Bộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC THỂ
TỎNG QUAN HÓA SINH VÈ BỆNH
GOUT VÀ THUỐC ĐIÈU TRỊ
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ KHÓA 2005 - 2010)
Ngưòl hưóng dẫn: GVC. Nguyễn Duy Thiệp
Nơi thực hiện: Bộ môn Sinh hóa - Trưòng
Đại học Dược Hà Nội
Thòi gian: Tháng 1/2010 - Tháng 5/2010
HÀ NỘI, THẢNG 5 - 2010 í) ¿C'
LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xỉn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đã trực tiếp và
tận tĩnh hướng dẫn, giúp đô em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành
khóa luận tôt nghiệp: thầy giáo GVC. Nguyễn Duy Thiệp, giảng viên Bộ môn
Sinh hóa — Trường Đại học Dược Hà Nội.
Em xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Văn Rư, chủ nhiệm Bộ môn Sinh
hỏa - Trường Đại học Dược Hà Nội và các thầy cô giáo trong Bộ môn đã quan
tâm và giúp đờ em hoàn thành khỏa luận tốt nghiệp.
Cũng nhân dịp này, em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu
nhà trường cùng toàn thể thầy cô giáo Trường Đại học Dirợc Hà Nội đã dạy
dỗ và giúp đỡ em trong suốt 5 năm học qua.
Cuối cùng, em xin dành tình cảm trân trọng và biết ơn tới gia đĩnh, người
thân và bạn bè đã luôn là chỗ dựa vững chắc, động viên cổ vũ và giúp đõ' em
trong suốt quá trình học tập và phấn đẩu.
Hà Nội, ngày 17 thảng 5 năm 2010
Sinh viên
Nguyễn Đức Thế
MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề 1

2.1.1. Các thuốc chống viêm 30
2.1.1.1 Colchicin 30
2.1.1.2 Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs)

32
2.1.1.3 Thuốc chống viêm cấu trúc steroid (glucocorticoid)

37
2.1.2. Các thuốc hạ acid uric máu
40
2.1.2.1 Thuốc làm giảm tổng họp acid uric máu 41
2.1.2.2 Thuốc làm tăng thải acid uric máu 42
2.1.2.3 Thuốc làm tiêu acid uric máu và thuốc kiềm hóa nước tiểu 44
2.2. Đông dược điều trị Gout 44
2.2.1. Quan điểm Đông y về bệnh Gout 44
2.2.2. Vị thuốc điều trị Gout 47
2.2.3. Bài thuốc điều trị Gout 49
3. PHÒNG BỆNH VÀ CHẾ Độ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỊ BỆNH GOƯT
3.1. Phòng bệnh Gout 55
3.2. Chế độ dinh dưõng cho ngưòi bị bệnh Gout 56
4. BÀN LUẬN
4.1. Bệnh Gout 59
4.2. Thuốc điều trị 59
5. KÉT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT:
5.1. Kết luận 62
5.2. Đề xuất 63
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
DANH MỤC CHỮ VIÉT TẮT
ADN

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể )
cyclo - oxygenase
acid guanilic
hypoxanthin - guanin - phosphoribosyl - transferase
acid inosinic
lipo - oxygenase
thuốc giảm đau chống viêm không steroid
prostaglandin
phosphoribosylpyrophosphat
receptor
ribose -1 ~ phosphat
tumor necrosis factor
acid xanthinic
nucleotid
tổ chức Y tế thể giới
y học cổ truyền
mono sodium urat
thần kinh trung ương
thần kinh thực vật
ĐẬT VẤN ĐÈ
•
Gout là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa acid uric, dẫn đến tình ữạng tăng
AU máu và lắng đọng tinh thể urat ở phần sụn khófp, gân và các mô xung quanh. Bệnh
Gout đã được biết đến từ thời Hypocrat, năm 1683 Sydenham là thầy thuốc đầu tiên đã
mô tả đầy đủ các triệu chứng của cơn Gout cấp và đến cuối thế kỉ 18 Schelle, Bargman,
Wollaston đã tìm thấy vai frò của AU ữong nguyên nhân gây bệnh [74],
Theo các điều fra dịch tễ học, Gout là một trong những bệnh khóp do rối loạn
chuyển hóa thường gặp nhất, bệnh có liên quan đến mức sống và chế độ dinh dưỡng.
Trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước ũên thế giới cùng với sự
phát ưiển của xã hội thì bệnh Gout đang có xu hưófng gia tăng; tỉ lệ mắc bệnh ở các

- Tìm hiểu về bệnh Gout và các vấn đề hóa sinh liên quan. Đi sâu tim hiểu
về chuyển hóa AU liên quan đến bệnh Gout.
- Tìm hiểu các thuốc chính dùng điều trị bệnh Gout.
1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GOUT
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
1.1.1. Định nghĩa [2], [22], [32], [57], [75]
Bệnh Gout (thống phong) là bệnli rối loạn chuyển hóa các nhân purin; có sự
tăng bất thường lượng AU trong máu; biểu hiện ở khóp, sụn, xương, dưới da và thận.
AU bị bão hòa sẽ gây lắng đọng các tinh thể MSU ở các mô trong cơ thể gây ra;
Viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tínli gọi là viêm khóp do Gout.
Lắng đọng các tinh thể urat ở khóp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành các u
cục gọi là hạt tophi.
Lắng đọng các tinh thể urat ở nhu mô và đài bể thận gây bệnli thận do Gout.
Lắng đọng các tinh thể urat ở đưòng tiết niệu gây sỏi đưòng tiết niệu.
1.1.2. Phân loại [2], [3], [30], [32], [75], [76], [92], [90]
U .2 .L Theo nguyên nhân [2], [3], [30], [75], [92], [90]
Gout nguyên phát: Chiếm phàn lớn các trường hợp bệnh Gout (90 - 95%),
nguyên nhân còn chưa rõ, có thể có tính chất gia đình và liên quan đến lối sống, một số
bệnh rối loạn chuyển hóa khác. Thể bệnh này có thể do tăng tạo AU hoặc giảm bài tiết
AU qua ống thận trong khi việc tạo AU bình thường hoặc kết hợp cả 2 yếu tố.
Gout thứ phát: Bệnh Gout được coi là thứ phát khi tìm thấy nguyên nhân tăng
AU máu và nếu loại trừ nguyên nhân đó thì kliỏi bệnh. Bệnh ít gặp (khoảng 5%) và chủ
yếu ở nam giới, xuất hiện do tăng AU máu thứ phát sau một số bệnh khác: bệnh máu,
bệnh thận, sau dùng một số thuốc.
Gout bẩm sinh do bất thường về enzym: có thể gặp
Hội chứng Lesch Nyhan: là một bệnh di truyền, thấy ở các bé trai, do thiếu hụt
hoàn toàn enzym HGPRT, bệnh hiếm gặp và rất nặng, thường tử vong trước 20 tuổi do
thương tổn thận. Nếu thiếu hụt một phần HGPRT gây ra hội chứng Kelli - Zigmillera.
Bệnh bẩm sinh do tăng hoạt tính của enzym PRPP synthetase. Người mắc tật
này đều bị tăng AU máu, sỏi thận AU và Gout trước tuổi 20.

Kết luận này đã được Hollander JL, Mc. Carty DJ, Seegmiller JE và c s chứng
minh năm 1962 thông qua việc khảo sát dịch khớp của bệnh nhân Gout cấp và lần đầu
tiên, AU được đưa ra làm một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán - với nồng độ trong máu
là 416,5fimol/l, theo tiêu chuẩn của Rome 1963.
Từ thập niên 60 của thế kỉ XX về sau, các nghiên cứu về sinh hóa, chuyển hóa,
sinh học tế bào, gen di truyền, đều thống nhất về vai trò sinh bệnh của sự lắng đọng
các tinh thể urat. Các rối loạn di truyền như thiếu enzym HGPRT (Kelley etal, 1976),
tăng hoạt tính enzym PRPP synthetase (Sperling, 1972) được phát hiện ngày càng hiệu
quả; các hiểu biết về bệnh, điều trị và dự phòng ngày càng được củng cố, nâng cao.
1.2.2. Tình hình mắc bệnh trên thế giói và Việt Nam
Bệnh Gout gặp ở tất cả các nước trên thể giới, thường gặp ở các nước phát triên.
ở những thập kỉ 60 - 70 của thế kỉ XX bệnh còn hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02 - 0,2%
dân số mắc bệnh Gout; đến những năm đầu của thế kỉ XXI trong một nghiên cứu của
tác giả Elizabeth và cộng sự ở Canada (2004) thì tỉ lệ mắc bệnh Gout ở người trưởng
thành là 3,5%; trong đó 95% là nam giới tuổi trung niên (30 - 40 tuổi) [88]. Tỉ lệ mắc
bệnh Gout ở nữ giới là không đáng kể và thường gặp ở lứa tuổi 60 -70. Các nghiên
cứu dịch tễ trên những khu vực dân cư khác nhau đã cho kết quả [57]:
Khu vực - Quốc gia
Tỉ lệ % măc bệnh Gout
Châu Au
0,3
Bắc Mỹ
0,27
New Zealand
0,7 - 2,0
Trung Quôc
0,15-0,22
Hàn Quôc
0,67
Canada

cyclic monophosphat) và GMPv (guanosin 3’ , 5’ cyclic monophosphat).
Các Nu được tổng hợp qua 2 con đường:
Con đường tân tạo: bằng các nghiên cứu thực nghiệm với việc sử dụng các chẩt
ghi dấu Ci4 vàCi5, người ta đã xác định được nguồn gốc các nguyên tử trong sự hình
thành nliân purin (N| có nguồn gốc từ acid aspartic; C2 và Cg từ acid formic; N3 và Nọ
từ phân tử glutamin; C4, C5 và N7 từ phân tử glycin; Cô từ phân tử CO2). Quá trình tổng
hợp các Nu có base purin được chia làm 4 giai đoạn gồm 14 phản ứng:
Giai doạn 1: tạo glycinamid ribosyl - 5’ phosphat (glycinamid ribotid).
Giai đoạn 2: tạo nhân imidazol.
Giai đoạn 3; tạo nhân purin và hình thành IMP.
Giai đoạn 4; chuyển IMP thành AMP và GMP.
Con đường tận dụng: các base purin được tạo thành trong tế bào dưới dạng tự
do từ quá trình thoái giáng của Nu được dùng lại theo con đường tận dụng. Con đường
này hoàn toàn khác với sự tổng hợp các Nu mới: AMP được tạo thành từ phản ứng kết
hợp adenin với PRPP dưới tác dụng của adenosin phosphoribosyl transferase; guanin
và hypoxanthin cũng được tận dụng nhờ enzym HGPRT để tạo thànli AMP và GMP.
1.3.1.2. Acid uric - nguồn gốc, chuyển hóa và thải trừ [2], [5], [16], [57], [74]
AU là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của các Nu có base là purin, là một acid
yếu với pKa là 5,75; kém hòa tan; dạng kết tinh là các tinh thể hìiih kim, màu trắng, hai
đầu nhọn [49].
Tổng lượng AU trong cơ thể là lOOOmg được phản ánh qua lượng AU máu là
50mg/l (279,5|imol/l) ở nam và 40mg/l (238,0|imol/l) ở nữ. Lượng này luôn được duy
trì ở mức cố định nhờ sự cân bằng của quá trình hình thành và thải trừ AU [68].
• Nguồn gốc AU\ trong cơ thể người, AU được cung cấp từ 3 nguồn:
^ Tổng họp các purin từ con đường nội sinh. Đây là nguồn cung cấp AU chủ yếu,
chiếm khoảng 70 - 80% tổng lượng AU. Những rối loạn trong quá trình tổng hợp purin
là nguyên nhân chính gây tăng AU máu tiên phát.
> Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN
do sự phá hủy các tế bào).
> Thoái giáng các chất có nhân purin do thức ăn đưa vào.

hấp thu được bài tiết trở lại rồi lại tái hấp thu. Cuối cùng chúng được ống lượn xa bài
tiết ra ngoài (8 - 12%).
> Qua đườiig ruột: trong phân, AU được các vi khuẩn phân hủy. Lượng Aư được
bài tiết qua đường này khoảng 1.200|imol/24h.
Con đường pentose phosphat (thoái hóa glucose)
Ribose - 5 ~ phosphat + ATP
PRPP synthetase
5 - phosphoribosy
- 1 pyrophosphat
Tổng hợp nội sinh các núcleo - protein (óOOmg)
Aminotransferase

Thoái giáng nucleo-protein
từ thức ăn (lOOmg)
HGPRT

-> Acid inosinic
Thoái giáng nucleo-protein
từ phá hủy tế bào (200mg)
Hypoxanthin
Tiêu hóa^300mg) Thận (óOOmg)
Sơ đồ 1.1: Quả trình hình thành và thải trừ AU {1] ^
Nồng độ AU trong máu và nước tiểu là một chỉ số sinh hóa quan trọng giúp cho
việc chẩn đoán cũng như đánh giá tiên lượng của bệnh Gout, dưới đây là một số kĩ
thuật định lượng AU trong máu và nước tiểu hay dùng [44]:
• Kĩ thuật định lượng AU trong máu:
> Nguyên tắc: dựa vào màu xanh xuất hiện khi cho AU khử acid phosphotungstic
với sự có mặt của cyanua, dùng cyanua tinh khiết để màu ống chửng không quá sẫm.
10
> Thuốc thử: Dung dịch acid tungstic; dung dịch natri cyanua 12%, dung dịch acid

11
• Kĩ thuật định lượng AU trong máu và nước tiểu: phương pháp Henry - Sobel
> Thuốc thử: dung dịch acid sulfuric 2/3N; dung dịch natritungstat 10% (hơi
kiềm); dung dịch acid phosphotungstic; dung dịch natricarbonat 14%; dung dịch gốc
AU chuẩn, chứa lOOmg trong lOOml; dung dịch AU chuẩn, chứa Img trong lOOml.
> Tiến hành: trộn 0,5ml huyết thanh với 0,25ml dung dịch acid sulfuric 2/3N;
thêm 4ml nước cất và 0,25ml dung dịch natritungstat 10%; trộn đều, ly tâm. Trong 3
ống nghiệm: ống thử cho l,5ml dịch lọc; ống chuẩn cho l,5ml dung dịch chuẩn AU
(lmg%); còn ống trắng cho l,5ml nước cất. Trong cả 3 ống cho 0,5ml dung dịch
natricarbonat 14% và 0,5ml dung dịch thuốc thử acid phosphotungstic. Trộn đều rồi để
15 phút; sau đó soi quang kế, so với ống trắng; kính lọc đỏ (710nm); cóng 0,5cm.
> Cách tính kết quả: nồng độ AU máu được tính theo công thức
Eth
AU mg/lOOml máu = X 10
> Định lượng AU trong nước tiểu tương tự như trên, nhưng cần pha loãng nước
tiểu gấp 10 lần với nước cất. Nồng độ AU trong nước tiểu được tính theo công thức
, Eth
AU mg/lOOml nước tiểu = X 100
Ech
1.3.1.3. Rối loạn chuyển hỏa purín và hội chứng tăng acid uric máu - nguyên
nhân gây bệnh Gout
Chuyển hóa nhân purin: chủ yếu là thoái hóa các base purin [39], [68].
Acid nucleic trong thức ăn không bị phá hủy bởi môi trường acid ở dạ dày mà
chỉ bị thoái hóa chủ yếu ở tá tràng bởi enzym nuclease của tụy và phosphodiesterase
của ruột non. Các sản phẩm này không qua được màng tế bào mà tiếp tục bị thủy phân
tạo thành các nucleosid với sự xúc tác của các enzym nucleotidase đặc hiệu nhóm và
các phosphatase. Chúng có thể được hấp thu tự do qua ứiành ruột hoặc tiếp tục thoái
hóa để tạo thành các base tự do, ribose hoặc rib -
1 ~ p nhờ các enzym nucleosidase và
nucleosid phosphorylase. Các acid nucleic trong tế bào thưòng xuyên bị thoái hóa:

OH
>
R ib _ ^
N
'N
I.,
Rib_
HO'
N-
N
-<D
'N
Rib

@
Guanosin
OH
HzN
>
Pi
Aden in
Pi
Purin
nucleosid
phosphorylase Rib -1 ~ p>
Pi
Purin
nucleosid
phosphoiylase Rib - 1 ~ P-
'N

H2O NH4+
H2N
Guanin
OH
N
>
Sơ đồ 1.2: Con đường thoái hóa của purỉn Nu
• Khởi đầu của quá trình thoái hóa là phản ứng thủy phân gốc phosphat dưới tác
dụng của enzym 5 - nucleotidase.
13
• Sau khi bị thủy phân gốc phosphat, adenylat (adenosin nucleotid) tạo thành
adenosin. Adenosin tiếp tục bị khử amin thành inosin với sự xúc tác của enzym
adenosin deaminase. Inosin bị thủy phân giải phóng hypoxanthin và rib -1 ~ p dưới tác
dụng của enzym nucleosid phosphorylase. Sau đó hypoxanthin bị oxy hóa thành
xanthin rồi thành AU dưới tác dụng của enzym xanthin oxydase.
• Guanylat (guanosin nucleotid) trước hết bị thủy phân gốc phosphat tạo thành
guanosin dưới tác dụng của enzym 5 - nucleotidase. Sau đó, guanosin tiếp tục bị thủy
phân giải phóng ra guanin tự do và rib - 1 ~ p với sự xúc tác của enzym nucleosid
phosphorylase. Guanin bị khử amin tạo thành xanthin nhờ enzym guanin deaminase.
Rồi xanthin lại bị oxy hóa tạo thànli AU với sự tham gia của enzym xanthin oxydase.
• ở người, sản phẩm thoái hóa cuối cùng của base purin là Aư. Lượng AU trong
nước tiểu khoảng 0,3 - 0,8g/24h và thay đổi theo chế độ ăn uống, ở chim, bò sát, côn
trùng, sản phẩm thoái hóa cuối cùng của purin cũng là AU.
Alỉantoin Acid allantoic
o
A d d U ric
Ọ
1
ĩT
1

Allantoicase
Aciíl glyoxylic
o
.1
HC— COOH
H2N— C— NH2
Sơ đồ 1.3: Sự thoải hóa của AU
• ở một sổ động vật có xưoTig sống khác, AU sẽ bị thoái hóa tiếp tục (chủ yếu ở
gan) Iihờ enzym urat oxydase (enzym này cũng được tìm thấy ở thận và lá lách) tạo
thành allantoin. ở loài cá có xưong, sản phẩm cuối cùng là acid allantoic do allantoin
được gắn tìiêm một phân tử nước dưới tác dụng của enzym allantoinase. ở động vật
lưỡng cư và những loài cá sụn, sản phẩm cuối cùng là urê do tác dụng của enzym
allantoicase thủy phân acid allantoic thành acid glyoxylic và urê. ở những động vật
14
biển không có xương sống, sản phẩm cuối cùng là NH3 do urê bị thủy phân thành CO2
và NH3 với sự xúc tác của enzym urease. Quá trình thoái hóa AU xảy ra theo sơ đồ 1.3.
Nguyên nhân gây tăng AU mảư. có thể do tăng sản xuất, giảm thải trừ hoặc do
kết hợp cả 2 yếu tố trên. Trên thực tế rất ít khi phân biệt được rõ ràng, chúng thường
kết họp với nhau [2], [5], [16], [28], [30], [35], [85],
• Tăng AU máu do rối loạn các enzym tổng hợp AU: thiếu hụt HGPRT, enzym
này có tác dụng trong việc tái sử dụng PRPP để tạo thành các Nu mà không chuyển
hypoxanthin và guanin thành AU. Bệnh thường do bẩm sinh.
> Nếu thiếu hụt hoàn toàn sẽ gây ra hội chứng Lesch - Nyhan.
> Nếu thiếu hụt không hoàn toàn sẽ gây ra hội chứng Kelli - Zigmillera.
Tăng AU máu do tăng hoạt động của enzym PRPP synthetase; bệnh có liên quan
đến nhiễm sắc thể giới tính X, biểu hiện bằng sự tăng tổng họp purin nội sinh.
• Tăng AU máu nguyên phát: là nguyên nhân chủ yếu của chứng tăng AU máu và
bệnh Gout. Bệnh thường mang tính di truyền và cơ địa, do phối hợp cả tăng sản xuất và
giảm thải trừ AU.
> Bệnh thiếu hụt enzym glucose - 6 ~ phosphatase (bệnh Gipke): quá trinli tổng

• Tăng AU máu do dùng thuốc: thuốc cũng đóng vai trò tác nhân phát động bệnh
hơn là nguyên nhân gây bệnh. Một số loại thuốc điển hình như: salicylat liều nhỏ;
thuốc lợi tiểu nhóm thiazid; thuốc chống lao ethambutol, pyrazinaraid, acid nicotinic;
glucocorticoid liều cao và kéo dài; cyclosporin; thuốc cản quang;
Các yếu tổ nguy cơ làm tăng AU mảu\ có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng AU
máu; trong đó, một số yếu tố đã được khẳng định, còn nhiều yểu tố khác vẫn đang tiếp
tục được nghiên cứu [2], [23], [37], [51], [58],
• Yếu tố gia đình và chủng tộc: Một số nghiên cứu đã cho thấy tăng AU máu có
liên quan chặt chẽ đến yếu tố gia đình và chủng tộc.
• Yếu tố tuổi và giới; tăng AU máu và bệnh Gout thường xuất hiện ở nam giới
tuổi trên 30 tuổi. Có thể do nam giới có nhiều thói quen liên quan đến tăng nguồn cung
cấp và giảm thải trừ AU (uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá, ) và một số bệnh lí ( béo
phì, tăng huyết áps )*
16
• Béo phì: tình trạng béo phì có liên quan đến bệnh Gout, béo phì với BMI > 30
làm tăng nguy cơ mắc bệnh Gout lên hơn 5 lần so với người không béo phì.
• Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: tăng AU máu thường liên quan đến tăng lipid
máu, tăng huyết áp.
• Đái tháo đường: có 22,25% bệnh nhân đái tháo đường typ II có tăng AU máu.
• Tăng lipid máu; 31,2% bệnh nhân tăng lipid máu có kèm theo tăng AU máu.
Phần lÓTi bệnh nhân có nồng độ triglycerid > 2,3mmol/l đều có nồng độ AU máu tăng.
• Uống nhiều bia rượu; uống bia rượu có ảnh hưởng rất lớn đến việc tăng AU máu
bởi bia rượu là nguồn cung cấp purin phong phú. Ngoài ra uống bia rượu còn có thể
gây mất nước, tăng dị hóa ATP thành AMP, tăng acid lactic máu; do đó làm giảm đào
thải AU qua thận, tăng sản xuất AU.
• Bệnh thận: nhiều bệnh lí của hệ thống tiết niệu là nguyên nhân gây tăng Aư
máu như lắng đọng urat rải rác ở nhu mô thận; sỏi thận, sỏi đường tiết niệu; thận đa
nang; suy thận. Các bệnh thận gây tăng AU máu là do giảm độ thanh lọc AU, giảm sự
bài tiết AU và tăng tái hấp thu AU ở ống lượn xa.
• Thuốc dùng trong điều trị; một số thuốc đã được khẳng định là có vai trò trong

L3.2.2. Cơ chế bệnh sình cơn Gout cấp - vai trò của acỉd urìc
Tăng nồng độ AU máu sẽ dẫn đến kết tủa các tinh thể AU hoặc muối của nó
trong tổ chức và dịch cơ thể. Giới hạn hòa tan tối đa của AU trong máu không quá
416,5)imol/l; khi vượt quá nồng độ này AU dễ bị kết tủa dưới dạng các tinh thể hình
kim và lắng đọng lại ở các tổ chức. Khi nồng độ AU dưới dạng tự do không liên kết
càng cao thì càng dễ kết tủa, nhất là ở nhiệt độ thấp; sự có mặt của chondroitin ữong
dịch khớp và sụn cũng làm tăng khả năng kết tủa của AU.
LC-
Hình 1.2: lẳng đọng tinh thể uart ở khớp
18
Lắng đọng các tinh thể urat trong dịch klióp sẽ tạo thành các dị vật vi tinh thể
kích thích đại thực bào. Các tế bào này bị tổn thương sẽ giải phóng các mediator
(cytokines, yếu tố hoại tử mô - TNFa), dẫn đến hoạt hóa một loạt các phản ứng:
Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm
kininogen và kallikreinogen trở thành kinin và kallikrein.
Hoạt hóa plasminogen dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng khả năng xuyên
mạch của bạch cầu. Bạch cầu đa nhân trung tính tập trung đến chỗ viêm, thực bào các
tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysozym); các gốc tự do
có nguồn gốc tò oxy; chất chuyển hóa (PG, leucotrien, collagenase, protease). Theo
thời gian, các tế bào đơn nhân thực bào sẽ thay thế cho các bạch cầu đa nhân, chúng sẽ
giải phóng ra PG E2, các enzym từ lysosom, yếu tố hoại tử a - interleukin IL - 1 và IL
- 6. Chúng đều là những tác nhân gây viêm rất mạnh.
Phản ứng viêm của màng hoạt dịch làm tăng quá trình chuyển hóa, sinh nhiều
acid lactic tại chỗ làm giảm pH, urat càng lắng đọng nhiều, phản ứng viêm ở đây trở
thành một vòng khép kín và liên tục, viêm sẽ kéo dài.
Các yếu tố gây viêm duy trì phản ứng viêm màng hoạt dịch và các thành phần
của bao khớp, gây ra các biểu hiện lâm sàng của đợt viêm khớp cấp tínli do Gout [3],
[4], [74],
1.4. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH GOUT
1.4.1. Gout cấp tính

5.2 và 5.3). Dưới đây là tỉ lệ % vị trí các khóp bị tổn thương trong bệnh Gout (thống kê
121 bệnh nhân ở khoa Cơ-Xương-Khớp của Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm) [3]:
Vị trí khóp bị tôn thương Tỉ lệ % vị trí khóp bị tôn thương
Khóp bàn ngón chân cái 66,1
Khớp cổ chân 53,7
Khớp gôi 32,3
Các ngón chân
18,2
Các vị trí khác
13,6
Bảng 1.2; Vị trí các khớp bị tổn thương trong bệnh Gout
20
Tính chất: khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm
mất ngủ. Đau chủ yếu về đêm, kéo dài đến sáng thì giảm dần và ban ngày có giảm đau,
đến đêm hôm sau lại bắt đầu đợt đau như cũ.
Da vùng khớp bị viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm do giãn
mạch máu ở lóp nông, nhiều tĩnh mạch có thể nổi lên. Vị trí viêm hay gặp nhất là khớp
bàn ngón chân cái với các triệu chứng điển hình: bàn ngón chân cái sưng to, đỏ tía,
nóng và đau dữ dội (đau như đốt lửa, như kim châm). Các triệu chứng viêm khớp đạt
đến mức tối đa sau vài giờ với cường độ đau dữ dội; tăng cảm khi sờ mó, tìiậm chí
những cử động nhỏ cũng có thể gây đau tăng. Có thể có một số biểu hiện toàn thân
kèm theo như: sốt vừa hoặc sốt cao, rét run, cứng gáy, mệt mỏi, lo lắng, mắt nổi tia đỏ,
khát nước nhiều nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo.
Đợt viêm có thể kéo dài 1 - 2 tuần, ừung bình là 5 ngày; sau đó viêm nhẹ dần,
đau giảm, phù bớt, da tím dần và hơi ướt. Khi hết com sẽ thấy ngứa ở khớp, bong vẩy
rồi khỏi hẳn, trở về bình thưÒTig không để lại dấu vết gì. Những đợt viêm khớp cấp
thường hay tái phát, mỗi năm vài lần; lúc đầu tìiưa, sau tăng dần và thời gian một đợt
viêm cũng dài thêm; các vị trí tổn thương tăng lên (các cơn viêm khớp cấp xảy ra với
khoảng cách ngày càng ngắn lại, có khi xảy ra liên tiếp và không khi nào dứt cơn; lúc
đầu chỉ viêm 1 khớp, sau đó có thể xuất hiện ở nhiều khớp) [2], [5], [16], [19], [28],