệnh thận giai đoạn cuối chiếm 6%
ngân sách cho y tế [44]. Việc lựa chọn giải pháp lọc máu tại nhà được đặt ra
để giảm chi phí và cũng đạt hiệu quả hơn tại các trung tâm [81]. Hong Kong
đã thực hiện các chính sách cho lọc màng bụng mà phương pháp lọc màng
bụng liên tục được áp dụng như liệu pháp chạy thận đầu tiên của hệ thống y tế
cộng đồng gần 20 năm [120]. Tại Úc, phương pháp lọc máu như một phương
tiện để đạt được tiết kiệm chi phí [79].
2

1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, diễn tiến
kéo dài nhiều năm và trải qua nhiều giai đoạn. Về triệu chứng lâm sàng, ở giai
đoạn suy thận nhẹ và vừa triệu chứng không rõ ràng và ít đặc thù, chỉ đến lúc
suy thận nặng, mức lọc cầu thận đã giảm nhiều thì mới biểu hiện rõ ràng. Về
mặt mô học và hóa sinh, suy thận mạn là hậu quả của sự xơ hóa các nephron
chức năng gây giảm sút dần dần chức năng màng lọc của cầu thận xuống dưới
mức bình thường (<60ml/phút) [5], [18], [20], [27], [48], [64].
Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng trên bệnh nhân bị bệnh thận
nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, mạch máu
thận và tổ chức ống kẽ thận, nhưng đến khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có
những nephron nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đảm đương được chức
năng sinh lý. Từ đó khi số lượng nephron chức năng giảm dẫn đến tình trạng
tăng nitơ - phi protein như urê, creatinin huyết thanh, acid uric [4], [18].
1.1.2. Chẩn đoán suy thận mạn
Để chẩn đoán STM người ta thường dựa vào các yếu tố như tiền sử
bệnh, biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm hóa sinh và huyết học. Trong đó
mức lọc cầu thận (MLCT) là yếu tố quyết định. Để thuận tiên việc đánh giá
nhanh và theo dõi MLCT, người ta thường dựa vào công thức tính hệ số thanh
thải (HSTT) creatinin của Cockcroft D.W và Gault M.H đưa ra vào năm
1976. Theo nhiều tác giả thì kết quả tính toán từ công thức này tương ứng với
hệ số thanh thải nội sinh trong 24 giờ. Công thức dựa vào 4 yếu tố gồm:
creatinin máu (PCr), tuổi, giới, cân năng của người bệnh:
4
Công thức Cockcroft - Gault:
(140 - tuổi) x cân năng (kg)
HSTT Cr = (với nữ x 0,85)
0,814 x PCr (µmol/l)
Công thức này không áp dụng trong những trường hợp suy thận cấp,
béo phì (BMI > 30 kg/m

(1,5mg/dl).
- Giai đoạn II: khi MLCT 40 - 21 ml/phút, creatinin máu < 130 - 299
µmol/l (1,5 - 3,4 mg/dl).
- Giai đoạn IIIa: khi MLCT 20 - 11 ml/phút, creatinin máu < 300 - 499
µmol/l (3,5 - 5,9 mg/dl).
- Giai đoạn IIIb: khi MLCT 10 - 5 ml/phút, creatinin máu < 500 - 900
µmol/l (6 - 10 mg/dl).
- Giai đoạn IV: khi MLCT < 5 ml/phút, creatinin máu > 900 µmol/l
(10 mg/dl).
Theo Hội Ủy Nhiệm và Đánh giá về Sức khoẻ Quốc gia Pháp (ANAES)
2003 lại dựa vào hệ số thanh thải creatinine để phân chia làm 5 giai đoạn như
sau: [64]
Giai
đoạn
HSTT creatinin
(C
cr
)(ml/phút/1,73m
2
)
Mô tả
1
≥ 90
Thận bị tổn thương với chức năng
thận bình thường hoặc tăng
2
60-89
Thận bị tổn thương với chức năng
thận giảm nhẹ
3

đường tiết niệu và nhiễm khuẩn mạn tính với các yếu tố thuận lợi như tắc
nghẽn, trào ngược, bất thường hệ niệu [27]. Để chẩn đoán STM do viêm thận
bể thân dựa vào:
+ Urê, creatinin huyết thanh cao
+ Mức lọc cầu thận giảm
+ Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận tiết niệu
+ Tăng huyết áp,thiếu máu
+ Protein niệu  1g/24h
+ Bạch cầu niệu luôn có, vi khuẩn niệu có/ không
Bệnh thận bẩm sinh và di truyền thì chiếm tỉ lệ nhỏ.
7
1.1.5. Biến chứng của suy thận mạn
Suy thận mạn tiến triển qua nhiều năm tháng, gây hàng loạt các biến
chứng nặng nề về tim mạch, huyết học, nước - điện giải và thăng bằng kiềm
toan, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, cũng như về chuyển hóa và nội tiết Những
biến chứng trên có thể xuất hiện trong quá trình điều trị thay thế thận (lọc
màng bụng liên tục, lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, ghép thận) và liên
quan đến phương pháp điều trị cụ thể đang được áp dụng [5], [20].
Biến chứng trên hệ tim mạch chiếm tỷ lệ cao và là một trong những
nguyên nhân gây tử vong chính (40 - 60%) của bệnh nhân STM điều trị lọc
máu ngoài cơ thể, nguy cơ ở nhóm này cao hơn nhiều so với quần thể dân dân
số bình thường [5]. Xác định và làm giảm nguyên nhân của bệnh tim mạch
cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan sẽ cải thiện hậu quả ở bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối.
- Các biến chứng tim mạch:
Tim mạch có liên quan mật thiết với bệnh lý thận và gọi là hội chứng tim
- thận (CRS: Cardio-renal Syndromes) trong đó nguyên nhân từ suy thận đưa
đến bệnh lý tim mạch gọi là hội chứng thận - tim mạn (Reno-cardiac
Syndrome), nhiều công trình nghiên cứu nhận thấy suy thận mạn cũng dẫn
đến làm rối loạn chức năng tim như rối loạn chức năng tâm thu thất trái, phì

cứng động mạch làm tăng gánh thất trái trong thời kỳ tâm thu và rất thường
gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối. Nghiên cứu của Hoàng Việt Thắng [21] trên bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối tại Khoa Nội thận - thận nhân tạo Bệnh viện Trung Ương
Huế có 65,6% bệnh nhân bị phì đại thất trái. Theo Paoletti E. và cộng sự [92]
đã chứng minh phì đại thất trái là yếu tố nguy dự đoán mạnh mẽ tiến triển của
bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường, đặc biệt ở những bệnh nhân
có rối loạn chức năng thận tiến triển đi đến chạy điều trị thay thế thận. Theo
Levin A. và Singer J, tỉ lệ phì đại thất trái chiếm 87 - 90% ở bệnh nhân suy
thận mạn [77]. Theo Robert NF, Patrick SP. và cộng sự [100] có 70 - 80% bất
thường thất trái trên bệnh nhân lọc máu và Một nghiên cứu tại Trung Quốc,
tác giả Tian JP, Wang T, Wang H. và cộng sự [104] có từ 45,2 - 68,8% bệnh
nhân lọc máu (chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng) có phì đại thất trái.
9
+ Bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn: suy vành và nhồi máu
cơ tim cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể 24%. Nhiều tác giả cũng cho thấy tầm
quan trọng của bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn [4]. Theo tác giả
Soichiro Kumagai và cộng sự thì ở bệnh nhân suy thận mạn có tỉ lệ bị nhồi
máu cơ tim cao 20,9% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm không
suy thận với p < 0,0001. Ở những bệnh nhân có eGFR < 60 mL/phút/1,73m
2
,
tỉ lệ đã đặt PCI cao chiếm 50% [74]. Nghiên cứu của tác giả Anglela YM. và
cộng sự trên bệnh nhân lọc màng bụng nhận thấy có 20% bị các bệnh động
mạch vành, 23,6% bị xơ vữa động mạch [28].
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: suy thận mạn, nhất là bệnh nhân
chạy thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng chu kỳ làm tăng nguy cơ viêm
nội tâm mạc.
- Các biến chứng rối loạn chuyển hóa:
Rối loạn chuyển hóa cũng là biến chứng trong quá trình phát triển của

nhận thấy có sự thay đổi thành phần apoprotein. Tình trạng tăng lipid máu,
chủ yếu là tăng triglyceride và thường gặp type IV có kèm tăng VLDL và
IDL, có thể kèm theo giảm HDL-C. Cho dù suy thận mạn do nguyên nhân
nào thì thành phần ApoAI, ApoAII cũng giảm còn ApoB tăng nhẹ hoặc không
tăng. Đặc biệt ApoCIII tăng rõ rệt, tăng cholesterol thường hiếm gặp [5].
- Các biến chứng khác:
+ Thiếu máu: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận nhất là suy
thận mạn giai đoạn cuối. Nguyên nhân thận tổn thương dẫn tới giảm các tế
bào mô kẽ thận giảm sản xuất erythropoietin, ngoài ra khi suy thận sẽ ảnh
hưởng đến đời sống các hồng cầu và ức chế sự sinh hồng cầu [2].
Astor BC, Muntner P, Levin A. và cộng sự [31] đã sử dụng dữ liệu
NHANES III dự đoán tỉ lệ thiếu máu (hemoglobin < 12 g / dL đối với nam và
< 11 g / dL đối với phụ nữ) tăng từ 1% ở người không suy thận, 9% ở người
suy thận mạn giai đoạn 3 và 33% ở nam giới suy thận mạn giai đoạn 4 - 67%
ở nữ giai đoạn 4.
11
+ Sa sút trí tuệ: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn,
một số nghiên cứu gần đây chỉ ra sa sút trí tuệ xuất hiện giai đoạn sớm của
suy thận mạn, mặc dù không phải tất cả nhưng nguy cơ sa sút trí tuệ theo độ
nặng của suy thận mạn [75].
1.2. CHUYỂN HÓA HOMOCYSTEIN TRONG CƠ THỂ
1.2.1. Các dạng homocystein trong cơ thể
Homocystein là một acid amin nội sinh được tạo từ quá trình chuyển
hóa methionin (một acid amin thiết yếu của cơ thể có nguồn gốc từ thức
ăn). Trong huyết tương có 3 dạng chính, 70 - 80% homocystein gắn với
protein mà chủ yếu là albumin qua cầu nối disulfide thành homocystein -
thiolacton, dạng thứ 2 là 2 phân tử homocystein nối với nhau qua cầu
disulfid thành ra homocystin, phần còn lại là dạng tư do lưu hành trong
máu chiếm khoảng 1 - 2% [90].
1.2.2. Chu trình chuyển hóa Methionin


13
5,10-MeTHF: 5,10-methylenetetrahydrofolate DMG: Dimethylglycine
5-MTHF: 5-methyltetrahydrofolate RM: Remethylation
AdoMet: S-adenosylmethionine TM: Transmethylation
AdoHcy: S-adenosylhomocysteine THF: Tetrahydrofolate
CBS: Cystathionine β-synthase TS: Transsulfuration
Hình 1.1. Sơ đồ tổng quát chuyển hóa Methionin - Homocystein
[59], [91], [103]
1.2.4. Thận và chuyển hóa homocystein
Cũng như acid amin khác, homocystein được lọc và chuyên chở ở thận.
Trọng lượng phân tử của homocystein là 135 Dalton nằm trong phạm vi lọc
của vi cầu thận. Homocystein chuyển hóa theo 2 con đường: tái methyl hóa và
chuyển sulfur nhưng qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chuyển hóa
homocystein chủ yếu vẫn theo con đường chuyển gốc sulfur. Ngoài ra thực ăn
đưa vào cơ thể cũng ảnh hưởng đến protein gắn homocystein do đó ảnh
hưởng đến mức lọc homocystein. Một nghiên cứu trên người khỏe mạnh được
cho ăn thực phẩm giàu chất đạm, kết quả cho thấy có sự gia tăng nồng độ
homocystein huyết tương ngay sau ăn và đạt đến đỉnh sau 8 giờ. Một điểm
quan trọng là homocystein tự do tăng nhanh chóng và phổ biến hơn là
homocystein gắn protein đạt đỉnh sau 2 - 4 giờ sau ăn. Tỉ lệ homocystein tự
do / homocystein gắn protein cũng tăng [52].
1.2.5. Nguyên nhân gây tăng homocystein huyết tƣơng
- Khiếm khuyết gen trong chuyển hóa homocystein như thiếu hụt enzyme
Methion synthase, thiếu hụt men Cystathionin β synthase, tình trạng rối
loạn N
5
,N
10
methylenetetrahydrofolat reducetase: thiếu hụt men N

tổn thương các men trong chu trình chuyển sulfur gây tăng homocystein huyết
tương [91], [117].
+ Thiếu máu ác tính: ở bệnh nhân thiếu máu ác tính cũng có nồng độ
homocystein huyết tương tăng và đánh giá homocystein huyết tương cũng
giúp ích cho chẩn đoán rối loạn này [117].
+ Bệnh lý ác tính: homocystein huyết tương cũng tăng trong một số bệnh lý
ác tính khác như ung thư vú, ung thư buồng trứng và ung thư tuyến tụy [117].
- Các loại thuốc và hóa chất sử dụng cũng làm tăng homocystein như
Methotrexate, Phenotoin, Carbamazepine, Theophilline, Niacin, thuốc ngừa thai
uống chứa estrogen, Cholestyramin, Merformin, Cyclosporin A [52], [117].
- Một số nguyên nhân khác cũng gây tăng homocystein như thuốc lá,
nhiễm độc rượu năng, theo tuổi như khi tuổi càng lớn thì nồng độ
homocystein huyết tương cao dần, giới nam có nồng độ homocystein cao hơn
nữ khoảng 10%, phụ nữ mạn kinh [49], [52], [117].
1.2.6. Ảnh hƣởng của tăng homocystein huyết tƣơng
15
Năm 1964 trường hợp tiểu homocystein được phát hiện do thiếu hụt bẩm
sinh Cystatheonin β synthase có liên quan đến bệnh thuyên tắc huyết khối và
bệnh mạch máu. Năm 1969, McCully đã mô tả một trường hợp thiếu men
Methyonin synthetase liên quan đến xơ vữa động mạch, tác giả cho rằng nồng
độ homocystein tăng là nguyên nhân gây xơ vữa động mạch. Nhiều nghiên
cứu lâm sàng và dịch tể học đã chứng minh tăng homocystein huyết tương là
yếu tố nguy độc lập của xơ vữa động mạch bao gồm động mạch vành, động
mạch cảnh và động mạch ngoại biên trong quần thể chung [84].
Theo Wald David S và Law N, nồng độ homocystein toàn phần liên quan
đến tỉ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ (OR = 1,32; 1,19 - 1,45); thuyên tắc mạch
có hay không nhồi máu phổi (OR = 1,60; 1,15 - 2,22) và đột quị (OR = 1,59;
1,29 - 1,96). Giảm nồng độ homocystein toàn phần 3 µmol/L so với mức hiện
tại sẽ giảm nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ 16% (11% - 20%), huyết khối
tĩnh mạch sâu 25% (8% - 38%) và đột quị 24% (15% - 33%) [115].

homocystein trong suy thận. Hệ số thanh thải homocystein được xác định bởi
phản ứng chuyển sulfur và phản ứng tái methyl hóa thường giảm ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối do giảm phản ứng tái methyl hóa và giảm nhẹ
phản ứng chuyển sulfur [117].
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nồng độ homocystein gia tăng là
do chu trình tái methyl hóa cũng như một phần chu trình chuyển sulfur bị rối
loạn trong môi trường urê cao và tình trạng giảm số lượng đơn vị thận hoạt
động đã ảnh hưởng nhiều đến sự đào thải homocystein [57], [108].
1.3.2. Nồng độ homocystein toàn phần ở bệnh nhân suy thận mạn
Widiana IG. và Suwitra K. nhận thấy có sự tương quan giữa nồng độ
homocystein toàn phần mới hệ số thanh thải Creatinine, tuổi bệnh nhân suy
17
thận mạn chưa lọc máu bằng thận nhân tạo và đưa ra công thức dự đoán nồng
độ homocystein toàn phần [117]:
Homocystein (µmol/L) = - 0,2 HSTTcr (ml/phút) + 0,21 x tuổi (năm) + 12,8
HSTTcr được tính theo công thức Cockcroft - Gault
Nồng độ homocystein tương quan nghịch chặt chẽ với độ lọc cầu thận và
nồng độ trung bình ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu
kỳ từ 25 -30 µmol/L và mỗi lần lọc máu bằng thận nhân tạo nồng độ
homocystein toàn phần có thể giảm xuống gần bình thường nhưng sau đó lại
gia tăng như cũ ở lần chạy kế tiếp và không thay đổi theo thời gian [88].
1.3.3. Cơ chế gây tổn thƣơng mạch máu của homocystein
Rokistansky và Virchow, từ thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm đầu tiên về
nguồn gốc xơ vữa động mạch, đó là sự thuyên tắc ở thành mạch, phá hủy lớp áo
giữa động mạch do hiện tượng viêm, do gia tăng tính thấm thành mạch, thoái
hóa nhầy thành mạch sau, lắng đọng mỡ, sợi hóa và calci hóa các mảng xơ vữa.
Qua thực nghiệm của Inagtowsky (1908) nhiều ý kiến cho rằng xơ vữa
động mạch do chế độ dinh dưỡng ở thỏ là do nhiễm độc protein và theo
Anitschkow (1913) là do chế độ ăn giàu cholesterol. Newburgh (1915 - 1925)
đã củng cố giả thuyết protein, nhưng thất bại trong việc xác nhận acid amin

thành mạch giúp cân bằng giữa đông máu và tiêu sợi huyết, tác động cấu
thành cơ chất lớp dưới nội mạc, liên quan đến sự kết dính và xuyên mạch
bạch cầu và hoạt động viêm của thành mạch. Tăng homocystein gây tăng
tổng hợp và phóng thích các gối oxy tư do và tăng thoái hóa nitric oxit. Sự
mất cân bằng nội mô giữa nitric oxit và các gốc tự do đưa đến rối loạn chức
năng nội mạc [95].
19
Chết tế bào chương trình: thực nghiệm nuôi cấy nội mạc mạch máu nhỏ
của tim chuột trong môi trường có nồng độ homocystein khác nhau và thời
gian khác nhau cho thấy: tăng homocystein qua trung gian các oxy phản ứng
làm mất khả năng xuyên màng của ty thể và giải phóng cytochrome-C và hoạt
hóa caspase - 9 và caspase - 3 gây chia cắt protein nhân Poly ADP - Ribose
Polymerase (PARP) và phá vở ADN trong nhiễm sắc thể nhân tế bào dẫn tới
chết tế bào chương trình [59].
Stress oxy hóa:
Tyagi N, Sedoris KC đã thực hiện nghiên cứu nuôi cấy tế bào nội mạc vi
mạch máu tim trong môi trường homocystein và định lượng những thụ thể
hoạt hóa protease (protease-actived receptors PARs), thioredoxin, men tổng
hợp NO nội mạc, NADPH oxidase, dimethylarginine- dimethylaminohydrolase
(DDAH), men sinh tổng hợp NO, men tổng hợp NO tại nơ ron và các chất oxy
phản ứng, kết quả cho thấy có sự tăng các chất oxy phản ứng và giảm hoạt tính
sinh học của nitric oxid. Thực nghiệm cho thấy homocystein tăng cao bất
thường cùng với stress oxy hóa và rối loạn chức năng nội mạc, suy giảm chức
năng nitric oxit, phì đại thành mạch và xơ vữa thành mạch [70], [114].
Như thế homocystein hoạt động như một nguyên nhân gây xơ vữa động
mạch thông qua cơ chế rối loạn chức năng nội mạc do giảm hoạt tính sinh học
của nitric oxit, gia tăng stress oxy hóa và peroxit lipid cũng như sự chết tế bào
chương trình của tế bào nội mạc.
1.3.3.2. Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu
Tăng homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn có thể thúc đẩy stress oxy

Sự tích lũy nhanh chóng homocystein liên quan đến sự hình thành huyết
khối theo nhiều cơ chế như sự gia tăng yếu tố nội mô, giảm quá trình chống
21
đông máu, tăng hoạt tính tiểu cầu, tăng tạo thrombin, thúc đẩy yếu tố V hoạt
hóa, phá hủy chức năng ly giải fibrin và gây tổn thương mạch máu bao gồm
cả rối loạn chức năng nội mạc [56].
Ảnh hưởng bất lợi của tăng homocystein bao gồm sự oxit hóa làm tổn
thương tế bào nội mạc và gia tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu sau phản
ứng oxit hóa homocystein thành homocystin và homcystin thiolactone.
Phản ứng oxit hóa LDL-C thúc đẩy hình thành tế bào bọt dẫn đến giải
phóng các loại oxy phản ứng, có tác dụng peroxit hóa lipid dẫn tới gây
thuyên tắc mạch.
22
Cơ chế gây huyết khối xơ vữa của homocystein theo sơ đồ:

Hình 1.2. Cơ chế gây huyết khối xơ vữa của homocystein [60]
1.3.4. Ảnh hƣởng của tăng homocystein máu ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối
Bệnh lý tim mạch và tử vong là vấn đề lớn ở bệnh suy thận mạn giai
đoạn cuối và cả bệnh nhân ở giai đoạn nhẹ và vừa. Wilcken DE. và cộng sự là
những người đã sớm thấy có sự gia tăng homocystein và phức hợp cystein-
homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn so với người bình thường và sự tích
lũy các chất này sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch máu ở nhóm bệnh nhân
này [118].
23
1.3.4.1. Xơ vữa động mạch
Sự gia tăng nồng độ homocystein máu được nhận biết là yếu tố nguy cơ
độ lập với bệnh xơ vữa động mạch (bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch
máu não, hay bệnh mạch máu ngoại biên) trên bệnh có chức năng thận bình
thường. Tăng homocystein máu đã phổ biến ở bệnh nhân suy thận mạn [83].

yếu tố nguy cơ của bệnh lý động mạch ngoại biên chiếm 25% bệnh nhân suy
thận mạn lọc máu thận nhân tạo [63].
1.3.4.3. Homocystein và tử vong tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn
Phì đại thất trái là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quị, tử vong tim mạch
và là nguyên nhân chết của khoảng 45% bệnh nhân lọc máu. Phì đại thất trái
tương quan nghịch với độ lọc cầu thận, tương quan thuận với tuổi và huyết áp
tâm thu [77], [110].
Ngoài ra ở những bệnh nhân lọc máu có biến chứng tim mạch xảy ra, tỉ lệ
phì đại thất trái cao hơn có ý nghĩa và tình trạng tăng chỉ khối cơ thất trái làm
gia tăng 62% nguy cơ xảy ra biến chứng tim mạch có hay không tử vong [65].
Có sự tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ homocystein toàn phần và phì
đại thất trái, độc lập với yếu tố cơ học ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân
tạo chu kỳ [34].
Nồng độ homocystein toàn phần cũng tương quan thuận chặt chẽ với dự
báo tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch với 3% tăng tỉ lệ tử vong ứng với 1
µmol/L nồng độ homocystein toàn phần ở những bệnh nhân lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ [39].
1.4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HOMOCYSTEIN MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Sự gia tăng homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn đã trở thành yếu tố
nguy cơ gây tử vong và cần thiết phải điều trị với mục tiêu làm giảm nồng độ
25
homocystein toàn phần. Sự gia tăng homocystein có liên quan đến các yếu tố
như tình trạng xơ vữa mạch máu, bệnh lý tim mạch … làm tăng nguy cơ tử
vong bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn nhất là bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối.
1.4.1. Chế độ dinh dƣỡng
Homocystein là một acid amin nội sinh trung gian trong chuyển hóa
methionin, một acid amin thiết yếu của cơ thể có nguồn gốc từ thức ăn. Qua
các thực nghiệm cho thấy có sự gia tăng nồng độ homocystein toàn phần ngay