1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU
CÁC TÌNH TRẠNG ĐAU NGỰC
NGUY HIỂM (NGOÀI HỘI CHỨNG
VÀNH CẤP)
Biên soạn: TS.BS.Hoàng Bùi Hải
(Bộ Môn: Hồi sức cấp cứu, Trường ĐH Y Hà Nội)

2

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Chẩn đoán và xử trí cấp cứu các tình
trạng đau ngực nguy hiểm (ngoài hội chứng vành cấp)”, người học nắm
được những kiến thức có liên quan như: Nguyên nhân, Chẩn đoán bệnh
đau ngực, Xử trí, Tiên lượng, và Phòng bệnh đau ngực nguy hiểm (ngoài
hội chứng vành cấp).
2. Một số nguyên nhân khác, ít nguy hiểm hơn
- Do tim: bệnh van tim, bệnh nhiễm khuẩn, tràn dịch màng tim.
- Do phổi: viêm phổi, viêm phế quản, ung thư phổi.
- Do tiêu hoá: viêm dạ dày thực quản trào ngược, thoát vị hoành thể
trượt, viêm tuỵ cấp.
- Do cơ xương: gãy xương sườn, căng cơ, viêm khớp sụn sườn.
- Nguyên nhân tâm lý: ở cấp cứu chẩn đoán được thiết lập khi loại trừ
các nguyên nhân khác.

4
- Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: herpes, bệnh mạch collagen bao
gồm lupus, xơ cứng bì, bệnh Kawasaki, viêm động mạch, bệnh sarcoid
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Đặc điểm của đau ngực
- Đau đột ngột hay gặp trong bóc tách động mạch chủ, tràn khí màng
phổi dưới áp lực, tắc động mạch phổi.
- Tràn khí màng phổi có thể khởi phát sau gắng sức hoặc tự nhiên.
- Đau ngực do tắc động mạch phổi kiểu tức nặng sau xương ức nếu tắc
nhánh lớn, hay kèm theo rối loạn huyết động, đau ngực kiểu màng phổi khi
hít vào thường kèm theo ho ra dây máu đen gặp trong tắc động mạch phổi
ngoại vi, nhánh xa.
- Đau do bóc tách động mạch chủ thường lan ra sau lưng, đau do tràn
khí màng phổi thường đau bên tràn khí
1.2. Tiền sử
- Bệnh lý mạch vành.
- Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, bệnh động mạch ngoại
vi, ung thư.
- Chấn thương, mới phẫu thuật khung chậu, thay khớp gối, cắt u xơ tử
cung, cắt túi mật, mổ ung thư đại tràng, bất động lâu, đi máy bay đường dài,

hiện shunt trong đó có tăng pH máu, giảm PaO
2
, giảm PaCO
2
.
- X.quang ngực: phát hiện tràn khí màng phổi; bóng tim to trong ép tim.
6
- CLVT động mạch phổi có cản quang thì sớm tìm huyết khối trong
động mạch phổi nếu nghi ngờ tắc động mạch phổi; CLVT động mạch chủ thì
muộn để tìm bóc tách động mạch chủ; CLVT ngực có thể thấy dịch quanh
thực quản trong thủng thực quản gây viêm trung thất.
3. Chẩn đoán xác định
3.1. Bóc tách động mạch chủ
- Đột ngột đau ngực, đau bụng, đau như xé, như đâm, lan sau lưng.
- Mất mạch ngoại vi, mạch cảnh 1 bên và chênh lệch huyết áp 2 tay
(khác biệt > 20mmHg so sánh huyết áp 2 cánh tay).
- X.quang phổi: Trung thất rộng, quai động mạch chủ phồng.
- Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng: Có thể thấy phình và tách
động mạch chủ bụng.
- CLVT động mạch chủ có thuốc cản quang: Dấu hiệu bóc tách động
mạch chủ, phân loại Stanford A (nếu tổn thương có bao gồm động mạch chủ
lên), Stanford B (nếu tổn thương chỉ có ở đoạn động mạch chủ xuống).
3.2. Tắc động mạch phổi
- Chẩn đoán khó khăn, dễ bị sót.
- Cần phải nghĩ đến tắc động mạch phổi trước tất cả các trường hợp đau
ngực có thể kèm thêm các dấu hiệu suy tim phải cấp mà không rõ chẩn đoán.
- Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: sau mổ thay khớp
gối, khớp háng, cắt u xơ tử cung, cắt túi mật nội soi, cắt u đại tràng, đi máy
bay đường dài, dùng thuốc tránh thai đường uống kéo dài.
- Chiến lược chẩn đoán: thang điểm lâm sàng (Wells, Geneva cải tiến),

8
Hầu hết các bệnh nhân đau ngực nguy hiểm có xu hướng lo lắng, vã mồ hôi,
khó thở.
- Phổi có ran, tim có thể có tiếng ngựa phi dấu hiệu suy tim trái cấp liên
quan đến rối loạn chức năng thất trái cấp, tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện.
- Điện tim có thể thay đổi: ST chênh, sóng Q, bloc nhánh trái mới xuất
hiện.
- Men tim tăng: Troponin, CK/CK-MB.
- Siêu âm tim: giảm vận động vùng.
III. XỬ TRÍ
1. Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều trị
- Giảm đau cho bệnh nhân.
- Nhanh chóng xử trí các dấu hiệu đe doạ tính mạng: rối loạn huyết
động, hô hấp. Cần phải xử trí ngay mà không cần chờ đợi xét nghiệm. Tất cả
các bệnh nhân đau ngực nguy hiểm đe doạ tính mạng cần phải theo dõi sát,
liên tục các thông số sinh tồn, đặt đường truyền, làm xét nghiệm, làm điện tim
và chụp x.quang tim phổi tại giường.
- Xử trí theo nguyên nhân đau ngực.
2. Xử trí cụ thể
2.1. Bóc tách động mạch chủ
- Kiểm soát huyết áp và nhịp tim để làm giảm sự lan rộng của diện bóc
tách.
- Thuốc lựa chọn là kết hợp chẹn bêta (vd. esmolon) và natri
nitroprusside hoặc nitroglycerin. Labetalon là thuốc chẹn alpha và bêta là
thuốc được khuyến cáo dùng hạ huyết áp trong bóc tách động mạch chủ.
- Tránh thuốc chống đông.
- Chụp CLVT động mạch chủ có thuốc cản quang.
9
- Nhập viện khoa tim mạch điều trị nội khoa nếu lóc tách động mạch
chủ Stanford B.

- Dẫn lưu dịch màng ngoài tim cấp cứu.
2.5. Viêm trung thất do thủng thực quản
- Dùng kháng sinh phổ rộng.
- Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực.
IV. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân đau ngực và tình trạng
rối loạn huyết động, hô hấp của bệnh nhân. Nếu xử trí càng sớm, phù hợp thì
tiên lượng tốt hơn.
V. PHÒNG BỆNH
- Với bóc tách động mạch chủ: Điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ
như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái thào đường, bỏ thuốc lá, giảm béo.
- Với tắc động mạch phổi: tránh tĩnh tại, dùng các biện pháp dự phòng
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cơ học và thuốc chống đông dự phòng cho
các bệnh nhân sau mổ có nguy cơ.
- Điều trị bệnh lý dạ dày thực quản.
- Tuân thủ dùng thuốc tránh gây loét dạ dày thực quản.

11
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2012), Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà Xuất
Bản Y học.
2. Marin H. Kollef, Warren Isakow (2012), Hồi sức cấp cứu tiếp cận
theo phác đồ, Bản dịch Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn. NXB khoa học