BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THU

TỔNG QUAN MỘT SỐ MÔ HÌNH
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CẦM MÁU
CỦA THUỐC TRÊN ĐỘNG VẬT THỰC
NGHIỆM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2014 BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU

TỔNG QUAN MỘT SỐ MÔ HÌNH
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CẦM MÁU
CỦA THUỐC TRÊN ĐỘNG VẬT THỰC
NGHIỆM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Ngƣời hƣớng dẫn:
PGS.TS. Đào Thị Vui
ThS. Trần Hồng Linh

Phạm Thị Thu
Phạm Thị Thu MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU VÀ CÁC RỐI
LOẠN QUÁ TRÌNH CẦM MÁU 3
1.1. Giai đoạn co mạch tại chỗ 3
1.2. Giai đoạn tạo nút tiểu cầu 4
1.3. Giai đoạn đông máu 8
1.4. Giai đoạn co cục máu đông 13
1.5. Giai đoạn tan cục máu đông 13
CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP VÀ QUÁ TRÌNH TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15
2.1. Nguồn dữ liệu 15
2.2. Chiến lược tìm kiếm 15
2.2.1. Dự kiến thực hiện tổng quan hệ thống 15
2.2.2. Định hướng lại quá trình tìm kiếm 15
2.3. Quy trình tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu 16
2.3.1. Tìm kiếm và tổng hợp các mô hình gây chảy máu bằng tổn thương 16
2.3.2. Tìm kiếm và tổng hợp các mô hình gây rối loạn cầm máu 18
2.3.3. Tìm kiếm bổ sung 20
CHƢƠNG 3: TỔNG QUAN MỘT SỐ MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG
CẦM MÁU CỦA THUỐC TRÊN ĐỘNG VẬT THỰC NGHIỆM 21
3.1. Mô hình gây chảy máu bằng tổn thương. 21
3.1.1. Mô hình cắt đuôi hoặc chi 22
3.1.2. Mô hình gây tổn thương da, niêm mạc 24
3.1.3. Mô hình gây tổn thương các tạng 26
2
aPTT
Thời gian thromboplastin hoạt hóa
(Activated Partial Thromboplastin)
3
DDAVP
Desmopressin
(1-deamino-8-D-arginine vasopressin)
4
ELISA
Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với
enzyme
(Enzyme-linked immunosorbent assay)
5
FIX
Yếu tố IX (Factor IX)
6
FVIII
Yếu tố VIII (Factor VIII)
7
GP
Glycoprotein
8
ICH
Xuất huyết não
(Intracerebral hemorrhage)
9
LMWH
Heparin phân tử lượng thấp
(Low-molecular-weight heparin)

Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu.
11
2
Bảng 2.1. Các mô hình trong nhóm mô hình gây chảy máu
bằng tổn thương
17
3
Bảng 2.2. Các bệnh lý dự kiến tìm kiếm mô hình
18
4
Bảng 2.3. Các mô hình gây bệnh tìm kiếm được
20
2
Bảng 3.1. Điểm các tiểu chí hoại tử và viêm trên mô bệnh
học các tạng.
30
3
Bảng 3.2. Chế độ ăn AIN-76 thiếu vitamin K.
55
4
Bảng 3.3. Điểm cho các tổn thương khớp gối trên chuột
hemophilia.
61


gan.
27
6
Hình 2.3. Gây tổn thương gan theo phương pháp đâm thủng.
28
7
Hình 2.4. Vị trí đâm kim và đường kính vết thương trên tĩnh
mạch đùi
35
10
Hình 2.6. Vật kính trên da chuột để quan sát các mạch máu
dưới kính hiển vi.
38
11
Hình 4.1. Sơ đồ các hướng lựa chọn mô hình nghiên cứu.
74
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu là triệu chứng xảy ra khi có chấn thương, tai nạn, phẫu thuật và
trong các bệnh di truyền như hemophilia hoặc von-Willebrand, cũng như các bệnh
mắc phải khác (rối loạn thành mạch, rối loạn số lượng và chức năng tiểu cầu, rối
loạn các yếu tố đông máu, và rối loạn quá trình tiêu fibrin) [15], [70], [98]. Mặt
khác, hiện nay số lượng người sử dụng thuốc chống huyết khối để dự phòng nguy
cơ tim mạch không ngừng tăng. Do đó, chảy máu do quá liều thuốc chống đông xảy
ra thường xuyên hơn và nghiêm trọng hơn với các triệu chứng có thể nhẹ như chảy
máu dưới da, các chấm đỏ dưới da, chảy máu cam cho đến các triệu chứng nặng

 Tổng quan về một số mô hình nghiên cứu tác dụng cầm máu của thuốc.
 Bàn luận các mô hình và bước đầu định hướng lựa chọn mô hình nghiên cứu
tác dụng cầm máu của thuốc.

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU VÀ CÁC RỐI
LOẠN QUÁ TRÌNH CẦM MÁU
Để phục vụ cho quá trình tìm kiếm, chúng tôi tiến hành tổng quan ngắn gọn
về quá trình cầm máu (và các yếu tố liên quan đến việc gây mô hình) cùng các bệnh
lý rối loạn quá trình cầm máu như sau:
Cầm máu là một quá trình diễn ra nhằm hạn chế hoặc ngăn cản máu chảy ra
khỏi thành mạch khi thành mạch bị tổn thương. Quá trình cầm máu được thực hiện
qua 5 giai đoạn: co mạch, tạo nút tiểu cầu, đông máu, tạo cục máu đông và tan cục
máu đông [3], [10].

 Viêm do nhiễm khuẩn, dị ứng, độc tố, miễn dịch: làm tăng sức thẩm thấu của
thành mạch máu, gây thoát mạch, phù nề và dễ bị xuất huyết.
 Di truyền làm giãn các mao mạch trên các bệnh nhân Rendu Osler-Weber.
1.2. Giai đoạn tạo nút tiểu cầu
 Quá trình tạo nút tiểu cầu tại vị trí vết thương: [5], [3], [10]
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ, các tổ chức
dưới nội mạc như collagen, màng nền, vi sợi, chất chun được bộc lộ. Đây là điều
kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng tập xảy ra, trước hết là tiểu cầu trong
phần thể tích máu tại vùng có tổn thương. Hình 1.1. Sự kết dính tiểu cầu – thành mạch và tiểu cầu – tiểu cầu.
Sự kết dính của tiểu cầu vào collagen dưới lớp tế bào nội mạc xảy ra gần như
ngay lập tức. Lớp collagen tích điện dương, tiểu cầu tích điện âm và có receptor với
collagen, do đó, tiểu cầu dễ dàng kết dính với thành mạch tổn thương. Bản thân tế
bào nội mô bị thương còn giải phóng ra yếu tố von-Willebrand giúp gắn các phân tử
glycoprotein (GP) trên màng tiểu cầu vào collagen của tế bào nội mạc (như hình
1.1).
5

Sau khi đã kết dính vào nơi có tổn thương, tiểu cầu được hoạt hóa, bề mặt trở
nên xù xì, đồng thời giải phóng các chất: ADP, serotonin, fibronectin làm tăng Ca
2+

trong tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa GP IIb/IIIa trên màng tiểu cầu, làm tiểu cầu khác
lưu động trong máu kết tập với tiểu cầu vừa bị kết dính (hình 1.1). Các tiểu cầu mới
kết tụ sẽ tiếp tục được hoạt hóa và bài tiết các chất hóa học làm cho càng có thêm
nhiều tiểu cầu đến kết tụ hình thành nút tiểu cầu. Các tiểu cầu sau khi hoạt hóa dễ
dàng dính với fibrin (được tạo thành ở giai đoạn đông máu), tạo cục máu đông bền
vững.

chúng có vai trò như chất dính hay chất hoạt hóa tiểu cầu. Chúng bao gồm các GP
trên bề mặt tiểu cầu, các ADP, von Willebrand và thrombin: [3], [10]
 GP Ib và GP IIb/IIIa: là các protein được phân bố đều trên màng bào tương
của tiểu cầu. Khi tiểu cầu được hoạt hóa, màng tiểu cầu dịch chuyển và phân tử các
GP được bộc lộ. Các protein huyết tương như fibrinogen sẽ nối những GP IIb/IIIa
của các tiểu cầu với nhau, tạo nên sự kết tập tiểu cầu. Bên cạnh đó, các GP khác
cũng nối với các yếu tố von-Willebrand, collagen để gây dính tiểu cầu với nội mạc
như hình 1.2.
 Yếu tố von-Willerbrand (v-WF): là một glycoprotein được tổng hợp từ tế bào
nội mạc và mẫu tiểu cầu, lưu hành trong huyết tương. v-WF có vai trò to lớn trong
cầm máu kỳ đầu, là chất keo sinh học để gắn các phân tử GPIb và GPIIa trên màng
tiểu cầu với collagen, dính tiểu cầu với tổ chức dưới nội mạc, tạo nên đinh cầm
máu. Ngoài ra, khi lưu hành trong máu, v-WF gắn với yếu tố VIII dưới dạng phức
hợp VIII - v-WF (là một protein mang yếu tố VIII). Do vậy, một số bệnh lý làm
giảm vWF thì cũng làm giảm yếu tố VIII, kéo dài thời gian chảy máu.

Hình 1.2. Các GP trên bề mặt tiểu cầu và các chất hoạt hóa tiểu cầu
(Nguồn: http://www.jhoonline.org/content/4/1/44/figure/F1)
 Thromboxan A
2
: hoạt hóa receptor GP IIa/IIb trên màng tiểu cầu gây kết tập
tiểu cầu [5]. Thromboxan A
2
được tổng hợp khi tiểu cầu hoạt hóa, các enzym như
7

cyclooxygenase và thromboxan synthetase xúc tác chuyển acid arachidonic thành
thromboxan A2. Về sau, do lượng ADP và thrombin ngày càng nhiều, hoạt hóa
càng nhiều enzym phospholipase để chuyển phospholipid thành acid arachidonic,
làm cho lượng thromboxan A2 được tổng hợp ra lại càng nhiều hơn nữa.

(như chảy máu niêm mạc, chảy máu kéo dài khi có tổn thương, thậm chí là không
có triệu chứng), nhưng có thể tiến triển nặng gây ra các trường hợp xuất huyết não.
Xét nghiệm cho thấy thời gian chảy máu kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu và thời
gian đông máu vẫn bình thường, xét nghiệm đo độ dính và đo kết tập tiểu cầu đều
cho giá trị giảm [1], [6], [15].
1.3. Giai đoạn đông máu
 Quá trình đông máu: [3], [10]
Đông máu là một chuỗi các phản ứng hóa học của các yếu tố đông máu có
trong huyết tương, các mô tổn thương và tiểu cầu. Khi một yếu tố được hoạt hóa, nó
sẽ đóng vai trò enzym xúc tác cho sự hoạt hóa yếu tố tiếp theo, do đó tạo thành một
dây chuyền phản ứng dẫn đến sự hình thành mạng lưới fibrin và làm máu đông lại.
Kết quả là máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự chuyển fibrinogen thành
fibrin không hòa tan và các sợi fibrin này sẽ trùng hợp tạo ra mạng lưới fibrin giam
giữ hồng cầu và làm máu đông lại. Quá trình này diễn ra qua 3 giai đoạn và có thể
được tóm tắt như hình 1.4:
 Giai đoạn 1: giai đoạn tạo prothrombinase.
Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu được khởi động đồng thời bởi cả 2
con đường:
 Con đường đông máu ngoại sinh diễn ra rất nhanh, bắt đầu bằng sự giải
phóng tromboplastin của mô (yếu tố III) từ mạch máu hoặc mô bị tổn
thương. Yếu tố III sẽ kết hợp và hoạt hóa yếu tố VII. Phức hợp yếu tố IIIa –
VIIa và ion Ca
++
sẽ hoạt hóa yếu tố X. Sự kết hợp của yếu tố Xa với
9

phospholipid tiểu cầu, ion Ca
++
và yếu tố Va tạo thành phức hợp
prothrombinase (hình 1.4).

Dưới tác dụng của thrombin các phân tử fibrinogen bình thường hòa tan sẽ
chuyển thành fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân sẽ trùng hợp để tạo ra sợi fibrin,
dưới tác dụng của yếu tố ổn định fibrin – yếu tố XIII
h
, liên kết giữa các sợi fibrin
bền hơn, mạng fibrin trở nên bền vững.
Sau khi tạo được mạng fibrin giam giữ tiểu cầu và các thành phần khác của
máu, quá trình đông máu càng được mở rộng hơn nữa bởi yếu tố 3 tiểu cầu (do tiểu
cầu biến dạng giải phóng ra từ giai đoạn tạo nút tiểu cầu), làm dính và ngưng tập
tiểu cầu nhiều hơn nữa. Khi dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn thì phóng thích
lại càng mạnh mẽ. Vòng xoắn này mỗi lúc một mở rộng. Tiểu cầu theo dòng máu sẽ
nhanh chóng bị thu hút vào vòng xoắn đó, càng về sau càng dính nhiều hơn bởi lẽ
chính sự dính và thay đổi hình dạng của nó làm cho hiện tượng dính tăng lên nữa.
Các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu hầu hết được tổng hợp ở gan và
giải phóng vào huyết tương dưới dạng tiền chất không hoạt động, chỉ khi nào được
hoạt hóa thì chúng mới tham gia vào quá trình đông máu. Các yếu tố đông máu
dạng tiền chất được tóm tắt trong bảng:
11

Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu [3]
Danh pháp quốc
tế
Tên thông thường
Nơi khu trú
Nơi sản xuất
Yếu tố I
Fibrinogen
Huyết tương
Tế bào gan
Yếu tố II

Yếu tố X
Yếu tố Stuart
Yếu tố Stuart – Prower
Huyết tương
Tế bào gan
Yếu tố XI
Tiền tromboplastin huyết
tương
Yếu tố chống hemophilia C
Huyết tương
Tế bào gan
Yếu tố XII
Yếu tố Hageman
Yếu tố tiếp xúc
Huyết tương
Tế bào gan
Yếu tố XIII
Yếu tố ổn định Fibrin
Huyết tương
Tế bào gan
Yếu tố tiểu
cầu
Yếu tố III của tiểu cầu
Tiểu cầu
Tế bào gan
Trong đó, các yếu tố cần lưu ý là: [3], [10]
 Nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K
Gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Đặc điểm chung là đều cần sự có mặt của
vitamin K để chuyển thành dạng hoạt động (phân cắt một hoặc hai dây nối peptid).
12

13

Các xét nghiệm ở giai đoạn này, ngoài thời gian chảy máu kéo dài, còn có ba
xét nghiệm đặc trưng cho từng con đường đông máu là: [2], [10]
 Thời gian prothrombin (PT): xét nghiệm dùng đánh giá con đường đông máu
ngoại sinh (thăm dò các yếu tố I, II, III, V, VII, X). Do đó, dùng kháng
vitamin K, bệnh Hemophilia làm thời gian prothrombin kéo dài.
 Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT): xét nghiệm đánh giá
thời gian đông máu nội sinh (các yếu tố I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII). aPTT
kéo dài trong trường hợp sử dụng chống đông heparin.
 Thời gian thrombin (TT): xét nghiệm thăm dò giai đoạn sau cùng của quá
trình đông máu, giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin, TT kéo dài khi sử
dụng heparin hoặc khi có tình trạng tăng fibrinogen máu. Trong các bệnh lý
về gan thì cả ba chỉ số PT, aPTT, TT đều kéo dài.
1.4. Giai đoạn co cục máu đông
Sau khi máu đông khoảng từ 1- 2 giờ, cục máu đông co lại và giải phóng ra
toàn bộ dịch của nó. Hiện tượng co cục máu đông có tác dụng làm mép vết thương
khép lại gần nhau hơn để tạo điều kiện cho sự hóa sẹo. Người ta cho rằng, tác dụng
co này là của thrombostenin, một protein được giải phóng ra từ tiểu cầu, tác dụng co
của thrombostenin tương tự như actomysin của cơ.
Khi số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu giảm sẽ làm cho thời gian co cục máu
kéo dài hơn và cục máu đông co không hoàn toàn. Sự co cục máu đông được hoạt
hóa bởi thrombin và ion Ca
++
. Do vậy, thiếu ion Ca
++
cũng làm cục máu đông co
không hoàn toàn.
1.5. Giai đoạn tan cục máu đông
Là hiện tượng cục máu đông tan ra dưới tác dụng của plasmin. Plasmin là

15

CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP VÀ QUÁ TRÌNH TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Nguồn dữ liệu
Tiến hành tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu Pubmed (bao gồm tất cả tài liệu có từ
trước đến nay, không giới hạn thời gian) để thu thập các nghiên cứu phù hợp.
Thời gian tìm kiếm: từ 1/12/2013 – 15/4/2014
2.2. Chiến lƣợc tìm kiếm
2.2.1. Dự kiến thực hiện tổng quan hệ thống
Sử dụng từ khóa ban đầu “hemostatic model”, thông qua đề mục y khoa
MeSH, chúng tôi thu được danh mục các từ đồng nghĩa: “hemostatic assay”,
“antihemorrhagic model”, “antihemorrhagic assay” và bổ sung các dạng số nhiều
của nó là “hemostatic models”, “hemostatic assays”, “antihemorrhagic models”,
“antihemorrhagic assays”.
Các cụm chứa được đặt trong ngoặc kép và tất cả các cụm từ trên được kết
hợp bởi toán từ OR để tạo thành cú pháp cuối cùng, gõ vào ô tìm kiếm của Pubmed.
Chúng tôi sử dụng chức năng giới hạn duy nhất là “Other animals” (nghiên
cứu trên động vật) để thu được các mô hình trên động vật thực nghiệm có liên quan.
Sau khi thực hiện lệnh tìm kiếm thì số kết quả thu được là 23806 kết quả
(trước 12/2013). Với số lượng kết quả này thì việc tiến hành một tổng quan hệ
thống trong phạm vi khả năng của chúng tôi là không thể.
2.2.2. Định hướng lại quá trình tìm kiếm
Do việc thực hiện một tổng quan hệ thống là không thực hiện được, do đó,
chúng tôi ra soát lại các thông tin về quá trình cầm máu, bệnh lý các quá trình này

hoặc những nghiên cứu không trình bày phương pháp cụ thể để tiến hành gây mô
hình đều bị loại bỏ.
 Tìm kiếm bổ sung:
Bổ sung các tài liệu tham khảo của một số bài báo đã chọn, nhằm tìm kiếm
cách gây mô hình cụ thể, các kỹ thuật được đề cập về tên mà chưa có trong các bài
báo đã chọn. Bổ sung một số tài liệu để đánh giá, bàn luận về các mô hình trên.
 Các mô hình tìm kiếm được:
17

Qua quá trình sàng lọc thông tin ban đầu, chúng tôi nhận thấy: các mô hình
gây tổn thương mà chúng tôi tìm kiếm được có các thông số đánh giá là tương tự
nhau (đo thời gian máu chảy và lượng máu mất, cùng một số thông số khác đặc
trưng cho mỗi mô hình). Do đó, chúng tôi chia 21 mô hình tìm kiếm được vào 5
mô hình lớn như sau:
Bảng 2.1. Các mô hình trong nhóm mô hình gây chảy máu bằng tổn thương
1
Mô hình cắt đuôi hoặc
chi:
+ Gây chảy máu bằng cắt đuôi chuột
+ Gây chảy máu bằng cắt đuôi chó
+ Gây chảy máu bằng cắt đuôi chó
2
Mô hình gây tổ thương
da và niêm mạc
+ Gây tổn thương niêm mạc mũi thỏ
+ Gây tổn thương niêm mạc lưỡi chó
+ Gây tổn thương trên tai thỏ
+ Gây tổn thương da chuột
+ Gây tổn thương mô mềm
3