Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 1 - 5.2007

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA
KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG
BỘ MÔN VẬT LÝ KỸ THUẬT Y SINH BÁO CÁO KHOA HỌC: Ứ
Ứ
N
N
G
GS
S
U
U
Ấ
Ấ
T
TC
C
A
A
O
OT
T
R
R
O
O
N
N
G
G

T
T
H
H
O
O
Á
Á
T
TV
V
Ị
ỊĐ
Đ
Ĩ
Ĩ
A
AĐ
Đ
Ệ
Ệ

MỤC LỤC
I. MỞ ĐẦU: 3
II. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA CỘT SỐNG 3
III. GIẢI PHẪU BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 4
A. MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM: 4
B. CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH: 5
C. CÁC DẠNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM: 6
IV. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 7
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA…. 7
B. PHƢƠNG PHÁP ĂN MÒN BẰNG MEN. 8
C. PHƢƠNG PHÁP MỔ NỘI SOI 8
D. KỸ THUẬT GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM QUA DA (PLDD) 9
E. PHƢƠNG PHÁP MỔ HỞ (PHẪU THUẬT) 9
V. KỸ THUẬT GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM BẰNG LASER QUA DA (PLDD) 10
A. LASER ND: YAG 10
B. KỸ THUẬT GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM BẰNG LASER QUA DA (PLDD) 11
VI. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH PHƢƠNG PHÁP PLDD 13
VII. ƢU ĐIỂM VÀ NHƢỢC ĐIỂM CỦA PHƢƠNG PHÁP PLDD 23
VIII. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 25
IX. KẾT LUẬN 26
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM

sợi thần kinh kết nối tất cả các bộ phận của cơ thể với
não bộ. Từ cột sống, phát xuất 32 đôi dây thần kinh tuỷ
sống. Cột sống không thẳng mà hơi cong để chịu sức
nặng của cơ thể hữu hiệu hơn đối với các tƣ thế đứng
khác nhau. Các đốt sống đƣợc dây chằng và hơn 400 cơ
bắp nhỏ neo giằng hỗ trợ.
Hình 1. Hình dạng cột sống.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 4 - 5.2007

Nằm giữa hai đốt xƣơng sống là các đĩa dẹp, gọi là đĩa đệm, tƣơng đối đàn
hồi, có tác dụng giảm chấn và giúp cho hai đốt sống kề nhau có thể chuyển động
tƣơng đối với nhau.

Hình 2: Ảnh giải phẫu đĩa đệm thắt lƣng – xƣơng cùn.

Đồng thời, đĩa đệm còn là vật hộ thân giúp cột sống phân tán trọng lực và
lực đè ép từ bên trên do khiêng vác vật nặng và chống rung lắc cho cơ thể. Đĩa
đệm hơi phồng lên ở trên và dƣới, khớp với mặt lõm của đốt xƣơng sống. Đĩa đệm
gồm hai phần: phần bao sơ (fibrosus annulus) ở ngoài và phần nhân nhầy (nucleus
pulposus) ở bên trong. Phần bao sơ cấu tạo từ các vòng sơ, cấu trúc chủ yếu là
collagen tƣơng đối cứng và dai. Phần nhân nhầy là một chất lỏng có độ nhớt cao
có thành phần chính là các loại protein háo nƣớc và các polysaccharide. Nhờ thế,
đĩa đệm có tính đàn hồi và có tác dụng nhƣ một vật chêm giúp giảm xóc khi có lực
dồn ép đè lên cột sống. Ngoài ra, đĩa đệm còn có thể di chuyển ra bốn phía, nhờ đó
mà cột sống có thể cong, ƣỡn và nghiêng qua lại.
III. GIẢI PHẪU BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
A. Một số triệu chứng điển hình của bệnh thoát vị đĩa đệm:

- 6 - 5.2007
Hình 4: Bệnh lý của thoát vị đĩa đệm
Ngoài ra, thoát vị đĩa đệm còn có thể gặp ở những ngƣời ít vận động, cơ
bắp cùng cột sống trơ cứng, không mềm mại nên khi lao động với tƣ thế không
đúng dễ bị cụp xƣơng sống và gây chứng đau lƣng cấp tính, đau rất dữ dội.
Ngƣời bị chấn thƣơng cột sống cũng có thể bị thoát vị đĩa đệm. Ngƣời làm
việc trong tƣ thế cúi lâu liên tục trong nhiều giờ, nhiều ngày nhƣ lái xe, thợ may,
thƣ ký, thợ cấy tuy cột sống chỉ chịu một áp lực nhẹ nhƣng liên tục nên có thể
ảnh hƣởng đến đĩa đệm.
C. Có thể phân thoát vị đĩa đệm ra thành bốn dạng:
1) Đĩa đệm phồng lên nhƣng còn nguyên vẹn.
2) Phồng đĩa đệm kèm với tổn thƣơng một số sợi cơ vòng trong vỏ sụn.
3) Nhân nhầy thoát ra ngoài do một phần cơ vòng bị đứt.
4) Vỡ rời hay đứt đoạn một số miếng đĩa đệm.
Do tính cứng của vỏ sụn nên hệ số ứng suất khối (bulk modulus) của đĩa
đệm rất cao. Có thể coi đĩa đệm thoát vị nhƣng còn nguyên vẹn, tức là giữa phần
thoát vị và phần đĩa còn lại chƣa mất tính liên tục, nhƣ một không gian thuỷ lực
kín. Một sự thay đổi nhỏ về thể tích cũng đƣa đến một thay đổi rất lớn về áp suất.
Trên cơ sở đó, nếu ta làm giảm một lƣợng nhỏ nhân nhầy ở đĩa đệm thoát vị thì sẽ
làm giảm áp suất nội đĩa một cách rõ rệt, làm cho phần thoát vị có thể co lại, giải
phóng tuỷ sống khỏi sự chèn ép. Choi đã tính toán và đo đạc đƣợc rằng với một
đĩa có áp suất 1344 mmHg, khi làm giảm thể tích với nǎng lƣợng laser Nd: YAG
1000J thì áp suất sẽ giảm xuống còn 601mmHg.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 7 - 5.2007

vác nặng, tránh những cử động đột ngột hay những cuộc đi xe, ngồi tàu lâu ảnh
hƣởng đến cột sống Tuyệt đối tránh xoa bóp, kéo nắn trong thời gian điều trị vì
có thể làm đau thêm hoặc đau thần kinh toạ.
Ngoài ra, các thầy thuốc còn có thể dùng thêm các phƣơng pháp khác nhƣ
xông hơi thuốc, áp nhiệt, chiếu tia hồng ngoại, xung điện nhằm mục đích giãn
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 8 - 5.2007

cơ, giảm đau. Mọi chi tiết về chỉ định, kỹ thuật, thời gian kéo sẽ đƣợc áp dụng cụ
thể cho từng bệnh nhân. Những trƣờng hợp thoát vị bán cấp hay mạn tính thƣờng
là lựa chọn của biện pháp này.
B. Phương pháp ǎn mòn bằng men.
Phƣơng pháp này có tỷ lệ tai biến thấp nhƣng đã có thì thƣờng rất nặng nề.
Do thành tố chính của nhân nhầy là một loại protein, nhiều chất tiêu đạm đƣợc
mang ra dùng nhƣ chymopain (trích xuất từ một giống đu đủ), collagenase (men
tiêu collagen) Ngƣời ta tiêm chúng vào đĩa đệm làm tiêu nhỏ chân nhầy, để
giảm áp lực căng phồng, giải phóng sự chèn ép của nó vào thần kinh. Nguy hiểm
lớn nhất là gặp phản ứng quá mẫn (sốc do phản ứng quá mạnh của cơ thể) gây chết
ngƣời nhƣ trƣờng hợp tiêm pénicilline. Gần đây, ngƣời ta đã tính đến việc tiêm
máu tự thân của chính bệnh nhân vào đĩa đệm với cùng mục đích trên, đồng thời
có thể tránh đƣợc hiện tƣợng phản vệ.
C. Phương pháp mổ nội soi:
Phƣơng pháp mổ nội soi là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị các bất
thƣờng về cấu trúc đốt sống nói chung và
thoát vị đĩa đệm nói riêng. Theo tiến sĩ Võ
Văn Thành, Trƣởng khoa Cột sống A, Trung
tâm Chấn thƣơng chỉnh hình TP HCM, kỹ
thuật mới này có thể đƣợc áp dụng cho

3
).
E. Phương pháp mổ hở (phẫu thuật)
Phẫu thuật đƣợc chỉ định khi: điều trị nội khoa không đỡ sau 6 tháng hoặc
có biến chứng liệt, teo cơ, rối loạn cơ tròn. Bệnh nhân đau dữ dội, đau tái phát
nhiều lần, ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và lao động. Mục đích phẫu
thuật là lấy đi khối thoát vị để không gây chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh. Mổ
hở đƣợc xem là phƣơng pháp cuối cùng và là phƣơng pháp triệt để trong điều trị
thoát vị đĩa đệm. Phƣơng pháp mổ hở là một can thiệp ngoại khoa khá nặng nề,
phải phá huỷ một phần đốt sống mà kết quả mang lại rất hạn chế.
Thời gian mổ cho một đĩa đệm thoát vị có thể kéo dài từ 30 phút đến 3-4
giờ đối với vùng thắt lƣng và 45 phút đến 4-5 giờ đối với vùng cổ. Ca mổ nhanh
hay chậm còn tùy vào khả năng từng bác sĩ, trang thiết bị của phòng mổ và mức
độ khó khăn của từng ca. Thời gian mổ lâu hay mau không quan trọng bằng kết
quả sau mổ. Tuy nhiên, nếu mổ lâu quá thì lƣợng thuốc mê bệnh nhân hít vào sẽ
nhiều hơn và khả năng xảy ra biến chứng, đặc biệt là khả năng nhiễm trùng cũng
cao hơn.
Một số biến chứng có thể gặp nhƣ: Liệt sau mổ, dò dịch não tủy, xơ hóa
màng cứng, dính rễ dây thần kinh, mất cấu trúc ổn định của cột sống, sẹo sâu bên
trong gây ra đau khi vận động. Ngoài ra vẫn có thể gặp những biến chứng trong
can thiệp ngoại khoa nhƣ: Chảy máu thứ phát, nhiễm trùng và phẫu thuật lại phải
tiến hành dƣới gây mê và bệnh nhân phải chịu đựng đau sau mổ.
Tuy vậy phẫu thuật hở vẫn rất cần thiết khi mà các phƣơng pháp can thiệp
tối thiểu không mang lại kết quả. Xu hƣớng hiện nay là phải giúp bệnh nhân vận
động sớm sau mổ nhằm tăng cƣờng sự lƣu thông máu, vết mổ mau lành hơn và
ngƣời bệnh có thể tập phục hồi chức năng sớm. Vận động sớm cũng giúp tránh
đƣợc việc các rễ thần kinh bị dính. Đây là một trong những biến chứng đáng sợ
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM
O
12
(YAG) đƣợc hoà trộn thêm ion Nd
3+
dƣới dạng Nd
2
O
3
(khoảng 0,5% - 2%). Chế
độ làm việc của laser Nd:YAG là chế độ bốn mức năng lƣợng, có độ rộng phổ
khoảng Δν ≈ 6cm
-1
. Hệ số khếch đại ở laser Nd:YAG lớn hơn ở ruby 75 lần. Hiệu
suất của laser Nd:YAG là 5% ở chế độ liên tục. Công suất phát của laser Nd:YAG
lớn hơn laser ruby với cùng độ dài thanh hoạt chất.
Ví dụ: ở nhiệt độ phòng với chiều dài thanh 3cm laser Nd:YAG có thể có
công suất cỡ 360W nhƣng với ruby thì chỉ cỡ 200W.
Laser Nd:YAG đƣợc bơm quang học bằng cách dùng đèn flash hoặc laser
diode. Laser Nd:YAG có thể hoạt động ở chế độ xung (xung đơn và xung chuỗi)
và chế độ liên tục. Laser chỉ có thể phát liên tục ở trạng thái dừng và khi tốc độ
bơm không phụ thuộc vào thời gian (bơm dừng). Việc laser phát xung chủ yếu ở
trong trạng thái không dừng và tuỳ thuộc hàm bơm (bơm xung). Laser Nd:YAG
hoạt động ở chế độ xung ngắn Q-switching. Công suất phát từ 15-20W, với thời
gian phát xung 0.5-1s, và các khoảng thời gian 4-10s.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 11 - 5.2007
Trong giai đoạn này phần protein bị quang đông đƣợc quá trình thực bào mang đi
và thay vào đó là các sợi collagen. Hàm lƣợng nƣớc trong nhân nhầy giảm đi tạo
một sự giảm áp suất lâu dài.
Bức xạ laser Nd:YAG có bƣớc sóng 1064nm đƣợc protein hấp thụ mạnh.
Nǎng lƣợng bị hấp thụ làm tǎng nhiệt cục bộ của phần nhân nhầy tiếp xúc với đầu
dây quang dẫn. Nƣớc (chiếm 60-75% thể tích nhân nhầy) bay hơi mạnh khi nhiệt
độ đạt 100
o
C. Khi nhiệt độ lên đến 300
o
C, sự than hóa protein xảy ra, và ở nhiệt
độ trên 450
o
C thì quá trình hóa khí bắt đầu. Khí tạo thành chủ yếu là carbonic và
hơi nƣớc, thoát ra ngoài theo khe hở giữa lòng kim và dây quang dẫn. Bằng cách
cho laser phát theo chế độ xung, có thể khống chế sự lan toả nhiệt, hạn chế gây tổn
thƣơng cho mô lành xung quanh.
Kỹ thuật này có thể áp dụng đối với cả đốt sống cổ, ngực, và lƣng. Theo
thống kê của Marumo, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị đốt sống cổ chiếm 0,14%
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 13 - 5.2007

(4/2754), đốt sống ngực là 15% (415/2754), và đốt sống lƣng nhiều nhất, chiếm
85% (2355/2754).
Một số nghiên cứu đã đƣợc tiến hành với một số loại laser khác, ví dụ laser
Er: YAG (bƣớc sóng 2900nm), Ho:YAG (bƣớc sóng 2100nm), hay laser bán dẫn
hồng ngoại công suất cao (bƣớc sóng trong khoảng 800-1000nm).
VI. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH PHƢƠNG PHÁP PLDD

Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 15 - 5.2007

+ Các thông số kỹ thuật:

Loại Laser
Rắn Nd: YAG
Bƣớc sóng Laser
λ= 1064nm
Công suất phát
P = 0,1W÷60W
Điều chỉnh công suất, thời gian xung
Vô cấp
Chế độ phát Laser
Liên tục – xung đơn – xung
chuỗi
Thời gian phát xung Laser
t = 0,1 ÷ 2s
Thời gian nghỉ xung Laser
t = 0,5 ÷ 2s
Đƣờng kính tia Laser tại đầu cáp quang
D = 0,4 mm
Đầu nối cáp quang
SMA 905 Universal Connector
Tia dẫn đƣờng
Laser Diode λ= 635nm, mầu
đỏ
Hệ thống làm mát hệ thống quang học

Trọng lƣợng
78kg
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 16 - 5.2007 3. Sợi quang: Hình 10. Kiểm tra sợi quang Hình 11. Đặt sợi quang vào cơ cấu điều khiển.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 17 - 5.2007

Hình 12. Đặt sợi quang vào cơ cấu điều khiển (tt).

chặt chẽ. Lớp dƣới da, cơ thắt lƣng, u khớp đƣợc thâm nhập bằng cách gây mê cục
bộ với kim cỡ 22 dài 9cm. Vị trí của kim đƣợc kiểm tra bởi CT và X quang huỳnh
quang. (Các hình 17, 18). Hình 17. Gây mê cục bộ
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 20 - 5.2007 Hình 18. Điều khiển gây mê cục bộ bằng CT.

6. Chọc thủng đĩa: Thực hiện cắt đƣờng mỏng trên da. Đƣa kim cỡ 18 vào
dƣới sự điều khiển của máy X quang huỳnh quang. Đỉnh kim phải chạm phần sau
của chất nhân. Bệnh nhân phải đƣợc theo dõi đau trong suốt quá trình can thiệp và
kim phải đƣợc đặt lại nếu xảy ra đau. (Các hình 19, 20, 21, 22). Hình 19. Cắt lớp da
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 21 - 5.2007
Hình 20. Đặt kim dƣới sự hƣớng dẫn của X quang huỳnh quang.


Tỉ lệ đau chân sẽ giảm trong khoảng một tuần đến hai tháng. Hình 24. Tỉ lệ bệnh nhân hết đau chân sau khi điều trị.
VII. ƢU ĐIỂM VÀ NHƢỢC ĐIỂM CỦA PHƢƠNG PHÁP
PLDD
Nhiều công trình nghiên cứu của các bác sĩ nổi tiếng trên thế giới chứng
minh rằng PLDD là phƣơng pháp chữa bệnh rất tốt. Chữa bệnh thoát vị đĩa đệm
bằng PLDD đơn giản, ít đau đớn, chỉ cần gây mê cục bộ, ngƣời bệnh tiết kiệm
đƣợc rất nhiều thời gian, đặc biệt là không phải nằm viện. So với mổ hở, biến
chứng của PLDD ít gặp hơn rất nhiều và thƣờng cũng không nặng nề. Các biến
chứng chung cho tất cả các loại thủ thuật nhƣ phản ứng với thuốc tê, chảy máu
hoặc nhiễm trùng chỗ đâm kim rất hiếm gặp, tỷ lệ giống nhƣ ở các thủ thuật có
tiêm chích khác. Tai biến có thể gặp khi thực hiện kỹ thuật PLDD là: viêm đĩa vô
trùng hay hữu trùng, liệt dây thần kinh. Qua thực tế hàng ngàn ca phẫu thuật đã
đƣợc tiến hành tại nhiều trung tâm, tỷ lệ các tai biến này thƣờng ở dƣới mức 1%.
Đôi khi bệnh nhân đau tăng lên đột ngột trong lúc làm PLDD do khi đĩa đệm bị
đốt cháy, khói chƣa kịp thoát ra làm cho khối thoát vị to thêm gây chèn ép nhiều
hơn. Nhƣng nếu chọn lựa đúng bệnh nhân để làm PLDD và kỹ thuật thực hiện tốt
thì tỷ lệ này chỉ khoảng 1 trên 1.000 trƣờng hợp.
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 24 - 5.2007

Tỷ lệ kết quả xuất sắc (hết hoàn toàn các triệu chứng đau) và tốt (hầu nhƣ
hết triệu chứng đau) thƣờng đạt trên dƣới 80%. Choi thông báo tỷ lệ kết quả xuất
sắc và tốt đối với nhóm bệnh nhân có chít hẹp cột sống là 78%, Marumo và
Kanayama cho kết quả thành công 80%. Có thể lặp lại kỹ thuật đối với một số
bệnh nhân không khỏi. Tỷ lệ thành công đối với những bệnh nhân này thƣờng đạt

ngƣời bệnh chọn PLDD mặc dù biết rằng đối với loại thoát vị đĩa đệm mà họ có
thì khả năng chữa hết bệnh bằng PLDD rất thấp nhƣng họ vẫn hy vọng là nếu may
Báo cáo khoa học ĐH Bách Khoa Tp HCM - 25 - 5.2007

mắn họ sẽ không phải mổ hở. Hơn nữa thì sau khi làm PLDD, việc mổ hở (nếu
cần thiết) sẽ dễ dàng hơn và khả năng biến chứng sẽ ít hơn.
VIII. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân thích hợp để thực hiện kỹ thuật PLDD là bệnh đƣợc chụp CT có
bơm thuốc cản quang hay MRI chứng tỏ có đĩa đệm đốt sống bị thoát vị nhƣng
còn nguyên vẹn, với các triệu chứng đau tƣơng ứng. Họ phải có ít nhất ba tháng
điều trị bảo tồn không có hiệu quả. Phải nhấn mạnh điều này vì 80-90% số bệnh
nhân này hết triệu chứng sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn.
Các chống chỉ định tuyệt đối của kỹ thuật này là : Bệnh nhân có mảnh
đĩa đệm tự do hay sắp tách rời, xẹp đĩa đệm trên 50%, viêm xƣơng nặng, gai cột
sống lớn hơn độ một, chít hẹp cột sống xƣơng hóa, triệu chứng khớp, hiện tƣợng
lỗ hổng lớn hơn 10%, ung thƣ cột sống, lao xƣơng, vỡ xƣơng, tạng ƣa chảy máu,
gãy thân đốt sống, trƣợt thân đốt sống trên độ một, phụ nữ đang mang thai.
Bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật trƣớc đó bằng dao hay chymopapain không
phải là chống chỉ định tuyệt đối, nếu hình MRI chụp nhắc lại cho thấy sự tái thoát
vị và không có sự bao bọc thần kinh bởi mô sẹo.
Trƣờng hợp nhân nhầy lọt hẳn ra ngoài thì chỉ nên điều trị bằng phẫu thuật.
Nếu đốt bằng laser hoặc tiêm Chymopapain thì có thể nguy hiểm vì vành xơ
không còn nguyên, sức nóng hoặc thuốc có thể theo chỗ rách lan ra ngoài làm hại
mô thần kinh
Chống chỉ định tương đối là: Thoái hóa cột sống nặng; Phì đại dây
chằng vàng; Hẹp lỗ liên hợp do thoái hóa xƣơng; Đứt dây chằng dọc sau.
Chi phí điều trị bằng kỹ thuật PLDD tại Phân viện Vật lý y sinh học TP HCM