 MAI THANH MT S M DCH T, LÂM SÀNG,
CN LÂM SÀNG VÀ KT QU U TR VIÊM PHI
 TR EM CÓ NHIM CYTOMEGALOVIRUS
BNG THUC KHÁNG VI RÚT GANCICLOVIR
Chuyên ngành: Dch t hc
Mã s: 62.72.01.17

TÓM TT LUN ÁN TIN S Y HC



Lun án s c bo v ti Hng chm lun án cp Vin hp ti
Vin V sinh Dch t .
Vào hi: 5.
Có th tìm hiu lun án:
1. n Quc gia
2. Vin v sinh dch t T DANH MC CH VIT TT

ADN Axit Deoxyribo Nucleic
AIDS: Acquired immuno-deficiency syndrome
(Hi chng thiu ht min dch mc phi)
AoHV Aotine herpesvirus
BC: Bch cu
BCLP: Bch cu lympho
BCTT: Bch cu trung tính
CCMV n
CeHV Cercopithecine herpesvirus
CMV: Cytomegalovirus (Vi rút CMV)
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
(K thut hp ph min dch gn Enzym)
EBV: Epstein - Barr Virus (Vi rút EBV)

ng hp hoc mt lot ca bnh. Ti Vit Nam, các nghiên cu v CMV còn
rc bit là VP có nhim CMV  tr em. Do t nghiên cu chi
tit nào v VP có nhim CMV cho nên hin nay vn n chn
    u tr t  Vì vy, vic cung cp thêm nhng
hiu bit v m ca bc bim dch t
hc, lâm sàng, cn lâm sàng c u tr là ht sc
cn thin cho các bnh vin, các bác s lâm sàng trong vic
ng chu tr nh này. Vì vy chúng
tôi tin hành nghiên cMột số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng
vi rút Ganciclovir” nhm mc tiêu:
1. Mô t mt s m dch t và yu t n viêm phi  tr
em có nhim Cytomegalovirus u tr ti Bnh vi   
- 2012.
2. Mô t mt s m lâm sàng, cn lâm sàng viêm phi  tr em có
nhim Cytomegalovirus.
3. Mô t kt qu u tr viêm phi  tr em có nhim Cytomegalovirus
bng thuc kháng vi rút Ganciclovir.
2. NHNG I V MT KHOA HC
-   t trong nhng nghiên c u tiên nghiên cu mt cách toàn
din v chu tr bnh nhân VP có nhim Cytomegalovirus 
Vit Nam vi mt s i ln bc theo dõi.
-   dc k thut tin b ca sinh hc phân t:  
c tng vi rút trong máu. Giúp cho các bác s lâm sàng có th chn
u tr nhóm bnh nhân này.
- t trong nhng nghiên cu tiên  Vit Nam s dng Ganciclovir
 u tr bnh nhân VP có nhim CMV mang li kt qu kh quan.
3. GIÁ TR THC TIN C TÀI
- Kt qu nghiên cu v m dch t, lâm sàng và cn lâm sàng VP có nhim
CMV giúp cho các thy thuc thc tính ph bin ca nhim CMV. Các

kính 120-200nm. Nhân là ADN chui kép, mch thng vi khng phân t
1.5×10
8
dalton,  u và  gin lp li. ADN mã hóa cho ít
nht 30 protein cu loi polypeptit khác. Gi
virút herpes khác, capsit ca CMV có cn 20 mi xng.
Bao quanh capsit là lp v bnh hình hay còn gi là cht nn
(matrix). Bao quanh nucleocapsit và cht nn là v ngoài giàu phostpholipit.
ADN cc sao chép trong nhân t bào, vi rút có th gii phóng qua
bài tit ngoi bào, phá hy t bào, hoc cu liên bào. CMV có th gây ly gii
t bào, nhim dai dng hoc tim n.
CMV là mt vi rút không bn vng, d b bt hong ca mt s
tác nhân vt lý hóa h lý  56
0
C trong 30 phút, trong dung môi lipid, pH
thp < 5, hoc ánh sáng cc tím trong 5 phút. Tuy nhiên CMV có th sng sót
trong nhiu gi  ng bên ngoài. CMV có th gi  40
0
C trong nhiu ngày,
hoc gi  -70
0
C trong nhiu tháng mà vn có th gây bnh và  nhi -190
0
C
(nitrogen hóa lng) CMV có th gi c.
3

1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học
1.1.3.1. Nguồn bệnh
CMV phân b

thy khong 80-100% dân s châu Phi, 60-70% dân s M và Tây Âu;
90-100% tr  i lc có nn
kinh t thi huyt thanh ch
1.1.3.7 Tỷ lệ mắc bệnh/tử vong
CMV hin t l t vong trên các cá nhân có min
dch (< 1%). Nhi nhc hoc t
th gây ra t l mc bnh và t vong cao.
1.1.3.8. Yếu tố nguy cơ
Nhim CMV ch yu là nhii trên nhng bnh nhân suy
gim min dch. Yu t nguy có nhi  i theo t n
cui.
1.1.4. Sinh bệnh học
CMV là mt loi vi rút ly gii (lytic virus) có th gây nên các hiu ng
ng bnh lý t bào trên in vitro và in vivo.  bnh hc
nhim trùng CMV là t i các tiu th và k c vi rút.
4

1.1.5. Miễn dịch học
Nhim CMV bm sinh có th do m b nhim nguyên phát hoc tái phát.
Nhi nh khi nhim trùng trên mt cá
nh có huyt thanh chi CMV.
CYTOMEGALOVIRUS
CMV là mt trong nhng nguyên nhân gây VP kéo dài và t 
nng n  phc bit  nhng tr suy gim min dch.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triu chng gp: St (89-100%), ho (76-ng
ho khan, khó th (71-94%), khó th khi gng sc, thiu oxy do gim nng
 u hiu nng báo hiu bnh nhân nng có nguy
 vong. Các triu chng khác: Mt mu m 
mp. VP có nhing nhim nm.

nguyên CMV pp65 trong bch cu.
5

+ Nhim nh: 1-10/200.000 bch cu không có triu chng
+ Nhim va: 10-49/200.000 bch cu có triu chng
+ Nhim nng: > 50/200.000 bch cu
 nh ADN ca vi rút trong bnh phm bng phn ng khui
chui gen PCR.
Phn ng khui chui (PCR): PCR là mt k thut ph bin trong
sinh hc phân t nhm khui (to ra nhiu bn sao) mn ADN mà
không cn s dng các sinh vt sE.coli hay nm men. PCR CMV hin
 nht trong chm CMV.
 Th nghim trong v (Shell vial assay)
Th nghim trong v  c thc hin bng cách thêm các mu
bnh phm lâm sàng vào trong mt l nh cha các dòng t bào cho phép vi
CMV. Các l  tht vào trong t m. Sau 24
và 48 ging nuôi cy mô b loi khi và ly các t bào nhum s
dng cht.
 u hunh quang kháng th chng CMV
Các t bào này c thông qua kính hin vi hunh quang.  các
t bào nhum vi kháng th chng li mt loi Ig min dch
u hunh quang.
1.2.3.2 Chẩn đoán huyết thanh học
Nhiu k thut huyt thanh h nh kháng th kháng CMV
trong huyt thanh bnh nhân. Kháng th nh bng min dch
liên kt enzyme hoc min dch hunh quang; kháng th nh bng k
thut ELISA hoc th nghit hng cu th ng.
1.2.4. Chẩn đoán xác định
CMV c phát hin trên nuôi cy (nguyên bào si  i) bng k
thut phát hin kháng th, kháng nguyên, phát hin vt liu di truyn ca vi rút

- Viêm phi nng: ho, khó th kèm theo rút lõm lng ng
có du hiu nguy him toàn thân.
- Viêm phi rt nng: triu chng chính là ho hoc khó th, kèm theo ít
nht mt trong các du hiu sau:
+ Tím tái trung tâm hoc
+ Không uc hoc
+ Rút lõm lng ngc xut hing xuyên hoc
+ Tr co git hoc ng c hoc
+ Th rít khi nm yên hoc
+ Tr SDD nng
 m CMV
Bnh nhân viêm phnh ADN ca vi rút CMV trong bnh phm
máu bng phn ng khui chui gen PCR.
 ng nhim
ng mt bnh nhim trùng ch do mt mm bnh gây ra. Khi
ng thi cùng mt lúc có hai hay nhiu mm bnh cùng phi hng
gây bi là nhim trùng hn hng nhing
nhim có th là vi khun hay vi rút khác.
2.
- Tr i 1 tháng tui
- Bnh nhân HIV, sau ghép tng, sau ghép tu tr hóa cht.
- Nhng b   tiêu chun tham gia nghiên c
ng ý tham gia.
7

2.4. 
- Nghiên cc thc hin ti khoa Hô hp Bnh vin Nhi

- Nghiên cu cc thc hin ti khoa Sinh hóa, khoa Huyt
hc, khoa Vi sinh, phòng Sinh hc phân t, khoa Chnh - Bnh


n: C mu ti thiu cn thit
p: t l n th. Trong nghiên c
l mc CMV  nhóm bnh nhi có viêm phi d kin ca tác
gi Zampoli M 1%. p= 0,48
q = 1- p = 1- 0,48 = 0,52
c thng kê, ch
Z
1-
: H s tin cy, vng tin cy 95% hay h s 
1-
= 1,96
 i mong mun. Trong nghiên cu này chúng tôi
mong mun kt qu ca nghiên cu sai khác không quá 10%. Do vy chúng
tôi l
Thay s c, c mc là n = 417 bnh nhân.
Cách chn mu: Tr la tui t trên 1 tháng ti15 tui, vi ch
u tr ti Bnh vi c gii thích v
nghiên cng ý tham gia nghiên cu s c tin hành hi
tin sm Real time - nh ADN
ca vi rút trong bnh phm máu. Kt hp gia lâm sàng và cn lâm sàng các
ng hc chc ghi nh
ng nghiên cng nghiên cc theo
8

dõi dn khi ra vin hoc t vong v các ch s lâm sàng và cn lâm
sàng. Thc t  c cho 427 b   nh
c 246 ng hp VP có nhim CMV.
 C mu và cách chn mu cho mc tiêu 3:
Là 145 bc ch  427 bnh nhân sàng lc

n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Nam
114
62,9
170
69,1
N
67
37,0
76
30,9
Tng
181
42,4
246
57,6

2
; p-values
p=0,185 
2
=1,755
3.1.1.4 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo đặc điểm gia đình


Cán b công chc
78
31,71
Ngh nghip m T do
97
39,43
Nông nghip
83
33,74
Cán b công chc
66
26,83
T l bnh nhân VP có nhim CMV  khu vc nông thôn là cao nht vi
67,9%.  b và m ca tr  c ph thông vi
ngh nghing.
3.1.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi có nhiễm CMV
3.1.2.1 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP có nhiễm
CMV (phân tích đơn biến)


Tin s ng
Nhóm CMV(-)
Nhóm CMV(+)
UOR, 95%CI, p
S 
n=181
T l

OR, 95%CI, p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Tin s 
Có
48
26,5
158
64,2
4,9; (3,2-7,8);
0,000
aKhông
133
73.5
88
35.8
Thi gian b bnh

121
66,8
192


Lí do khám bnh
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
St
48
26,5
88
35,8
0,043
a

Khó th
51
28,2
45
18,3
0,016
a

a. Chi – Squared test b. Fisher test c. Mann-Whitney test

93,4
242
98,4
0,0072
a

Rút lõm lng ngc
172
95,0
244
99,2
0,007
a

Tím tái
106
58,6
192
78,0
0,000
a

Th rên
74
40,9
139
56,5
0,001
a


3.2.1.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ngoài phổi khi nhập viện

Triu chng
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Ban trên da
9
5,0
33
13,4
0,004
a

B bú
24
13,3
75
30,5
0,000
a


a

a. Chi Squared test b. Fisher test
Phân tích mt s triu chng ngoài phi nh yu t liên quan kt qu cho
thy các yu t  bú, quy khóc, gan to, lách to, da xanh là
nhng yu t có ng ti tình trng nhim CMV cng nghiên cu.
12

3.2.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nhóm có bệnh kết hợp

Bnh kt hp
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Có bnh kt hp
65
35,9
139
56,5
0,000
a


c hiu chnh cho tng yu t sau khi phân tích hi
n. Kt qu cho thy: ch c yu t h
trng quy khóc và da xanh là nhng yu t liên quan có giá tr trong chn
ng nhim CMV.
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1 Đặc điểm X-quang phổi

Hình nh XQ
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Ti k
81
44,8
194
78,9
0,000
a

c ph nang
145
80,1

Nhóm CMV (-)
(n=181)
Nhóm CMV (+)
(n=246)
p
Bch cu (nghìn/mm
3
)
12,2 ± 6,4
14,3 ± 7,1
0,0008
c

ng
37 (20,4%)
24 (9,8%)
0,002
a


132 (72,9%)
309 (84,9%)
0,002
a

BC LP (%)
46,6 ± 14,5
49,8 ± 16,7
0,024
c

0,067
a

Gim nng
14 (7,7%)
34 (13,8%)
0,049
a

a. Chi-squared test c. Mann-Whitney test
S ng Bch cu trung bình ca nhóm nhi, s ng
tiu cu và hemoglobin trung bình ca nhóm nhim CMV th so vi
nhóm không nhim CMV, p<0,05.
3.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa

Ch tiêu
Nhóm CMV (-)
(n=181)
Nhóm CMV (+)
(n=246)
p
X
± SD
X
± SD
ALT
70,2 ± 110,3
75,5 ± 70,0
0,007
c

18,3
Adenovirus
19
26,8
C.albican
8
11,3
CúmA
2
2,8
P.aeruginosa
8
11,3
Cúm B
5
7,0
S. pneumoniae
15
21,1
RSV
39
54,9
14


Tng vi rút trong máu
S bnh nhân
T l (%)
< 5000 bn sao/ml
22


   (10
3

sao/ml, 
130
217
125
125,5
(16-1.120)
(30,45-800)
(50-266)
(13,1-1000)
T  

má
3.2.2.6 Đặc điểm về yếu tố thời gian của đối tượng nghiên cứu

Ch tiêu
Nhóm CMV (-)
(n=181)
Nhóm CMV (+)
(n=246)
p
X
± SD
X
± SD
Thi gian nm vin
16,9 ± 13,4

có nhim CMV
Ch tiêu
Tng vi rút (bn sao/ml)

p
< 5000
(n=22)
5000 -<1000
(n=28)

(n=196)
Thi gian nm vin
19,05 ± 19,3
(4-78)
20,2 ± 10,9
(6-51)
24,02 ± 14,2
(4-83)
0,0075
a

Thi gian ht RLLN
10,8 ± 15,7
(2-76)
14,8 ± 8,9
(3-35)
15,9 ± 11,6
(2-64)
0,0018
a

3(0/3)

(10
3
, 
89(41,6-200)
60(30-173)
20,2
(12,5-58,48)
15,1
(5-133)
,

89(85-92)
90(86-93)
96(92-98)
91(90-93)

)
8(5,5-15)
10(5-17)
14,5(8-20)
5

 (IQR)
14(12-16)
14(10-17)
14(10,5-14)
21(7-21)


90,9
40
86,9
130
89,6
0,66

6
6,1
4
8,7
10
6,9
T vong
3
3,0
2
4,4
5
3,45
Tng
99
68,3
46
31,7
145
100
a. Fisher test
Phân tích kt qu u tr cho thy, t l kh là 96,5%. Không có
s khác bit có ý nng kê ging nhim vi c vi khun và

1 tun
2 tun
3 tun
Bch
cu
Không
16,1±6,9
12,0 ± 4,5
12,4± 10,8
12,7±2,9
ng nhim
13,8±6,6
12,5 ± 5,1
13,8±15,6
12,4±1,5
p-values
0,058
c

0,547
c

0,986
c

0,86
d

Tiu
cu

94,2±39,7
99,3±4,3
98,9±22,9
81,3±63,3
p-values
0,765
c

0,266
c

0,885
c

0,664
c

c. Mann-Whitney test d. T-student test
S ng Bch cu trung bình gi ng nhing
nhim  các thu tru tr 1 tun, 2 tun và 3 tun
là khác bing kê vng Bch cu là gi
theo thu tr.
S ng Tiu cu trung bình, hemoglonbin trung bình ging
nhing nhim  các thu tru tr 1
tun, 2 tun và 3 tun là khác bing kê vi p>0,05.


Ch tiêu nghiên cu
c
1 tun

47,2±32,5
42,8±34,9
ng nhim
54,1±61,3
48,9±42,6
83,6±159,9
86,7±70,2
p-values
0,559
c

0,931
c

0,444
c

0,141
d

c. Mann-Whitney test d. T-student test
N  men gan ALT, AST trung bình gi   ng nhim và
ng nhim  các thm theo u tru tr 1 tun, 2
tun và 3 tun là khác bing kê vi p>0,05.
3.3.5 Các biện pháp điều trị kết hợp
18



Liu pháp h tr

25
54,4
0,838
a

Truyn máu
16
16,2
10
21,7
0,42
a

Liu pháp oxy
69
69,7
34
73,9
0,6
a

Phi th máy
5
5,1
2
4,4
0,61
b
nghiên cu khác trên th gi và Kurath S.
4.1.2 Một số yếu liên quan đến VP có nhiễm CMV
4.1.2.1Mối liên quan tiền sử nuôi dưỡng với viêm phổi có nhiễm CMV
V tin s ng th hin  bng 3.5 thì hu ht các bu
c bú sa m. Riêng nhóm tr ng hn hp cho thy có t l
nhivà s khác bit ng kê p=0,u này có
th gii thích CMV có th lây qua sa m hoc cách cho tr t qu này
p vi nghiên cu ca tác gi Stader LP.
4.1.2.2 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng với viêm phổi có nhiễm CMV
Trong kt qu nghiên cu ca chúng tôi thy r bnh nhân có
ng khi sinh trên 2500 g và ma hai nhóm
bnh nhân có và không nhim CMV không có s khác bit ng
kê. Kt qu này phù hp vi Adewuyi OA. Tác gi thy rng tình trng dinh
n vic có hay không nhim CMV.
4.1.2.3 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh, thái độ xử trí với Viêm phổi có
nhiễm CMV
m tin s bnh
Thi gian b bnh trung bình 14,3 ± 10,3 ngày (1-15 ngày), kéo dài > 7
ngày, tin d chim t l cao  nhóm viêm phi có nhim CMV
và s khác bing kê vi p<0,05. Kt qu nghiên cu này ca chúng
p vi nghiên cu ca các tác gi c và trên th gii.
4.2.2.2. Triệu chứng cơ năng, thực thể của đường hô hấp
* Triu ch, thc th cng hô hp
Trong nghiên cu ca chúng tôi khi vào vin vì ho và khò khè là hai triu
chng gp nht. Triu chng này gp nhiu c  viêm phi có nhim
CMV và không nhim CMV và s khác bi     ng kê
p>0,05. Kt qu p vi tác gi các tác gi trên th gii.
Triu chng ch, rút lõm lng ngc, tím tái và th rên 
nhóm nhim CMV và s khác bit có ý
 ng kê vi p<0, u này chng t rng viêm phi do nhim

ti k hoc kính m ít g  y nhi 
nhóm bnh nhân nhim CMV s khác bing kê.
Kt qu nghiên cp vi tác gi Restrepo-Gualteros SM
 bnh nhân viêm phi do nhim CMV có bng trên phim X quang
phi, tp: Kính mc hay xp phi. Tràn dch màng
phi rt him gp.
4.2.2.2 Đặc điểm huyết học
- i bch cu:
Bch cc to ra trong tu  t phn trong các mô bch
huyt. Sau khi c tn kh
th c bi  chng li tác nhân nhim trùng.
Kt qu nghiên cu ca chúng tôi thy rng: S ng bch cu trung
bình ca nhóm nhim CMV là 14,3±7,1 nghìn/mm
3
   i nhóm
không nhim CMV và s khác bing kê vt
qu ng th ra rng bch c yu là bch cu Lympho.
Kt qu p vi mt s nghiên cu trên th gii.
-    : Trong nghiên cu ca chúng tôi thy rng
n hemoglobin trung bình ca nhóm bnh nhân nhim CMV là 93,6 ±
36,2 g/l thm là 100,8 ± 28,4 g/l và s bnh nhân không
thiu máu  nhóm có nhim CMV là 29,7% thm CMV là 38,1%
và thiu máu nng gp nhiu  nhóm có nhim CMV 13,8% gi nhóm
không nhim (7,7%) s khác bing kê (p<0,05). Kt qu 
21

phù hp vi các tác gi c và trên th gii.
-  i v tiu cu: S ng tiu cu trung bình ca nhóm VP có
nhim CMV 347,2±151,8 nghìn/mm
3

thn.
4.2.2.7 Phân tích yếu tố thời gian giữa viêm phổi có nhiễm và không
nhiễm CMV
Mc dù không có s khác bit v t l bnh nhi phi nm t hi
sc tích cc, phi th máy gia 2 nhóm có và không nhim CMV vi p>0,05.
 thi gian nm vin chúng tôi nhn thy thi gian nm
vi        n so vi nhóm không nhim
CMV, thi gian ht rút lõm lng ngc, thi gian ht khó th trung bình ca
nhóm nhim CMV là 15,i
nhóm không nhim CMV vu này chng t nhim CMV là mt
trong yu t ng nu tr  nhng bnh nhân
22

VP có nhim CMV. Kt lun này phù hp vi kt qu nghiên cu ca các tác
gi 
Yu t thi gian vi bnh nhân VP có nhim CMV t l thun vi mc
 nhim vi rút và không ph thuc vào nhóm tui. Kt qu p
vi các nghiên cc và trên th gii.
4.3 K
4.3.1. Một số đặc điểm chung
-Tng vi rút gim dn khi la tun. Tng vi rút cao phù
hp vi tình trng VP nng ca bnh nhân.
-Mc dù t ng vi rút gim dn theo tu    u tr
kháng vi rút và thi gian th oxy ln theo tui.
y nhim CMV càng la tui ln càng nu tr 
-Kt qu hp vi 1 s tác gi trên th gii.
4.3.2. Kết quả điều trị
Trong 145 bnh nhân viêm phi có nhiu tr kháng vi
rút thy rng hu hng hp din bin t u tr, s bnh
nhân khi hoc gt các triu chng chim t l là 96,55% và 93,84%